CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA:
NEBULIZACION VERSUS
INHALACION CON CAMARA
ESPACIADORA
Dr Javier Benito Fernández
Formación continuada en Pediatría en
Atención Primaria
Diciembre 2001
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
INTRODUCCION
• El salbutamol inhalado es el fármaco más
utilizado en la crisis asmática de la
infancia
• En urgencias el sistema más utilizado es
la nebulización
• Eficacia probada en el tratamiento
domiciliario de inhalación con
espaciadores y dispositivos de polvo seco
• Equivalencia de efecto MDI/Nebulización
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Inhalación versus vía oral
Métodos de inhalación
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Nebulizador
• Se utiliza un gas comprimido, aire u
oxígeno
• La medicación se sitúa en un reservorio
• El gas genera partículas aerosolizadas
de pequeño tamaño
• El paciente inhala las partículas
utilizando, generalmente, una mascarilla
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Limitaciones nebulizador
• Unicamente se deposita el 2 - 10% de la
dosis
• La duración del tratamiento es larga,
10-20’
• Difícil uso domiciliario
• Preparación y limpieza
• El frío y la humedad son irritantes
• En ocasiones se tolera mal
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Inhalador presurizado
• Un dispositivo contiene la medicación y el
propelente presurizado
• Al presionar el dispositivo se libera una
dosis determinada del medicamento en
forma de aerosol
• El paciente inhala activamente el aerosol
• En niños se utilizan espaciadores para
facilitar la inhalación a través de una
mascarilla o boquilla (> 3 años)
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Limitaciones inhalador
presurizado
• Sin cámara espaciadora se limita mucho su
eficacia
• Defectos de técnica frecuentes
• Los propelentes pueden provocar broncoespasmo
• Llega al pulmón un 10-25% de la dosis
• El tamaño de las partículas puede variar según
la temperatura del dispositivo
• La cámara o espaciador encarece el tratamiento
• No todos los inhaladores se ajustan a todas las
cámaras
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Inhalador de polvo seco
• Una dosis determinada de fármaco
se carga en el dispositivo, en forma
de polvo
• El flujo inspiratorio del paciente
dispersa el polvo y lo distribuye por
las vías respiratorias
• Es preciso un flujo mínimo de 50
litros x’ (>6 años)
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Limitaciones inhaladores de polvo
seco
• Un flujo inspiratorio reducido disminuye
la dosis
• La humedad puede afectar el rendimiento
del dispositivo
• La mayor parte del fármaco se deposita
en orofaringe
• Problemas de técnica
• Llega al pulmón de un 10-25% de la dosis
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Factores que afectan la llegada
del fármaco a la vía aérea
• Técnica de inhalación
• Tamaño de las partículas
• Características del sujeto
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Técnica MDI
• agitar inhalador
• correcto acoplamiento inhalador a
espaciador
• pulsar inhalador (impregnar)
• no más de 3 puff por vez
• boquilla entre los labios y dientes
• inhalar al menos 5 veces
• comprobar que se mueve la válvula
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Técnica MDI
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Técnica DPS
•
•
•
•
quitar la tapa
cargar la dosis
exhalación profunda ?
colocar la boquilla entre los labios y
dientes
• inhalar profunda y sostenidamente
• sacar el inhalador de la boca
• mantener la respiración 5 segundos
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Comprobación de técnica
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nuevos
Entrenados
DPI
MDI
Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.
Comprobación técnica
• DPI
– no cargar la dosis
– mal emplazamiento de la boquilla
– inspiración insuficiente
24%
47%
24%
• MDI
– no agitar inhalador
– mal emplazamiento de la boquilla
– no mover la válvula
Kamps AW. Pediatr Pulmonol 2000.
