Plan de Seguridad
Integral
Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid.
Formación:
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de
Fuenlabrada
CULTURA DE SEGURIDAD
Plan de Seguridad Integral
Cultura
 Valores, actitudes y comportamientos
individuales y compartidos que
caracterizan el funcionamiento de un
grupo o una organización.
 El modo en que se hacen las cosas en
un determinado centro o servicio.
Plan de Seguridad Integral
Cultura de Seguridad
Conjunto de valores, actitudes,
competencias y patrones de conducta
de los individuos y el grupo que
persiguen minimizar los daños a los
pacientes que pueden resultar del
proceso asistencial.
Plan de Seguridad Integral
Mitos
 “Los buenos médicos nunca se equivocan”.
 Tendencia generalizada a ocultar el error.
 “El Dr. X es un genio, un gran profesional”.
 La culpa es de otro, del hospital de la
administración.
 “Aquello fue mala suerte. Nunca volverá a
pasar”.
 No hace falta cambiar nada.
Plan de Seguridad Integral
Mitos
 “La medicina es una ciencia que se basa en
la conjetura y en la hipótesis, en el ensayo
y el error”.
 La medicina se basa con frecuencia en la
autoridad (el jefe dice), los hábitos (siempre se
ha hecho así) o la moda y las presiones
externas.
 “La medicina no es una ciencia exacta”.
 Pero es una ciencia y se debe basar en la
evidencia. Debe evitarse el “por si acaso”.
 “Aquí nunca se ha dado ese problema”.
 Se desconoce, se prefiere no saber.
Plan de Seguridad Integral
El reto mayor para lograr un sistema
sanitario seguro es cambiar la cultura de
culpabilización de las personas por sus
errores, por otra en la que los errores no
sean considerados fallos personales, sino
oportunidades para mejorar el sistema y
evitar el daño.
Institute of Medicine
Plan de Seguridad Integral
ABORDAJE DE LOS ERRORES
•Modelo centrado en la persona
•Modelo centrado en el sistema
Plan de Seguridad Integral
Modelo centrado en la persona

Las personas se equivocan
por:





Escasa atención.
Desmotivación.
Olvido y descuido.
Negligencia.
Malapraxis.

Los errores son la causa
directa de los efectos
adversos.

Las medidas correctoras a
utilizar son:





Miedo.
Vergüenza.
Culpabilidad.
Medidas disciplinarias
Demandas.
Plan de Seguridad Integral
Modelo centrado en el sistema
“La idea que los errores sanitarios son
consecuencia de sistemas inadecuados es un
concepto transformador”
Lucian Leape

Los humanos son falibles y se
espera que ocurran errores incluso
en las mejores organizaciones.

El objetivo no es cambiar la
condición humana sino los factores
sistémicos.

Cuando se produce un EA lo
importante no es QUIÉN, sino POR
QUÉ se ha producido.

La estrategia es aprender de los
errores:

Identificar el suceso

Reparar el daño

Buscar las causas en el sistema

Rediseñar el sistema
Plan de Seguridad Integral
Origen de los incidentes
Modelo del
Queso Suizo
de Reason
Plan de Seguridad Integral
Plan de Seguridad Integral
Cambios necesarios
De
A
La seguridad como propiedad
accesoria
La seguridad como componente
esencial
Conducta reactiva
Actitud proactiva
Autoritarismo
Trabajo en equipo y
estandarización de prácticas
Secreto y silencio
Comunicación abierta y
transparencia
Atención centrada en el
profesional
Atención orientada al paciente
Plan de Seguridad Integral
Cambios necesarios
De
A
Focalizada en el profesional que
se equivoca
Centrada en el sistema que
favorece el error
Búsqueda del culpable
Análisis de las causas
Todo lo posible
Todo lo adecuado
Escepticismo
Convencimiento
Conocimiento
Acción
Plan de Seguridad Integral
Preguntas para hacernos
 ¿Qué procedimientos y prácticas de riesgo o
inseguros hacemos en nuestro trabajo?
 ¿Existe alguna forma para detectarlos?
 ¿Qué procedimientos podríamos cambiar por
otros más seguros?
 ¿Se analizan los problemas cuando suceden?
 ¿Se introducen los cambios que se proponen?
 ¿Quién debe aplicar los cambios?
Plan de Seguridad Integral
Evolución en el tiempo
Plan de Seguridad Integral
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