ANEMIA FERROPENICA SU
TRATAMIENTO A TRAVES DEL
TIEMPO
HIERRO ENDOVENOSO
NUEVAS FORMULAS
EXPERIENCIA CLINICA
Dra. Liliana Andrade
FARMACEUTICOS
• La Farmacia es uno de los primeros
puntos de atención sanitaria en nuestra
sociedad
Deben estar informados de las últimos
avances en distintas patologías aportando
el conocimiento necesario para reconocer
síntomas y abordar satisfactoriamente las
preguntas de los usuarios
FARMACEUTICOS FUNCIONES
ASISTENCIAL:
relacionada con la dispensación de
medicación
PREVENTIVA:
vertebrada en la salud pública y
entroncada con la prevención de la
enfermedad y con la promoción de la
salud a través de la educación sanitaria
(D.ALBERTO GARCIA ROMERO.
Presidente de COFM .Madrid 2011)
•
DEBEMOS CONTAR….
Con programas de formación continua en
patologías de tan elevada incidencia y
prevalencia ante una Sociedad Longeva
donde la presencia de Enfermedad
Crónica, configura el principal marco de
actuación del hacer diario
ANEMIA
• Uno de los déficit mas habituales de
nuestra dieta es el HIERRO ,base para la
aparición de ANEMIA.
• Anemia Ferropénica: es una de las
preocupaciones mas importante en la
Salud Pública, aún en Sociedades
desarrolladas
ANEMIA FERROPENICA
• 1,62 billones de personas padece Anemia,
lo que equivale al 24,8% de la población
mundial.(World wide prevalence of Anaemia 1993-2005,WHO database global
of anaemia.Benoist et al 2008)
• OMS estima que 1.800 millones de personas a
lo largo del planeta tienen alguna forma de
Anemia Ferropénica
INDISPENSABLE comprender fisiopatología y
propuestas terapéuticas
EPIDEMIOLOGIA
Población en riesgo:
• 40-60% Niños
• 50-100% Gestantes
• 20-80% Mujeres en edad gestacional
Países Desarrollados
Anemia Ferropénica :10% mujeres en edad
gestacional
Déficit de Hierro :
25% mujeres gestantes
Déficit de Hierro :
50% Niños
ETIOLOGIA DE LA ANEMIA
FERROPENICA
DEFICIT EN EL BALANCE DE HIERRO
POR:
Inadecuada ingesta
Mal absorción intestinal
Aumento de requerimientos
Pérdidas:digestivas,ginecológicas,renales,
respiratorias,flebotomías
HIERRO
• Ocupa el lugar nº 26 de la tabla periódica de
Mendeleiev
• Se desconoce la época en que fue descrito por
primera vez
• Es el cuarto elemento de la corteza de la Tierra en
cuanto a su abundancia y el principal elemento
de su núcleo
• Llamativa desproporción entre su abundancia
geográfica y su escasez biológica
• El ser humano tiene solamente 3 gr. de este metal
y su deficiencia afecta a 2000000 de hab./mundo
(Poskitt EME Early of iron deficiency.British JHaematology 2003;122:554-562)
MITOS
• Conocido por la humanidad hace 3500
años
• Los egipcios lo llamaron “metal del cielo”
• Los grecorromanos lo asociaron a Marte
con la idea de fuerza y vitalidad
Tratamiento marcial
HIERRO SU HISTORIA
• Prehistoria :esqueletos con hiperostosis porótica
por anemia ferropénica (6-7 mil años AC)
• 1500 AC papiro de Eber
• 1554 Lange enfermedad de las vírgenes
Clorosis, Epidemia médico social
relacionándosela con la histeria
• 1838 Fodisch demostró disminución de hierro
en pacientes con clorosis y en 1895 Stockman
lo relacionó con las menstruaciones
HIERRO SU HISTORIA
• 1200 AC en Grecia Melampus atribuye al
Hierro propiedades curativas para alopeciaerupciones-hemorroides-cistitis