29%
8%
8%
Flujo inspiratorio
Periodo de apnea
Tamaño de las partículas
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Porcentaje de partículas
respirables
Orden teórico de eficacia
1
2
3
4
6
5
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Equivalencia de dosis
• Entre 1:2 y 1:10 Inh:Neb; la más aceptada
1:3
• Dosis estándar
– Salbutamol
• < 20 kg: 1 mg (10 puff) Inh / 2,5 mg (0,5 cc) Neb
• > 20 kg: 2 mg (20 puff) Inh / 5 mg (1 cc) Neb
– Terbutalina
• < 20 kg: 1 mg (4 puff)
• > 20 kg: 2 mg (8 puff)
– Ipratropio
• neb.: 250 microg (2 cc); inh.: 80 microg (4 puff)
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Cochrane Año 2000
• Eficacia similar, con menor tiempo
empleado y menos efectos secundarios
• No existe una dosis equivalente
prefijada, oscila 1:2 - 1:10 (Inh/Neb)
• No hay estudios en crisis severas
• Se precisan estudios con mayor tamaño
muestral y mejor diseño
• Se precisan estudios que analicen la
aceptabilidad
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% acumulativo de niños que
requieren tratamiento
MDI versus NEB
NEB
MDI
100
80
60
60%
40
40%
p = 0,05
20
0
0
1
2
3
4
5
6
Nº de tratamientos
Tiempo: Neb 10’ / Inh 1,5’; 82% padres prefieren MDI
Leversha AM. J Pediatr 2000. Niños 1-4 años con crisis modseveras; 30 en cada grupo
MDI versus NEB
0
-1
20'
40'
60'
-2
-3
-4
MDI
NEB
-5
-6
-7
Aceptabilidad: 62% de los padres prefirieron MDI
Ploin D. Pediatrics 2000. Randomizado y doble ciego. Niños 1-3 años,
32 en cada grupo. Excluidos SO < 90%.
MDI versus NEB
FR
L legada
1ª hora
2ª hora
E scala clín ica: L legad a
6–7
8 – 10
M edia
E scala clín ica :
1ª hora = 5 (éxito)
M edia
E scala clín ica :
2ª hora = 5 (éxito)
M edia
N E B (n= 61)
M D I (n= 62)
P
55,3 ± 7,8
45,1 ± 6,9
43,8 ± 3,8
56,2 ± 7,1
38,8 ± 6,0
37,3 ± 6,8
NS
0,0001
0,01
37/61 (61% )
24/61 (39% )
7,4 ± 0,9
43/62 (69% )
19/62 (31% )
7,1 ± 1,0
NS
NS
NS
43/61 (71% )
4,4 ± 1,5
56/62 (90% )
3,3 ± 1,4
0,01
0,01
17/18 (94% )
4,2 ± 1
6/6 (100% )
3,5 ± 0,8
NS
NS
Rubilar L. Pediatr Pulmonol 2000. Niños < 2 años con crisis
mod-severa.
Nebulizador en urgencias
• Amplia experiencia
• Permite administrar conjuntamente
oxígeno
• A priori, menor necesidad de
supervisión sanitaria
• El efecto “mágico” que disminuye la
confianza en la inhalación
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Inhaladores en urgencias
• Rapidez
• Menos efectos secundarios
• Comprobar la eficacia del tratamiento
domiciliario
• Apoyar docencia sobre la técnica
inhalatoria
• Reforzar la confianza en el tratamiento
• Validez discutida en crisis grave
• Dificultades logísticas
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
T R A T A M IE N T O C R IS IS A SM A T IC A E N A T E N C IO N P R IM A R IA
E N FE R M E R IA
P E D IA T R A
S aO 2
P eaK F lo w (3)
C o m pro bac ió n
técnic a inha lac ió n
C lín ica
S aO 2  94%
C risis se vera que im p ide
inha lac ió n
S a O 2  94%
B ue na técnica inha lato ria
C o rtico ides v.o .
1-2 m g/kg , do sis
in ic ia l
 6 año s
N E B U L IZ A C IO N S A L B U T A M O L
 6 año s

B ro m uro ipratro pio si crisis grave
B ue na técnica

20 K g.
0.5 cc
 20 K g
TURBUH ALER
M a la técnica o
desco no c ida
AEROSO L
P R E S U R IZ A D O
S a lbuta m o l
T erbutalina
1 cc
3 inha lac io nes
6 año s
8 puff
6 año s
16 puff
6 año s
4 puff
6 año s
8 puff
Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao
NO MEJORIA
SaO2 inicial  91%
PEAK Flow inicial  50%
predicho o personal
Remitir a urgencias y valorar
trasporte medicalizado con
oxigenoterapia , nebulización
y monitorización cardiorespiratoria.
