Tromboembolismo Pulmonar en
Situaciones Especiales:
Embarazo y Trombosis Venosa Profunda de
Miembros Superiores
Dr. Juan Manuel Ossés
División Trasplante Intratorácico
Tromboembolismo Pulmonar
durante el embarazo
El problema clínico
 La incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) es
de 0.76 a 1.72 cada 1000 embarazos
 El riesgo de TEV es 4 veces mayor durante el
embarazo
 El TEV es la principal causa no obstétrica de
mortalidad materna
 1.1 a 1.5 muertes cada 100.000 embarazos
Curr Opinion Obstet Gynecol 1996; 8: 458-63
Thromb Haemost 2003; 1: 1435-42
N Engl J Med 2008; 359: 2025-33
¿Por qué es el embarazo un factor de
riesgo para el desarrollo de TEV?
 Modificaciones en los factores de coagulación:
 Aumento de los factores II, VII, y X
 Incremento en la producción de fibrina
 Disminución de la proteína S
 Inhibición del sistema fibrinolítico
 Estasis venoso:
 Incremento en la distensibilidad y capacitancia venosa
 Compresión venosa por el útero grávido
 Disminución en la velocidad del flujo venoso de 50%
Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 191-7
Br J Obstet Gyneacol 1997; 104: 198-200
¿Cuál es la magnitud del riesgo para
el desarrollo de TEV?
 El embarazo es un factor de riesgo menor para el
desarrollo de TEV
 Concomitancia de otros factores de riesgo:
 Edad >35 años
 Reposo prolongado
 Obesidad
 Multíparas
 Hemorragia
 Infecciones
 Hiperestimulación ovárica
BJOG 2008; 115: 453-61
Thromb Res 2007; 120: 505-9
La mujer embarazada de alto riesgo
 TEV previo
Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 90-94
 Anormalidades en la coagulación
Resistencia a la proteína C activada
Déficit de proteínas C y S
Déficit de antitrombina III
Anticuerpos antifosfolípidos
Thromb Haemost 1994; 71: 799-800
N Engl J Med 2000; 342: 374-380
J Haematol 2000; 111: 1223-1229
Aspectos clínicos de interés
 Durante el embarazo existe una fuerte propensión a
la trombosis venosa profunda (TVP) en el miembro
inferior izquierdo
Br J Surg 1965; 52: 816-821
Thromb Haemost 1992; 67: 519-520
 El 75% de las TVP se producen antes del parto
 Hasta el 60% de los episodios embólicos suceden en
el puerperio
BJOG 2001; 108: 56-60
Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 216-9
Diagnóstico
 La mayoría de las manifestaciones del TEV
pueden se atribuidas al embarazo
 Las estrategias para predecir TEV no han sido
validadas en el embarazo
 TEV es confirmado en menos del 10% de las
mujeres embarazadas con sospecha clínica
 Se recomienda el tratamiento mientras se
esperan estudios diagnósticos objetivos
JAMA 2003; 290 (14): 1868-74
Chest 2008; 133: Suppl: 844S- 86S
Algoritmo diagnóstico de TVP
durante el embarazo
Sospecha de TVP
Eco Doppler MI
Anormal
Normal
Tratamiento
Sospecha de TVP Ilíaca
Si
No
Eco Doppler, RMN o Venografía
Normal
Anormal
Eco Seriado
Normal
Tratamiento
Anormal
Tratamiento
Journal of Thrombosis and Haemostasia 2003; 1: 1435
Radiación absorbida por el feto en
procedimientos diagnósticos de TEV
Procedimiento
 Venografía unilateral
 Arteriografía por vía
femoral
 Arteriografía por vía
braquial
 Centellograma V/Q
 Radiografía de tórax
 TAC helicoidal
Radiación estimada (µ Gy)
3140
2210-3740
<500
60-120
<10
130
Exposición a < 50.000 µ Gy (5 rad) no se asoció a injuria fetal
Thromb Haemost 1989; 61: 189-96
Seguridad de los anticoagulantes
para el feto y la madre
 Teratogenicidad y sangrado
 Las heparinas no fraccionadas (HNF) y de bajo peso
molecular (HBPM) no atraviesan la placenta
Chest 2001; 119: 122S-131S
 Uso seguro de HNF y HBPM durante el embarazo
Arch Intern Med 1989; 149: 2233-2236
Thromb Haemost 1989; 61: 197-203
Thromb Haemost 1999; 81: 668-672
Warfarina no debe ser administrada
durante el embarazo
 Atraviesa la placenta produciendo hemorragia
fetal y abrupto placentario
 Uso en el 1° trimestre relacionado a
embriopatías
 Anormalidades en el SNC y oftalmológicas
asociadas al uso en cualquier trimestre
Am J Med 1980; 68: 122-40
Am J Med Genet 1993; 45: 17-21
Profilaxis
 Historia de tromboembolismo venoso
 Alteraciones de la coagulación
Recomendaciones