• 1600 Susruta médico indio
contemporáneo de Buda fue el primero en
suministrar hierro para tratar la clorosis y
las anemias en general (vino del Rhin con
partículas ferruginosas y azúcar)
• 1626-1689-Sydenham el pionero de la
ferroterapia
• 1747 Menghini descubrió la existencia del hierro
en la sangre
• 1814 Chevreul nombró la hemoglobina
(hematosine)
• 1832 Pierre Blaud píldoras de sulfato ferroso
carbonato de potasio y arsénico, contenía
64 mg de Fe elemental y prescribía hasta 12
por día(770 mg)
• 1836 Richard Bright ,Christison y Rayer
describen la anemia renal
ANEMIA SU HISTORIA
• 1840 Andral notó alteraciones en la
sangre de los enfermos renales y en el
plasma lechoso de los nefróticos
1930 la anemia ferropénica quedo bien
definida
CLINICA DEL SINDROME
ANEMICO
• Astenia adinamia palidez de piel y
mucosas taquicardia disnea
• Hay una correlación entre clínica y
etiología
Ej:embarazo bajo peso, mayor mortalidad
perinatal
Niños con alteraciones cognitivas y psico.motrices,coiloniquia,glositis caída del
cabello, retraso del crecimiento
DIAGNOSTICO
Déficit de Hierro latente: ferritina baja
(<100ng/dl)
Anemia ferropénica: hemoglobina baja
• Hb < 13 g/dl en hombres
• Hb < 12 g/dl en mujeres
Estudio:
• interrogatorio
• examen físico
• laboratorio
DISTRIBUCION DE HIERRO
NORMAL
FERROPENIA
D E P O S IT O S
1000 M G R .
D E P O S IT O S
0 M GR.
2 MGR
1 MGR
T E JID O S
500 M G R .
3 MG
T E JID O S
500 M G R .
3 MG
1 MGR
GLOBULOS
R O JO S
2.300 M G R
1 MGR
GLOBULOS
R O JO S
1.500 M G R
METABOLISMO DEL HIERRO
El Hierro debe mantener un balance entre:
• Necesidad
• Incorporación del mineral
Anemia ferropénica se llega por disminución de Fe en
los depósitos mas una eritropoyesis deficitaria
El Fe existe en dos formas
• Fe II: dona electrones
• Fe III :capta electrones
Cuando falta Fe se alteran estas reacciones y queda Fe
libre que causa daño peroxidativo celular
El Fe esta en una concentración de
45 -55 mg/Kg. peso
•
•
•
•
•
•
•
•
60-70% hemoglobina
10%hemoproteinas (mioglobina y citocromos)
20-30% depósitos (ferritina)
Sólo el 1% se une a transferrina(3mg)y es el
pool dinámico más importante
Ese Fe es transportado por la transferrina
Se une al receptor celular
Se libera dentro de la célula
Se incorpora en las proteínas y a la ferritina
CONTENIDO DE HIERRO EN
DEPOSITOS
ABSORCION INTESTINAL
FALTA FE
SOBRA FE
 >ABSORCION
<ABSORCION

INFLAMACION
( HEPCIDINA)
HIPOXIA
>ERITROPOYESIS
HEPCIDINA
• Reactante de fase aguda, descripta por
Nicolás et al en 2001,se eleva como
respuesta a la interleuquina 6
• Se une a la ferropontina (libera Fe
desde los depósitos) cuyo receptor
está en el enterocito duodenal, dónde
disminuye la absorción duodenal
disminuye la liberación de hierro por el
macrófago
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
PASADO
- transfusiones
- hierro - oral
- intramuscular
PRESENTE hierro endovenoso
AEE
Cual fue el tratamiento en el
pasado?
• Hierro Intramuscular pobre biodisponibilidad
Doloroso Asociado a sarcomas glúteos
• Hierro Oral mala absorción - intolerancia
gástrica interactúa con alimentos y
medicamentos
• 1954 Hierro Dextran Endovenoso
En EEUU descrédito por reacciones
anafilácticas en humanos y sarcomas en ratas
QUE NOS PREOCUPA DE LA
TRANSFUSION?