Repetir cada 30
minutos hasta 3
veces
MEJORIA
Alta con instrucciones
escritas :
Salbutamol o terbutalina a demanda 
Corticoides orales 1-2 mg/kg/día 5 días.
Control en 24 horas
-Utilizar de forma preferente el aerosol que utilice el niño.
-Las pulsaciones del aerosol se pueden administrar de 2 en 2
-Bromuro de ipatropio 250 dosis 2 dosis
Pediatría. Centro de Salud de Kueto. Sestao
Crisis asmática
Leve:
*Score 1-2
*PFE > 70%
*SOx > 94%
*Salbutamol
o Terbutalina inh.
*Salbutamol neb.:
<
10 puff;
< 20
20 kg:
kg: 12,5mg
mg(salb:
(0,5 cc)
(1-2 dosis)
terb:
4 puff)
> 20 kg:
5 mg1-2
(1 dosis
cc) (1-2 dosis)
>
20 kg: 2 mg (salb: 20 puff;
Alta:
terb:
8 puff) 1-2
dosis
*Salbutamol
o Terbutalina
inh.
Alta:
0,5-1 mgr (5-10; 2-4 puff) / 4 h.
*Salbutamol
o Terbutalina inh.
mínimo
0,5-1 mgr (5-10; 2-4 puff) / 4 h.
mínimo
Alta:
*Salbutamol o Terbutalina inh.
0,5-1 mgr/ 4 h. mínimo
*Prednisona oral 1-2 mgrs/kg
(2-3 dosis) 5 días
*Valorar corticoide inh.
Moderada:
*Score > 2
*PFE < 70%
*SOx 91-94%
Grave:
*Cianosis
*Alteración de
conciencia
Salbutamol neb.
o Terbutalina inh.
*Salbutamol
<
20
kg:
1
mg
102-3
puff;
terb: 4 puff)
< 20 kg: 2,5 mg(salb:
(0,5 cc)
dosis
kg:52mg
mg(1(salb:
20dosis
puff; terb: 8 puff)
>>2020kg:
cc) 2-3
2 - 3 dosis oral 1-2 mgrs/ kg
*Prednisona
*Prednisona oral
kg (2 cc) si:
*B.Ipratropio
neb.:1-2
250mgr/
microgr
*B.Ipratropio
80 microgr inh.
-Score
>3
(4
puff)
(2
dosis)
si:
-PFE < 50%
-Score
>3
-SOx
< 91%
-PFE < 50%
*Valorar
oxigenoterapia
-SOx < 91%
*Valorar oxigenoterapia
(+)
(-)
ESTABILIZAR
*Oxígeno
*Salbutamol o adrenalina
s.c. 0,01 mgr/kg
*Salbutamol neb continuo
*Vía i.v.
*Valorar traslado UCIP
Observación:
*Salbutamol neb. 0,5-1 cc o inh.
10-20 puff o terbutalina 4-8 puff a
demanda
*B.Ipratropio neb. 250 microgr (2 cc)
o inh 80 microgr (4 puff) / 4h.
*Prednisona oral 1-2 mgr/kg 2-3 dosis
*Oxígeno
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
Problemas logísticos
• Conseguir un número suficiente de
espaciadores
• Sistema de limpieza seguro y rápido
• Generalizar su uso
• Deben llevar su espaciador cuando
consulten por una reagudización
• No cambian los criterios de cuando
deben consultar
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
I m p la n ta c ió n d e M D I
E la bo rar rutina
*C o n s e n so
*M BE
*L o gís tica
A te nc ió n p rim a ria
H o s p ital
U s u a rios
C o n fe re n c ias
U rg e n c ias
A .P rim a ria
C o lab o r ac ió n
H o s p italiza c ió n
M .C o m u n ica c ió n
C o rreo
In ter n et
E s p e c ia lis tas
O tro s
C o rreo
In tern et
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
Implantación MDI en UP tras
elaboración de la rutina e información
sobre la misma
• Los 200 primeros niños con crisis asmática,
independientemente de la gravedad
–
–
–
–
Seguimiento nueva rutina
Recibieron NEB adecuadamente
Prefirieron NEB
Recibieron NEB inapropiadamente
Powell CVE. Arch Dis Child 2001.
95,5%
3%
2,5%
2%
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CRISIS ASMATICA EN PEDIATRIA: NEBULIZACION VERSUS