MANEJO PERIOPERATORIO DEL
PACIENTE NEUROCRITICO
ANESTESIA CES
TEC
QUE NECESITO
SABER???
“ENDPOINTS”
• HOMBRE
• 30 AÑOS
• CONDUCTOR DE
MOTO.
• OTRAS LESIONES
•
•
•
•
•
•
MASCULINO
ANCIANOS
CAIDAS
1,5 MILLONES.
52MIL MUEREN.
80MIL
DISCAPACITADOS.
• EX FCO:
•
•
•
•
•
•
•
PA 90/40
FC 140
• GLASGOW
T 36.5. FR 20
TEC . Peso 70kg
COMA SCALE
GLASGOW 8
PUPILAS: anisocoria derecha
OTRAS LESIONES
Cultura general
• PARA QUE SIRVE
GCS?
• CUANDO SE DEBE
HACER?
• COMO CLASIFICA EL
TEC?
En que porcentaje de pacientes
con TEC , puede encontrar
lesiones cervicales asociadas?
1. 7%
2. 20%
3. 2%
4. Es poco frecuente
• OTROS TRAUMAS ASOCIADOS.
• POLITRAUMA COMUN.
EN QUE PORCENTAJE HAY LESIONES
CERVICALES ASOCIADAS ?????
• LESIONES CERVICALES 7 %
PATOFISIOLOGIA
LESIONES PRIMARIAS
• CERRADO
• PENETRANTE
• HEMATOMAS
EXTRADURAL
SUBDURAL
INTRACEREBRAL
• EDEMA
• SON
IRREVERSIBLES
• PRINCIPAL META: NO
CONTRIBUYA AL DAÑO
SECUNDARIO
CUALES SON LAS COSAS QUE
CONTRIBUYEN A EL DAÑO
SECUNDARIO???
LESIONES SECUNDARIAS
•
•
•
•
•
•
HIPOXIA
HIPOTENSION
HIPOVOLEMIA
HIPOTERMIA
HIPERTERMIA
HTEC
•
•
•
•
•
•
HIPOGLICEMIA
HIPERGLICEMIA
HIPERVENTILACION
CONVULSIONES
INFECCIONES
ANEMIA
Q VAN A MONTAR???
• TEC. URGENTE.
GLASGOW 8. Y
DETERIORANDOSE.
• MIDRIASIS DERECHA
• CRANECTOMIA.
DRENAJE DE
HEMATOMA SUBDURAL
AGUDO
• SIGNOS DE HTEC.???
• PACIENTE ESTABLE??
DOCTRINA DE MONRO - KELLY
Autoregulación
PPC (mmHg)
autoregulación
• PPC = PAM — PIC
• FSC =
PPC
______________
RVC
RVC =
8 µl
________________
r4
EL FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL NORMAL ES DE???
1.
2.
3.
4.
3,5 mL/ 100 gm/min
18 mL/ 100gm/min
50 mL/100gm/min
50 mL/kg/ min
• EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
NORMAL ES DE
50mL/100gm/min = 750 mL/min
• Volvamos al caso….. PAM : 56
• Volumen sanguíneo alto
META PRESION ARTERIAL Y PaO2
• Nivel II: Monitorizar y evitar PAS<90mmHg
• Nivel III: monitorizar y evitar PaO2< 60mmHg
y SatO2 <90%
• AUMENTO MORTALIDAD de forma
independiente. (70%)
• HIPOTA + HIPO2= 90%
Como logro esas metas??
•
•
•
•
IOT - SIR
Mantener volemia
Vasopresores.
Monitorizar
…. MANTENER VOLEMIA
En el manejo de liquidos de
mantenimiento en el paciente
con TEC, de las siguientes se debe
usar:
1.
2.
3.
4.
Hartmann
S.salina 0.9%
S. salino 7,5%
Manitol
coloides o cristaloides??
•
•
•
•
•
•
•
A. solucion salina 0.9%
B. Hartmann
C. Solucion salina 7,5%
D. Multielectrolitos
E. Voluven
F. Tetraspan.
G. Manitol
• Osmolaridad
Miller's Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010.
• Osmolaridad plasmática: <320 mOsm/L
• Electrolitos normales
• Estado Ácido básico
Cual es la dosis de manitol para
este paciente?
1. 500cc para 24
horas
2. 140 cc bolo
3. 500 cc a chorro
4. No esta indicado
TERAPIA HIPEROSMOLAR
• NIVEL II: Manitol efectivo en control de PIC.
• NIVEL III: Antes de monitorizar PIC en paciente
deteriorándose o herniándose.
• Dosis: 0.25 – 1 gm /kg. Evitar Hipotension.
• 2ml/kg de solucion al 20%
Salino hipertónico vs Manitol
Manitol
Expansor de volumen:
• Disminuye Hcto.
Viscosidad.
• Mejora reologia. Entrega de
Oxigeno. FSC
Efecto osmótico:
• Gradientes plasma célula
• ( 90 min a 6 horas)
S. Hipertónico
• Expansor de volumen
• Disminuye adhesividad leuc
a endotelio cerebral
traumatizado.