• Sobrecarga de hierro en el SER
(hemosiderosis-hemocromatosis)
• Daño oxidativo
• Sensibilización por fenómenos de inmuno
modulación y desarrollo de alo anticuerpos
• Infecciones virales (HIV-HBV-HCV)
• Sobrecarga cardiaca
Hoy solo se indica en pacientes con repercusión
hemodinámica para revertir la sintomatología y
colocar al paciente fuera de peligro
No pretende lograr un determinado nivel de Hb
HIERRO ORAL
• Diversas sales .Mejor tolerado : Sulfato
Ferroso
• Dosis:200 mg/día equivale a 3
comprimidos, deben ingerirse lejos de las
comidas, en forma fraccionada
• El Acido Ascórbico favorece su absorción
• Indicación :Mientras haya respuesta al
tratamiento
REACCIONES ADVERSAS que
favorecen INCUMPLIMIENTO
• Diarrea y Estreñimiento
• Náuseas y Vómitos (dosis dependiente)
• Dolor Abdominal
Boyce H W(1998)Gastrint,Endosc.47(6):547-50
INTERACCIONES que lo hacen
INEFICAZ
• Drogas :Omeprazol-Cimetidina-TetraciclinaRizaditime-Hidróxido de Aluminio y
Magnesio
• Alimentos: Leche-te-cola-cereales-huevo-café
Administrarlo 2 Hs después de la ingesta
alimenticia
Halberg L.Human Nutr Appl Nutr 1982;36(2):116-123
TIPOS DE HIERRO IV
• Hierro Dextran de alto peso molecular
• Hierro Dextran de bajo peso molecular
• Hierro Gluconato
• Hierro Isomaltósido
• Hierro Sacarato
• Hierro Carboximaltosa
La velocidad de degradación es
inversa al Peso Molecular
•
•
•
•
Dextrano 90-265 KDA
Carboximaltosa 150 KDA
Sacarato 43 KDA
Gluconato 37 KDA
• La sobresaturación aumenta el hierro libre
y aumenta anafilaxia
HIERRO DEXTRAN
Solución coloide de Hidróxido férrico con dextrano
polimerizado.Peso Molecular 96000
De Alto Peso Molecular: en desuso por graves
reacciones anafilácticas (EEUU Inglaterra)
De Bajo Peso Molecular :IM ó IV
• Reacciones Adversas: dolor y coloración local de la piel
en los lugares de inyección.
Reacciones de Hipersensibilidad inmediatas:
inestabilidad vascular, dificultad respiratoria,dolor
torácico.
Reacciones tardías: fiebre,adenopatías,artralgias y
urticaria
Siempre realizar prueba de alergia previa a la utilización
HIERRO GLUCONATO
• Posee un centro de Hidróxido igual al
dextrano,estabilizado con gluconato
• Puede tener potencial efecto anafiláctico
• No disponible en nuestro país
• Peso Molecular 37KDA
HIERRO SACARATO
• Complejo Fe polinuclear similar a la ferritina con
hidróxido de sacarosa
• Contiene Fe en forma no iónica
• Peso molecular 43 KDA
• Optima estabilidad
• Baja toxicidad hepática
• Buena tolerancia
• Presentación ampollas de 100 mg
• Administración :hasta 200 mg diluídos en 200cc
de solución fisiológica al 0,9% a pasar en no
menos de 45min.
HIERRO ISOMALTOSIDO
• Hierro de última generación
• Coloide con Fe 3 unido a carbohidratos
formando partículas esféricas
• Cada partícula es un core de Fe mas un
escudo de carbohidratos, lo que le
confiere gran estabilidad y lo protege
contra la toxicidad del Fe libre
• Dosis 200-1000 mg/sem
• Aun no comercializado en Argentina.
HIERRO CARBOXIMALTOSA
• Solución inyectable IV
• Hierro trivalente en complejo macromolecular con
carboximaltosa
• Peso Molecular 150 KDA
• Hidrosoluble de PH neutro
• Osmolaridad fisiológica.
