PROTOCOLOS URG-HAD
Nerea Garate Villanueva
R3 MFyC
OBJETIVO

Conocer los protocolos existentes entre el S.
Urgencias y el S. HAD.


Establecer las pruebas diagnósticas a realizar, el
tratamiento a administrar, establecer los criterios de
traslado a HAD y los controles a seguir.
Existen dos protocolos:


TVP y TS de la extremidad inferior
Diverticulitis aguda no complicada
TVP Y TROMBOSIS
SUPERFICIAL EN
EXTREMIDAD INFERIOR
RECUERDO ANATÓMICO

S. VENOSO SUPERFICIAL:

Sangre de la piel y tejido subcutáneo.



Safena Interna: cara interna del tobillo asciende por la pierna y
cara interna del muslo y confluye en la zona inguinal mediante
un cayado en la vena femoral común.
Safena externa: asciende por la cara posterior de la pantorilla y
confluye en la vena poplítea.
S. VENOSO PROFUNDO:

Anatómicamente se diferencia en sistema eje y sistema
muscular pero en la evaluación de la TVP no tiene
relevancia.
CLASIFICACIÓN

TVP:




PROXIMAL: afecta a ilíaca común, ilíaca
externa, femoral profunda, femoral superficial
y poplítea.
DISTAL: afecta a venas sóleo-gemelares, tronco
tibio-peroneo , tibiales anteriores, tibiales
posteriores y peroneales.
Afectación de venas perforantes.
TS
Reglas de predicción de Wells para
el diagnóstico de TVP
Cáncer activo (tratamiento, en los seis meses previos o en paliativos)
+1
Parálisis o inmovilización reciente
+1
Encamamiento reciente de >3 días o cirugía mayor en el último mes
+1
Dolor en el trayecto venoso profundo
+1
Aumento del perímetro de la extremidad >3cm
+1
Edema con fóvea
+1
Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa)
+1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP
-2
Reglas de predicción de Wells para
el diagnóstico de TVP



≥2 puntos: Probabilidad alta (75% tendrán
TVP)
1-2 puntos: Probabilidad moderada (17%
tendrán TVP)
0 puntos: Probabilidad baja (3% tendrán TVP)
ALGORITMO DIAGNÓSTICO

TVP con probabilidad baja:

Solicitar Dímero D:


Si negativo: Descarta TVP
Si positivo: Eco- doppler venoso:



Si negativo: Descarta TVP
Si positivo: confirma TVP
TVP con probabilidad moderada/alta:

Dímero D y Eco doppler venoso


Eco doppler positiva: Confirma TVP
Eco doppler negativa:


Dímero D negativo: Descarta TVP
Dímero D positivo: Repetir estudio de imagen en 7-10 días

Confirmada la TVP:

Solicitar Antitrombina III (utilizar muestra de
coagulación). Destino del resultado será la
consulta de Hematología-Sintrom.
TRATAMIENTO

TVP proximal:





Valorar criterios de ingreso/alta
Tratamiento con HBPM
Tratamiento con Sintrom
Recomendaciones generales
Documentación a entregar
CRITERIOS DE INGRESO

Cirugía:
 Severidad de presentación: trombosis masiva (+/- componente
arterial), trombo flotante, localización atípica, sospecha de
afectación íleo-cava, dolor severo con dificultad de control
domiciliario.
 Hemorragia cerebral o digestiva reciente en los 2 últimos meses,
evidencia de sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus
activo, cirugía mayor reciente, HTA severa no controlable)
 Alergia a la heparina o antecedentes de trombopenia 2ª a heparina
 Trombofilia conocida (déficit AT-III o Proteína C)
 AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía
 Obesidad mórbida
 Embarazo
 Riesgo de incumplimiento terapéutico: problema social, falta de
colaboración
 Negativa del paciente a tratamiento domiciliario
 Residencia fuera del área de cobertura de HAD
CRITERIOS DE INGRESO

Medicina:




Sospecha o diagnóstico de TEP
Cuadros infecciosos o febriles de etiología
incierta que cursan con TVP
Paciente con sospecha de neoplasia oculta
Paciente con patología médica descompensada
que además presenta TVP
SEGUIMIENTO EN HAD