• Efecto osmótico
Neurocrit Care. 2004;1(2):219-33.
Osmotic therapy: fact and fiction
JAMA. 2010 Oct 6;304(13):1455-64.
Nutr Clin Pract. 2006 Oct;21(5):462-78.
Out-of-hospital hypertonic
Considerations in fluids and electrolytes after
resuscitation following severe
traumatic brain injury
traumatic brain injury: a randomized
controlled trial.
Intensive Care Med. 2009 Mar;35(3):471-9.
Epub 2008 Sep 20.
Sodium lactate versus mannitol in the
treatment of intracranial hypertensive
episodes in severe traumatic brain-injured
patients.
J Trauma. 2009 Aug;67(2):277-82.
The use of 23.4% hypertonic saline for the
management of elevated intracranial pressure
in patients with severe traumatic brain injury:
a pilot study.
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 3
Equimolar doses of mannitol and
hypertonic saline in the
treatment of increased intracranial
pressure
De los siguientes, se debe medir
PIC a:
1. Todo paciente
con TEC
2. Pacientes con
cefalea y vomito
3. A este paciente
4. El neurocirujano
decide
METAS DE PIC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
NIVEL II: Tratar PIC si > 20mmHg
NIVEL III: PIC + clínica + TAC.
PIC > 20 mmHg valor pronóstico
A quien??
TAC ANORMAL
Gcs<8
MAS DE 40 AÑOS
PAS <90 mmHg
Posturas anormales
METAS DE PPC
• NIVEL II: Evitar tto agresivo para mantener
PPC>70mmHg por riesgo de SDRA:
• NIVEL III: Evitar PPC < 50mmHg
• Target: 50 – 70mmHg:
• Roesner vs Lund.
•
•
•
•
•
Roesner
Lund
Chann
Microdialisis
Clinica
• Pasar Umbral critico de PPC: aumenta 5 veces
SDRA
METAS DE HIPERVENTILACION
• NIVEL II: NO se recomienda profilacticamente
• NIVEL III: Medida temporal
METAS DE TEMPERATUTA
• No hay evidencia suficiente para
recomendaciones de rutina.
• T 32-33-35 grados C.
ANESTESIA
ANALGESIA. ANSIOLISIS. ANESTESIA.
DISMINUYEN PIC
CONTROL HEMODINAMICO
VENTILACION MECANICA
ALTERA EXAMEN NEUROLOGICO
Posicione su paciente.
PROPOFOL O PENTOTAL?
REMI O FENTANYL?
QUELICIN O RMND?
DEXAMETASONA?
…DR QUE DROGUITA LE
ARREGLO??
ANESTESIA
• Barbituricos buenos para reducir PIC.
• ACOPLAMIENTO FLUJO METABOLICO.
• Control hemodinamico.
• NIVEL II: NO recomendada profilaxis
con barbituricos para HTEC.
• Propofol: no es mejor que
barbituricos.
• Sind de infusion por propofol.
• Control hemodinamico .
• Comparado con morfina parece ser
mejor.
• Opioides: aumentan PIC por efecto
sobre PAM. Titular!!!
• Benzodiacepinas: midazolam uso
popular. Titular.
• Quelicin NO esta contraindicado.
Que dosis de dexametasona le
pone a este paciente??
1. 4 mg para
profilaxis de PONV
2. 8 mg para edema
perilesional
3. Es mejor la
metilprednisolona
en dosis altas en las
primeras 8 horas
4. No le pone
dexametasona
• Esteroides??
• NIVEL I: NO ESTAN RECOMENDADOS!
• Aumento mortalidad
• No mostro beneficio.
–Halogenados:
•
•
•
•
•
Vasodilatadores
Disminucion de TMC
Acoplamiento flujo – metabolico
< 1 MAC
Neuroprotectores
METAS DE GLUCEMIA
• EVITAR HIPOGLICEMIAS E HIPERGLUCEMIAS
• 110 – 140 mg/dL
Ventilacion mecanica
• Que parametros de ventilacion mecanica son
protectores???
•
•
•
•
PEEP
p. pico
Obstruccion TOT
neumotorax
ANTICONVULSIVANTES
FACTORES DE RIESGO:
• GCS < 10
• CONTUSION CORTICAL
• FX DEPRIMIDAS
• HEMATOMAS: INTRA, SUBD, EPID.
• TX PENETRANTE
• CONVULSION EN 24 HORAS
• TEMPRANAS VS TARDIAS
• NIVEL II: Indicadas para profilaxis de
tempranas . NO para tardias.
• NO SE ENCUENTRA ASOCIACION DE LAS
TEMPRANAS CON PEOR PRONOSTICO
TROMBOPROFILAXIS
• NIVEL III: Medias de compresión gradual o
neumática intermitente desde el principio
• No hay evidencia en medicamentos, agente,
dosis y tiempo.
• RIESGO DE TVP EN TEC ES 20%.
NUTRICION
• GASTRICA
• ENTERAL
• PARENTERAL
• NIVEL II: Ingreso calorico full a 7 dias posTEC.
Gracias!!
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TEC Que necesito saber???