• Muy estable
• Ideal para atención ambulatoria
• Aplicación :diluido ó en bolo
• Amplio perfil de tolerancia y seguridad
HIERRO CARBOXIMALTOSA
• El complejo macromolecular permite la
liberación sistematizada del Hierro dentro
de las células del SRE
• MINIMIZANDO el riesgo de liberación de
Fe iónico en el suero
• Evita el hierro libre y el stress oxidativo
Modo de administrar
• Ventaja sobre el Fe Sacarato: mayor
dosis en una sola aplicación
• Diluido en solución fisiológica(1000mg)
No sobrepasar tiempo de infusión
recomendada (15-45 min.) porque
precipita
• Bolo no diluído (200mg)
AEE actuales
•
•
•
•
EPO: alfa, beta, omega, delta
Darbepoetina
CERA metoxy polietilenglicol
Hematide
Macdougal 2008.
AGENTES ESTIMULANTES DE
LA ERITROPOYESIS
• Disminuyen el tiempo de normalización de
los niveles deseados de Hemoglobina
(AWG2008)
• Antes de utilizarlos debemos tener los
depósitos férricos plenos
AEE
• EPO alfa glicoproteína de 165 AA
obtenida por recombinación genética.
Idéntica a EPO humana pero contiene
albúmina. Actúa sobre proliferación
celular, tiene efecto antiapoptotico
• EPO beta compuesto glicosilado,contiene
albúmina-Mayor vida media
• DARBEPOYETINA EPO hiperglicosiladaAnálogo EPO con aumento de vida media
CERA
• Activador Continuo del Receptor EPO
• Metoxy polietilenglicol-beta eritropoyetina
• Vida media 20 veces mayor que la
eritropoyetina alfa.15-30 dias.IV/SC
Macdougal, 2008
HEMATIDE
• ESAs de mas larga acción: Peginesatide
• Análogo EPO ó EPO mimético de acción
eritropoyética con acción selectiva sobre receptor
EPO
• Autorizado por FDA en julio de 2011
• Idénticos efectos adversos y contraindicaciones que
EPO alfa
• Indicación Anemia Renal en diálisis
• Dosis 1 inyección mensual
• No utilizar en pacientes neoplásicos ó con otras
causas de anemia (estudio Esmeralda y Pearl 2007-2009)
AGENTES ESTIMULANTES DE LA
ERITROPOYESIS
APLICACIONES RENALES Y
EXTRA RENALES DEL HIERRO
CARBOXIMALTOSA
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad Renal Crónica
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Insuficiencia Cardíaca
Postoperatorios
Post-parto
Oncología
Cirugía Bariátrica
ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL
INFLAMATORIA
• Alcanza rápidamente el objetivo terapéutico
• En el Htal Udaondo hay 40 pacientes en
tratamiento, sin haber presentado efectos
adversos
• Incremento de 2 g/dl Hb al mes ,
• Alcanzada la Hb deseada mantuvieron valores,
Sin requerir nuevas aplicaciones, por mas de 6
meses
Terapia con hierro en pacientes
Oncológicos
ANEMIA es la alteración hematológica más
frecuente del paciente oncológico
ETIOLOGIA
• Contexto nutricional del paciente
• Complicación de la neoplasia (38%)
• Tratamiento quimioterápico ( 62%)
Aumentando con cada ciclo indicado
IMPACTO
• CLINICO
• SOBREVIDA : PEOR PRONOSTICO
• DETERIORO DE LA CALIDAD DE VIDA
LA DEFICIENCIA DE HIERRO EN
ONCOLOGIA ES PRECOZ
LA ANEMIA ES UN SIGNO TARDÍO
• Está presente en el 50% de los pacientes,
aún sin tener anemia
• Aumenta con el estadio del tumor
• La ferritina aumenta por inflamación, no
sirviendo como diagnóstico
QUE SE VIO?
• Mayor porcentaje de pacientes
respondedores con FE IV
• Mejora respuesta hematopoyética al
aumentar la disponibilidad de hierro
• Disminución de dosis de AEE en
pacientes con Qx
QUIENES LO ESTUDIARON?
