Monitorización de la
Presión Intracraneana: de
lo simple a lo complejo
Ignacio J. Previgliano
Prof. Asoc. de Medicina II y III – Universidad Maimónides
Director Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva – Universidad Maimónides
Vicepresidente Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Coordinador Hospitalario de Trasplante – Hospital Gral. de Agudos J. A. Fernández
Especialista en Neurología y Terapia Intensiva
Conflicto de interés
CONCEPTO
Empleo
Consultas
Honorarios por conferencias
Derechos de autor
NO
SI
Universidad Maimónides – Facultad de Medicina
Hospital General de Agudos J. A. Fernández
World Health Organization – Violence and Injury
Prevention Program
World Federation of Neurosurgical Societies – Liaison
Committee WFNS/WHO
Bristol-Myers-Squibb
Colegio Médico de San Martín – Argentina
Elea Laboratorios
Fundación MAPFRE Argentina
Glaxo Laboratories
Johnson & Johnson Medica
Laboratorio Merck Sharp & Dome
Laboratorios Novo Nordisk
Laboratorios Rivero
Laboratorios Roche
UCB Pharma
Universidad Católica Argentina
Universidad Católica de San Juan – Argentina
Universidad Nacional de San Martín – Argentina
Universidad Nacional del Comahue – Argentina
Previgliano Ignacio “Neurointensivismo Basado en la
Evidencia” Corpus Editorial, Rosario, Argentina,
2007
Objetivos






Evaluar la evidencia para la monitorización de
la PIC
Precisar las indicaciones de monitoreo de la
PIC
Evaluar los sitios y la tecnología disponible
para la monitorización de la PIC
Evaluar las complicaciones del método
Evaluar la información del método
Presentar alternativas no invasivas
Monitoreo



Del latín “MONERE”
Significa AVISAR o RECORDAR
Permite: diagnosticar, recolectar
información o hacer observaciones.
Previgliano I (ed.). Neurointensivismo basado en la evidencia. Corpus
Editorial, Rosario, 2007.
Evidencias para la monitorización
de la PIC


Falta evidencia clase I
Abundante evidencia clase II en las
Guías para la Evaluación y el
Tratamiento del Traumatismo
Encefalocraneano Grave

Medicina Intensiva Sup. Agosto 2002
Causas de la falta de evidencia
para la monitorización de la PIC

Económicas:


Para demostrar una reducción del 10%de la mortalidad (del 35 al
25%) con un error alfa del 5% (p 0.05) harían falta 349
pacientes por rama (698 en total). Teniendo en cuenta la
realidad de EEUU, donde los centros de trauma más importantes
tienen alrededor de 50 pacientes por año, harían falta 4 o 5 años
de un estudio multicéntrico con un costo de alrededor de U$
5.000.000
Eticas:

La monitorización de la PIC guía el tratamiento de los pacientes
con TEC grave en la mayor parte de los centros especializados y
de investigación, por lo que designar un grupo de pacientes para
ser tratados de acuerdo a un protocolo empírico sin control
objetivo es cuestionable.
Causas de la falta de evidencia
para la monitorización de la PIC

Morales:


Institucionales:


La utilización de este sistema de monitorización es
considereda indispensable por los expertos en el tema.
El Instituto Nacional de la Salud de EEUU decidió no
aportar fondos ni auspiciar un estudio de estas
características.
Ausencia de evidencia en lo contrario:

Un solo artículo en la literatura médica, muy limitado
en lo metodológico, reporta una mortalidad del 34%
con 49% de resultados funcionales.
Indicaciones Generales de la
Monitorización de la PIC




GCS < 8 .
Caída de 3 o más puntos en las
primeras 24 hs de evolución de
cualquier patología capaz de
desencadenar HEC.
Pseudotumor cerebrii.
Hidrocefalia normotensiva.
Indicaciones del Monitoreo de
PIC en TEC



TEC con GCS < 8 .
Con TAC anormal
Con TAC normal pero con:




Hipotensión o cianosis en la escena
Edad > 40 años
Trauma grave asociado con ARM
TEC moderado GCS 9-13:

Con LOE
Subdural
Subaracnoideo
Intraventricular
Intraparenquimatoso
Extradural
Guillaume, 1956- Técnica de punción lumbar con manometría
Impresión:
de acuerdo a las
características del
polígrafo
Transductor
(¨fluid couple¨)
Catéter de
PVC
Columna
líquida
Esquema de funcionamiento de los sistemas de
medición por columna líquida (SNGP, tornillos
extra o subdurales).
Curva a 25
mm/seg
Parámetros que
variarán con la
complejidad del
monitor
Salida a central de
monitoreo o PC con
programa ad/hoc
Impresión:
25 mm/seg
Curva a 25 mm/seg
Transductor
Microsensor
(Microchip)
Alambre
de cobre
Esquema de funcionamiento del sistema
microprocesado.
ECG, TAMNI, SaO2,
Otra presión invasiva
Registro minuto a
minuto del valor
absoluto, sin curvas
Salida a central de
monitoreo o PC con
programa ad/hoc
Impresión:
25 mm/seg
50 mm/hora
Transductor
Curva a 25
mm/seg
Tendencia de 8 hs
Fuente emisorareceptora de luz
Fibra
óptica
Esquema de funcionamiento de los
sistemas de fibra óptica.
Salida a monitor
con alarmas
Lugar
Método
Infección
Hemorragia
Disfunción
Drenaje
EEUU
Argentina
1-Ventriculostomía
Trasductor externo
5%
1.1 %
5%
+
U$ 175
$ 45 – 150
2- Idem
Microprocesado
Sin datos
Sin datos
Sin datos
+
U$ 373
$ 650
3- Idem
Fibra óptica
Sin datos
Sin datos
24.5%
+
U$ 349
$ 650 – 2300
4Intraparenquimat.
Microprocesado
16.6%
0
Sin datos
-
U$ 285
$ 550
5- Idem
Fibra óptica
11.7%
2.8%
20.5%
-
U$ 270
$ 650 – 2300
6- Subaracnoideo
Trasductor ext.
5%
0%
16%
+
U$ 91
$ 45
7- Subdural
Microprocesado
Sin datos
Sin datos
30%
-
U$ 275
$ 550
8- Idem
Fibra óptica
Sin datos
Sin datos
Sin datos
-
U$ 242
$ 650 – 2300
9- Idem
Trasductor ext.
3.8%
0%
10.5%
+
U$ 101
$ 45
10- Extradural
Trasductor ext.
Sin datos
Sin datos
33%
+
U$ ?
$ 100
11- Idem
Hidroneumático
Sin datos
Sin datos
7.1%
-
U$ 150
$ 250
Ranking de tecnología para la
monitorización de la PIC
1.
2.
3.
4.
5.
Ventriculostomía con trasductor externo
Catéter microprocesado IV o IP
Catéter de fibra óptica IV o IP
Catéter subdural o subaracnoideo con TE
Catéter hidroneumático extradural
AANS - Guidelines for the management of Severe Head Injury
Complicaciones: Infección

Definición
Ausencia de otra fuente de infección
demostrable.
 Colocación por más de 24 hs.
 Cultivo (+) del catéter y LCR.

Complicaciones: Infección

Incidencia
Ventriculostomías 2-10%
 Subdural o subaracnoideo 2-4%
 Intraparenquimatoso 0-2%
 Extradural 0 a 1%

Profilaxis de la infección




Colocación con técnica aséptica (no hay
diferencias de ambiente)
Profilaxis antibiótica?
Cambio cada 5 o 7 días
(ventriculostomías)
Valorar la presencia de inmunosupresión
Complicaciones: hemorragia



Entre el 1 y 6%
Generalmente son menores y están
relacionadas a la colocación del catéter.
Debe descartarse o revertirse la
coagulopatía antes de la colocación.
Complicaciones: técnica



Oclusión o pérdida de los sistemas con
trasductor externo.
Alteraciones de la línea de base en los
sistemas electrónicos (hasta 1% cada 5
días con FO).
Ruptura de la fibra óptica.
Previgliano I., Ceraso D., Raimondi N.,
Dillon C., Rozas M., Ferrari N., Quinteros
M., Vitolo F., Guevara M.
Complicaciones de la
monitorización de la
presión intracraneana en
los pacientes con
traumatismo
craneoencefálico
Objetivos


Diferencia de complicaciones entre dos
métodos de medición de PIC.
Evaluación de la tasa de infección y:




sitio anatómico de colocación del catéter.
presencia de fractura de base.
bacteriemia.
Diferencia entre colonización e
infección.
Población
Hombres
72%
Mujeres
28%
n=80
Criterios de infección del
catéter de PIC



Ninguna otra fuente de infección de SNC:
Fístula de LCR-Bacteriemia concurrente-Herida
penetrante en craneo.
Cultivos de SNC (-) previos.
Cultivo de LCR (+) de Ventriculostomía o PL,
coincidente con:




Fiebre de 38º o más, de 3 o más días.
Sin evidencia de otras Infecciones a igual
germen
Ninguna otra fuente de infección de SNC
Más de 24 hs de colocación .
Mayhall C. NEJM , March 1, 1984
Tipo de catéter
CFO 38%
SNGP 61%
n=85
Sitio de monitorización
IV
7
IP
30
SD
47
0
10
20
30
40
50
n=85
Infección
No infect.
98%
Infección
2%
n=85
Sistema de monitorización,
infección y colonización
4
3,5
3
2,5
SNGP
CFO
2
1,5
1
0,5
0
Cultivo(+)
Infección
n=85
Gérmenes
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
SNGP
CFO
Klebsiella
Acinetob.
Staf. Coag (-)
n=85
Días de monitorización
80
70
60
50
TOTAL
SNGP
CFO
40
30
20
10
0
< 5 días
> 6 días
n=85
Días de monitorización
promedio
4.3
6
2.72
4
2
0
Días
3.36
CFO
SNGP
TOTAL
TOTAL
SNGP
CFO
Hematoma intracerebral
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
TOTAL
SNGP
CFO
HIC
n=85
Sitio de monitorización e
infección
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
SD Infección
IP Infección
Infección
Total
SNGP
CFO
n=85
Días monitorización e infección
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Infección < 5 días
Infección> 6 días
SNGP
CFO
n=80
Conclusiones




La tasa de complicaciones fue baja.
Ninguna de las mismas puso en
peligro la vida de los pacientes.
No hubo diferencia significativa
entre las complicaciones y los
sistemas de monitorización.
Mayor posibilidad de infección de
los sistemas intraventriculares.
Conclusiones



No hubo diferencia significativa entre
los días de monitorización y la tasa de
infección en CFO.
En vista de nuestros resultados
podemos afirmar que la utilización de
SNGP y de los CFO es igualmen-te
segura, cuando el tiempo de monitorización es inferior a 4 días.
Supeditar la elección entre uno y otro
sistema a las disponibilidades
económicas de cada institución.
Guevara M, Gardella J, Purves
C, Moughty Cueto C
MONITOREO DE PRESION
INTRACRANEANA: USO Y
COMPLICACIONES
NUESTRA EXPERIENCIA EN 10 AÑOS
COMPARANDO K-30 SUBDURAL Y FIBRA
OPTICA INTRAPARENQUIMATOSA
Material y método



Estudio retrospectivo, de observación
Pacientes con monitorización de PIC
desde junio 1993 hasta febrero 2003
Análisis estadístico STATA 6.0
Resultados
300
250
200
Total
SNGP
FO
252
150
100
50
181
71
0
n= 191
Resultados
18%
16%
18%
14%
12%
14%
10%
11%
8%
10%
6%
4%
2%
0%
6%
4%
2%
Arrancamiento
Disfunción
3%
Fístula LCR
Infección
n= 191
SNGP
FO
Conclusiones



Desde el punto de vista técnico, el monitoreo
de la PIC a través de una sonda K-30  en el
espacio subdural demostró ser un método
confiable, preciso y económico.
Se debe ser cuidadoso en el momento de la
colocación del catéter y en el manejo ulterior
del mismo para evitar complicaciones.
En nuestra experiencia, la tasa de
complicaciones del sistema de monitorización
con sonda K-30 subdural es semejante a las
observadas con otros sistemas de monitoreo.
PIC: ¿Qué monitorizar?
Valor absoluto de PIC y PPC
 Registro continuo de la PIC.
 ¿Presencia de ondas patológicas?
 Onda de pulso cerebral

TAM
Individuos sanos
70 -100 mmHg
-
PPC
PIC
Lesión neurológica
65 – 75 mmHg
Curva del pulso cerebral
P1 P2
P1
P2 P3
P3
Ondas de Lundberg
Alternativas no invasivas



Doppler transcraneano
Emisiones otoacústicas
Telemetría a través de la fontanela
Doppler transcraneal




Técnica introducida en 1982 por Aaslid.
Usa doppler pulsátil a baja frecuencia (1-2
MHz).
Mide VELOCIDAD de FLUJO, no flujo por lo
que es una tecnología de monitorización.
Usa ventanas óseas en el cráneo
Ventanas de insonación
Orbitaria
Temporal
Suboccipital o
transforaminal
Identificación de Arterias
Parámetros medidos



Forma de la curva
Velocidad de flujo en cm/seg
Indice de pulsatilidad (IP):



Indice de Lindergaard:


VSF - VDF / VMF
Es el grado de variabilidad de las velocidades a lo
largo del ciclo cardíaco. Depende de las
resistencias periféricas
VMF en ACM / VMF en ACEC
Dirección del flujo y estado de
colaterales
Parámetros medidos

Tests de autorregulación:

Presora



Estática
Dinámica
Metabólica



Reactividad al CO2
Indice de apnea voluntaria (Breath
Holding Index)
Reactividad a la acetazolamida
Utilidad del Doppler Transcraneano en la
Unidad de Terapia Intensiva: Análisis de
481 pacientes