Dosis ajustadas de heparina subcutánea
Mantener KPTT 1 ½ a 2 veces superior al control
Enoxaparina 40 mg/día o 30 mg dos veces por día
Fraxiparina 7500 U por día
Tinzaparina 4500 U por día
Dalteparina 5000 U por día
Comenzar con warfarina post parto
Trombosis Venosa Profunda
de Miembros Superiores
¿Por qué es importante la trombosis
venosa profunda de miembros
superiores (TVPMS)?
 1-4% de todos los casos de TVP y 18% de las TVP en
pacientes hospitalizados
 La mortalidad asociada a TVPMS es de 7%
 9% desarrolla TEP
 2% TEP recurrente
 Otras complicaciones relacionadas:
 Pérdida del acceso vascular
 Síndrome de vena cava superior
 Tromboflebitis séptica
 Síndrome post trombótico
Chest 2003; 123: 1953-6
Chest 2008; 133: 143-8
Factores de Riesgo
 Primaria (20% de las TVPMS)
 Idiopática
 Relacionada a esfuerzos (Síndrome de Paget-Schroetter)
 Secundaria
 Cáncer (63% de los casos)
 Catéteres venosos centrales (CVP)
 Marcapasos, cardiodesfibriladores
 Trombofilia
Ann Vasc Surg 2006; 20: 297-300
Acta Haematol 2007; 118: 10-8
Patogénesis
 La TVPMS es menos frecuente que la TVP de
miembros inferiores:
 Las venas de los miembros superiores tienen mayor flujo
 Menor cantidad de válvulas
 Menor efecto gravitacional
 Mayor movilidad de los miembros superiores
 Mayores niveles del activador del plasminógeno tisular y
actividad fibrinolítica
 TVPMS relacionada a esfuerzos
 Hipertrofia del escaleno anterior
Ann Vasc Surg 2006; 20: 297-300
Acta Haematol 2007; 118: 10-8
Thromb Diath Haemorrh 1968; 20: 247-56
Presentación Clínica






56% asintomáticos
40% edema del miembro afectado
20% dolor
6% eritema
4-18% disnea
TVPMS asociada a catéter:
 Edema transitorio
 Incremento en la presión de diálisis
 Ausencia de retorno de sangre
 Otras manifestaciones:





Edema de cuello
Dolor torácico
Parestesias
Acta Haematol 2001; 106: 60-72
Síndrome de vena cava superior Semin Thromb Hemost 2002; 28: 89-99
TEP
Estudios Objetivos
 El ecodoppler es el
estudio más
frecuentemente utilizado
en el diagnóstico de
TVPMS
 Sensibilidad 96%
 Especificidad 93%
Ann Intern Med 2002; 136: 865-72
Eur Radiol 2004; 14: 1263-74
Estudios Objetivos
 Venografía por TAC o RMN
 Permiten evaluar venas
centrales
 Diagnosticar otras causas
de obstrucción
 Diagnostico simultáneo de
TEP
 La RMN puede ser
realizada sin contraste
 Sensibilidad y
especificidad entre 90 y
100%
Ann Intern Med 2002; 136: 865-72
Eur Radiol 2004; 14: 1263-74
Anticoagulación
 Similar a la TVP de miembros inferiores
 Heparina de bajo peso molecular
 Heparina no fraccionada
 Anticoagulación por tres meses
 Antagonistas de vitamina K
 Heparina de bajo peso molecular (pacientes con cáncer)
 La remoción del catéter debe ser realizada luego de 3-5 días de
anticoagulación
 La duración del tratamiento depende:
 Tamaño del coágulo, riesgo de retrombosis
 Comorbilidades
Chest 2004; 126: Suppl: S401-S28S
Chest 2008; 133: Suppl: 454S-545S
Otros Tratamientos





Trombolísis o Trombectomía
Filtro en vena cava superior
Angioplastía, Stent o Bypass
Descompresión quirúrgica
Manejo del síndrome post trombótico
Clin Chest Med 2010; 31: 783-97
Muchas gracias por su atención
Descargar

Diapositiva 1