•
•
•
•
•
•
•
Ludwing et al EHA 2011,abstract 982
Beard JL Am,J Clin.Nut 2006
Baele AL, et al. Colorrectal Desease 2006
Estudio Auerbach 2004
Bastit L et al 2008
Estudio Steensma,Clin Onc.2010
Pedrazzoli P. et al 2008
Anemia e HVI (Tagbodo 2009)
EN DOSIS UNICA :respuesta en el 80 %
de los pacientes tratados , comparado con
Hierro oral
Comparado con Hierro Sacarato:
• Respuesta similar
• Con menos infusiones
• Menos visitas hospitalarias
DIAGNOSTICO DE ANEMIA EN
OBSTETRICIA
OMS(1972)
Hb < 11g/dl en gestantes
<10g/dl en postparto
CDC(1989)
1º y 3º trimestre Hb <11g/dl
2º trimestre
Hb <10,5g/dl
ANEMIA-COMORBILIDAD
Gran problema de salud pública en países
subdesarrollados por
• -malnutrición
• -parasitosis
• -dieta con bajo hierro y fólico
• efecto fisiológico del embarazo
• pérdidas sanguíneas
-SIEMPRE REQUIERE DE SUPLEMENTOS
ADICIONALES PARA INCREMENTAR
RESERVAS QUE UTILIZARÁ MADRE E HIJO
QUE NOS PREOCUPA HOY?
• El 95-98% de las Anemias de las
embarazadas es Ferropénica
• En 1995 de 515000 muertes maternas el
20% fueron por ANEMIA (WHO 1999)
• Anemia en Latinoamérica:
10-30% mujeres en edad reproductiva
40-70% embarazadas
FISIOPATOLOGIA DE LA
ANEMIA EN OBSTERICIA
• Mayor Aumento del volumen plasmático
• Mayor Aumento del volumen eritrocitario
• Al aumentar el volumen plasmático mas que el
eritrocitario disminuye la concentración
fisiológica de la Hb y por lo tanto del Hto( mal
llamada anemia fisiológica del embarazo ó
dilucional)
• Por mecanismos poco claros la EPO > de 2-4
veces
• Disminuye Hierro-Ferritina y Saturación de
transferrina
• Disminuye al 50% el Acido Fólico
UMBRAL DE TRANSFUSION EN
EMBARAZO
• Hb >10 g/dl tratamiento médico
• Hb <7g/dl transfusión
Entre 7 y 10 g/dl la conducta dependerá del
compromiso hemodinámico que presente
la paciente (AWG)
ATENCION….
No se debe utilizar transfusiones para el
tratamiento de Anemia que puedan ser
corregidas con otras medicaciones
específicas hierro-fólico AEE vitamina B
Riesgos:
• >morbilidad-infecciones viralessobrecarga férrica-errores de
administración-reacciones adversas
postransfusionales (Am,ASSoc. Of Blood Bank,Oncologist
2008)
USO DE HIERRO ORAL
• Primera línea de tratamiento
• Con Anemia leve ó moderada: Hb 9-11g/dl
• Dosis: 60-120mg/dia
• Contraindicaciones:
alteraciones gastrointestinales-Síndrome de
malabsorción-Falta de adherencia al
tratamiento-Interacción con alimentos ó
medicamentos-Refractariedad al
tratamiento
CONTRAINDICACIONES
REFERIDAS POR EL
LABORATORIO
• Primer trimestre del embarazo
• Con reservas en el segundo y tercer
trimestre, siempre evaluando costo
beneficio
• Fue evaluado por EMEA
• FDA aún no lo autorizó en EEUU
USO DE HIERRO ENDOVENOSO
Anemia Severa
• Falta de respuesta al tratamiento oral
• Hemorragia uterina
• Aborto incompleto
• Sangrado 3º trimestre del embarazo
• Abruptuo placentae
• Placenta previa
• Hipotonía uterina
Para que tratar la anemia en
prediálisis
•
•
•
•
•
•
•
Retrasar la Progresión de ERC
Disminuir HVI
Disminuir ECV
Disminuir Hospitalización
Mejorar Calidad de Vida
Mejorar Capacidad Cognitiva
Mejorar la Capacidad ante el Ejercicio
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
LA ANEMIA SE TRATA EN
ETAPA PREDIALITICA
La oportunidad esta en la etapa
predialítica
Hay autores que afirman …….