Entre el 01/01/00 y el 31/12/07 se
efectuaron 1650 DTC en 481 pacientes
De ellos 290 tenían medición de PIC y
22 de saturación yugular
En el 20% se insonaron todas las
arterias y en el 80% las arterias
cerebrales medias.
Previgliano I, Corral MM, Vera D, Baccaro F, Valiño M, Groeber C.
Evolución de la utilización del DTC en la
UTI del Hospital Fernández
350
300
304
285
260
250
220
200
171
150
100
50
Pacientes
Estudios
176
142
92
31
47
57
67
78
84
80
47
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Patologías
TEC
HSA
23%
HIC
16%
ME
ACV I
EHA
31%
16%
1%
1%
1% 2%
3%
6%
TC
IE
IH
Eclampsia
Patrones
350
300
250
321
200
150
100
50
0
HEC
91
89
Vasoespasmo
ME
46
Normal
Patrón de hipertensión
endocraneana




Caraterizado por
aumento del IP
Velocidad diastólica
baja
Velocidad sistólica
normal o alta
(influencia directa
sobre la media)
Sístole bifásica
Patrón HEC en 321 pacientes
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
HEC
PIC
TEC
IE
TC
HSA
Consenso en el diagnóstico de hipertensión
endocraneana y paro circulatorio usando DTC
Journal of the Neurological Sciences 159 (1998) 145–150
Estimación de la Presión Intracraneana y de la
Presión de Perfusión cerebral mediante el
Doppler Transcraneano: ¿mito o realidad?

Cálculo de PIC por fórmula de Bellner


Cálculo de PPC por fórmula de Belfort


PPC=(Velocidad Media(VM)/Velocidad
Diastólica(VD))*(Presión arterial media(PAM)Presión arterial diastólica(PAD))
Cálculo de PPC por la fórmula de Czyosnika


PIC=10.93*Índice de pulsatilidad (IP)-1.28
PPC=(PAM*(VD/VM)+14)
Cálculo de PPC por fórmula PPC=PAM-PIC
Previgliano I, Corral MM, Vera D, Baccaro F, Valiño M, Groeber C.
Fórmula de Bellner

PIC
Cuantiles observados(PIC)
57,00

n= 24 r= 0,838 (PIC)

42,85
28,70

14,55
0,40
0,40
14,55
28,70
42,85
57,00
Cuantiles de una Normal(25,5,166,17)
Correlación de Pearson de 0.10
y un r2 de 0.01, con una p 0.03
y F 0.22 en la regresión.
Esto implica una ausencia de
correlación entre la PIC medida
y la estimada.
Este modelo se repitió
exclusivamente con los datos
del día 1 y con los de todas las
mediciones sin variaciones como
el trabajo original.
No hemos podido reproducir los
resultados del trabajo de Bellner
ya que la variable en estudio
PIC no se aproxima a una
distribución normal.
Fórmula de Czyosnika

Cuantiles observados(PPC DIRECTA)
PPC DIRECTA
125,33
n= 87 r= 0,986 (PPC DIRECTA)

98,32
71,31

44,29
17,28
17,28
44,29
71,31
98,32
125,33
Cuantiles de una Normal(68,946,445,14)
CP de 0.50 y un r2 de
0.25.
En la regresión lineal
con constante se
encontró p 0.07 y F 24.
Esto implica moderada
correlación entre PPC
medida y estimada.
Fórmula de Belfort

Fórmula de Belfort
Cuantiles observados(Belfort)
194,93

n= 87 r= 0,978 (Belfort)
142,81
90,69

38,57

-13,54
-13,54
38,57
90,69
142,81
194,93
Cuantiles de una Normal(81,356,1501,7)
CP de 0.65 y un r2 de 0,42.
En un primer modelo de
regresión con constante el
valor de p fue 0.05 y F 64,
por lo que se eliminó la
constante y se logró en el
nuevo modelo un r2 de 0.89
y una correlación múltiple de
0.94.
El análisis de FB en la arteria
basilar mostró un CP de 0.88
y un r2 de 0.79.
Esto implica alta correlación
entre PPC medida y
estimada.
Emisiones otoacústicas



Test del desplazamiento de la
membrana timpánica.
Aún en experimentación ha sido
utilizado con éxito en niños con
hidrocefalia antes y después de la
colocación de derivaciones
ventriculares.
No disponible comercialmente
Telemetría a través de la
fontanela


Sistema de telemetría guiado por ecos
(Maas, Rotterdam)
Ha permitido una unificación de los
criterios de medición en los neonatos e
infantes hasta 85 semanas
[email protected]
www.sati.org.ar
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Diapositiva 1