Diagnóstico de TVP proximal confirmada
con indicación de tratamiento
anticoagulante ambulatorio o sospecha
clínica de TVP no confirmada
Residencia en área de cobertura de HAD


Irún y Hondarribia
Consentimiento del paciente y/o cuidador
SOSPECHA DE TVP NO CONFIRMADA


Sospecha clínica alta, Dímero D + y Eco-Doppler Un pequeño porcentaje presenta un trombo en
territorio distal


Tiempo de progresión: 1 semana


Escaso riesgo de embolia a no ser de que progrese a
territorio proximal.
Tiempo que se ha establecido para repetir le Eco-doppler
No iniciar tratamiento anticoagulante

Si se decide iniciarlo: HBPM como en las TVP distales
TRATAMIENTO

TVP proximal:





Valorar criterios de ingreso/alta
Tratamiento con HBPM
Tratamiento con Sintrom
Recomendaciones generales
Documentación a entregar
TRATAMIENTO CON HBPM

Alta a domicilio con seguimiento por HAD:
 Enoxaparina: 1,5mg7kg/24h SC
 <54kg: 80mg/24h
 54-66kg: 100/24h
 67-80kg: 120mg/24h
 81-100: 150mg/24h
 Bemiparina 115UI/kg/24h SC
 <43kg: 5000UI/24h
 44-65kg: 7500UI/24h
 66-87kg: 10000UI/24h

A partir de las 18:00h 1/2 dosis y próxima dosis completa por la mañana

Ingreso en planta:
 Enoxaparina: 1mg/kg/12 SC
 <60kg: 60mg/12h
 60-80kg: 80mg/12h
 >80kg: 100mg/12h
TRATAMIENTO

TVP proximal:





Valorar criterios de ingreso/alta
Tratamiento con HBPM
Tratamiento con Sintrom
Recomendaciones generales
Documentación a entregar
TRATAMIENTO CON SINTROM



Iniciar el tratamiento el día del diagnóstico
Dosis 2mg/día (comprimido de Sintrom
4mg)
Control en 2 ó 3 días

Si coincide con Sábado, Domingo o festivo, el
control se realizará el día siguiente hábil más
próximo retrasando convenientemente el
comienzo del tratamiento
TRATAMIENTO

TVP proximal:





Valorar criterios de ingreso/alta
Tratamiento con HBPM
Tratamiento con Sintrom
Recomendaciones generales
Documentación a entregar
RECOMENDACIONES
GENERALES



Reposo relativo las primeras 48 h con la
extremidad elevada.
Deambulación progresiva con vendaje
compresivo o media elástica
Analgesia según intensidad del dolor
DOCUMENTACIÓN A
ENTREGAR



Informe de alta de Urgencias
Recetas de analgésicos, HBPM y Sintrom
Hoja informativa al paciente con TVP
(Anexo1)
TVP DISTAL




Trombosis que afectan a las ramas de la
vena poplítea, pero sin afectar a la misma,
y/o a las venas musculares (sóleo-gemelares)
No requieren control por HAD
No requieren ingreso hospitalario
No se solicitará estudio de trombofilia
TRATAMIENTO DE TVP DISTAL


HBPM igual que en TVP proximal 1 mes
Control en 1 mes en consulta de Cirugía con Ecodoppler (indicar la fecha de la cita con Cirugía y el
teléfono de contacto del paciente)


No progresión: continuar 4-6 s con HBPM
Progresión: iniciar tratamiento con Sintrom


Derivar a consulta de Hematología-Sintrom
Nuevo control en Cirugía en 3 meses
TROMBOFLEBITIS
SUPERFICIAL


Criterios clínicos
Eco-doppler venoso si:


Duda si afectación de sistema venoso profundo
Si la afectación de la safena interna o la externa
es próxima a su cayado se manejará y tratará
como una TVP distal.
TROMBOFLEBITIS
SUPERFICIAL

TRATAMIENTO:






Reposo relativo con la extremidad elevada
Vendaje compresivo y posteriormente media elástica de
compresión fuerte
Tratamiento local con Thrombocid® pomada
AINE VO
HBPM SC a dosis profiláctica (según peso y/o riesgo)
durante 3 semanas
Seguimiento en consulta de Cirugía en 1 mes
SITUACIONES DE “R” PARA TTO CON HBPM












Hemorragia cerebral o digestiva reciente (2 últimos meses)
Sangrado activo o alto riesgo de sangrado (ulcus activo, cirugía mayor
reciente, HTA severa no controlable)
Trombofilia conocida (déficit AT-III o Prot C)
AF de enfermedad hemorrágica o de coagulopatía
Alergia a heparina o trombopenia 2ª a heparina
Obesidad mórbida
Embarazo
Cuadros infecciosos o febriles que cursan con TVP asociada
Pacientes con neoplasias conocidas
Pacientes con patologías medico-quirúrgicas descompensadas, que
cursan con TVP asociada
Nefropatía descompensada (IRC estadio IV-V)
Hepatopatía descompensada con alteración del INR
IC con Hematología.
DIVERTICULITIS AGUDA
NO COMPLICADA
DIVERTICULITIS AGUDA NO
COMPLICADA

PRUEBAS A REALIZAR EN
URGENCIAS:

Historia clínica y exploración física
CTS: Tª, TA, FC, FR y SatO2
 Analítica: bioquímica básica, hemograma y
coagulación
 Rx Tórax y ECG
 ECO/TAC abd-pélvico preferente en 24 - 48 h

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Diverticulitis aguda que no se asocie a :





Sepsis generalizada
Absceso
Fístula
Oclusión
Perforación libre
ESTADIFICACIÓN


ESTADIO I: confinada a pared cólica +
inflamación de grasa pericólica SIN abscesos
ESTADIO II:



IIa: + abscesos pericólicos de pequeño tamaño (<3cm)
IIb: + abscesos pericólicos de gran tamaño (>3cm)
ESTADIO III: imágenes compatibles con
peritonitis difusa (purulenta o fecaloidea)
CLASIFICACIÓN

DIVERTICULITIS LEVE:


Engrosamiento pared cólica (>5mm),
inflamación de grasa pericólica
DIVERTICULITIS GRAVE:


Engrosamiento pared cólica (>5mm),
inflamación de grasa pericólica
Asociado a 1 ó +:

Absceso, aire extraluminal, gastrografin
extraluminal
CRITERIOS DE INCLUSIÓN



Aceptación por el paciente
Edad <80 años
Radiologicamente Estadio I, leve





Paciente inmunocompetente
Paciente sin tto con corticoides
Buena tolerancia oral (no vómitos)
Ausencia se signos de sepsis grave:



IIa en casos seleccionados
Hipotensión (TAS<90mmHg) o hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria,
alteración aguda de la consciencia)
Cobertura sociofamiliar adecuada
Residencia en área de atención domiciliaria
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN









No aceptación por el paciente
Diverticulitis complicada o grave (estadios II y III)
Paciente inmunocomprometido
Paciente en tto corticoideo
Intolerancia oral (vómitos)
Signos de sepsis grave
Patología médica severa
Residencia fuera del área de atención domiciliaria
Obesidad mórbida
ACTUACIÓN

Diverticulitis leve + criterios de inclusión:

Ingreso con ertapenem 1gr/24 h IV 7-10 días

Alérgicos a Carbapenemes:


Si valvulopatía:




Metronidazol + Levofloxacino IV
Piperacilina/tazobactam 4/0,5mg/6 horas IV
Dieta líquida  3º día dieta progresiva
Confirmada la diverticulitis alta con HAD
Diverticulitis fuera de protocolo:

Ingreso con Augmentine 1gr/8h IV

Si alergia: Metronidazol 500mg/8 horas + Ciprofloxacino
200mg/12 h IV
INTERCONSULTA A HAD



Días laborables: 8:00h a 20:00h
Sábados, domingos y festivos: 8:00 a 14:00h
Teléfonos:


Despacho: 7712
Móvil de guardia: 888244
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PROTOCOLOS URG-HAD