• La corrección de la anemia en etapa predialítica
durante 3 meses consecutivos se asocia con
disminución del gasto cardíaco y a los 6 meses
con disminución del índice de masa ventricular
(Portoles 2001-Valderrábano2000-Levin2005)
• La normalización de HVI no se puede
normalizar en diálisis porque progresa a fibrosis
miocárdica, por eso hay que encararla en
períodos tempranos de ERC (Portoles 1997)
ADEMAS…
• El descenso de Hb incrementa el riesgo
cardiovascular ,infeccioso y tiene relación
directa con la morbimortalidad (GILBERTON 2008)
Situación Actual de la Anemia Asociada
a Enfermedad Renal en una Muestra Poblacional de
Pacientes con Deterioro de la Función Renal sin
Requerimiento de Diálisis
Grupo de Anemia
SAN - ANCBA
Septiembre 2009
AÑO
2004
2006
2009
ERC
5D
456
ERC3-5 ERC3-5
Nºpac-
ERC
5D
1152
Hto
31,9%
32,1%
Hb
10,43
10,7
Hb>10
63%
61,68%
Hb>11
36%
36,86%
FE IV
73%
83%
FE
AEE
83%
87%
2011
354
269
11,4
11,2
2,6%
1,1%
27%
28,3%
17%
19 %
Tratamiento específico
HIERRO SOLO LO RECIBEN EL 26,9%
•
•
•
FE IV
1,1%
FE ORAL 25,7%
FE IM
1,5%
Tratamiento de la
Anemia
• Tratamiento con Fe
PREDIALISIS
20 09
20
Hb
%
Hb
anemia
ERC3
ERC4
ERC5
12,1
12,2
10,4
44,4
68,8
91,3
11,8
11,2
9,8
11
%
anemia
55,8
64,3
89,5
1
2
Depósitos de Fe Disponibilidad al eritrocito
GR
N=1g
Ferritina, N> 100 microgr / l
Expresa los depósitos
Ideal 200-500
SATT, N > 20%
o Gl. Rojos hipocromicos
< 10% (ideal < 2,5%)
Expresan disponibilidad
1
2
Depósitos de Fe Disponibilidad al eritrocito
GR
N=1-1,5 g
Ferritina, N> 100 microgr / l
Expresa los depósitos
Ideal 200-500
1
y
2
+
SATT, N > 20%
o Gl. Rojos hipocromicos
< 10% (ideal < 2,5%)
Expresan disponibilidad
OK
EPO
Hb > 11 g/dl = Hto =33%
Expresan la sinergia Fe y EPO
“Committee Iron defieciency USA”JAMA 1998
Jacobs A, N Engl J Med 1975
Mc Dougall IC Br Med J 1992
3
4
1
2
Depósitos de Fe Disponibilidad al eritrocito
GR
N=1g
Ferritina, N> 100 microgr / l
Expresa los depósitos
Ideal 200-500
1
y
2
+
SATT, N > 20%
o Gl. Rojos hipocromicos
< 10% (ideal < 2,5%)
Expresan disponibilidad
OK
EPO
3
Hb > 11 g/dl = Hto =33%
Expresan sinergia Fe y EPO
4
Si 1,2,3 = OK y Hb (4) no 11 g/ dl
o si se requiere mucha EPO
“Committee Iron defieciency USA”JAMA 1998
Jacobs A, N Engl J Med 1975
Mc Dougall IC Br Med J 1992
Buscar sangre oculta
Pedir PCR
Si OK, dar EPO *
VISION
LA LLEGADA DE HIERRO
CARBOXIMALTOSA CON UNA
APLICACIÓN DE ALTA
CONCENTRACION PERMITA TRATAR
ERC CON ANEMIA EN ETAPA
PREDIALITICA OPTIMIZANDO
DEPOSITOS
SI ESTE ES
NUESTRO PACIENTE
ANEMICO…….
DEMOSLE LA OPORTUNIDAD DE
MEJORAR
• MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
Descargar

Evolucion de la