DEFINICIÓN,
ORGANIZACIÓN Y
SISTEMÁTICA DE
TRABAJO DE LA U.D.A.
FRANCISCO M. COLLADO COLLADO
U.D.A. y Clínica del Dolor
Hospital Universitario “Puerta del Mar”
CÁDIZ
DEFINICIÓN
• Unidad especializada que proporciona atención
al dolor agudo.
1.- Ready LB, Oden R, Chadwick HS, Benedetti C, Rooke GA, Caplan R, Wild LM.
Development of an anesthesiology-based postoperative pain management
service.Anesthesiology. 1988 Jan;68(1):100-6.
2.- Royal College of Surgeons of England and College of Anaesthetists
Commission on Provision of Surgical Service. Report of a working party. London:
1990.
3.- Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain:
American Pain Society Quality of Care Committee. JAMA 1995; 274: 1874–80.
4.- Van Aken H., Buerkle H. Acute pain services: transition from the Middle Ages to
the 21st century.Eur J Anaesthesiol. 1998 May;15(3):354-63.
5.- Cousins MJ, Brennan F, Carr DB (2004) Editorial. Pain relief: a universal human
right. Pain112: 1–4. Dinarello C (1984) Interleukin-I. Rev Infect Dis 6: 51–95.
¿U.D.A. o U.D.A.P.?
EL DOLOR AGUDO EN UN HOSPITAL
LA U.D.A. INTEGRAL
DOLOR AGUDO
+ Dolor Postoperatorio
(DPO)
Obstétrico
Isquémico
Urgencias
UCI (s)
Cualquier
otro
ORGANIZACIÓN DE UNA U.D.A.
• EL MODELO AMERICANO
Schug SA, Haridas RP. Development and organizational structure of
an acute pain service in a major teaching hospital. Aust N Z J Surg
1993; 63: 8–12.
• EL MODELO EUROPEO
Rawal N, Berggren L. Organization of acute pain services: a lowcost model. Pain. 1994 Apr;57(1):117-23
MODELO MIXTO (*)
• Integrado en el Servicio de Anestesiología.
• Proporciona atención a todos los pacientes
sometidos a intervenciones quirúrgicas
potencialmente dolorosas (programadas o
urgentes).
• Mantiene el relevante papel de la enfermería.
• Se estructura en torno a un núcleo reducido de
anestesiólogos (4-6) y enfermeras, liderados por
un coordinador.
(*) Moizo E, Berti M, Marchetti C, Deni F, Albertin A, Muzzolon F, Antonino A.
Acute Pain Service and multimodal therapy for postsurgical pain control:
evaluation of protocol efficacy.Minerva Anestesiol. 2004 Nov;70(11):779-87.
Moizo E, Berti M, et al. Acute Pain Service and multimodal
therapy for postsurgical pain control: evaluation of protocol
efficacy. Minerva Anestesiol. 2004 Nov;70(11):779-87.
• "The service structure is based on a coordinating
anesthesiologist, who designs and updates pain treatment
protocols, and 6 anesthesiologists following the patient
every day.
• During the night, a resident is always available on call.
• The coordinating physician draws up the protocols,
discusses the results at least once every 6 months, and
deals with the surgeons and nurses in order to solve
management problems and start up new research studies.
• The decision to not create the role of a single nurse with a
special knowledge about pain control was based on an
organizational issue…due to the relevant turnover of nurses
this could become a problem”.
NECESIDAD DE INTEGRACIÓN EN EL
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
• El modelo de U.D.A. ha de ser necesariamente sostenible
para el Sistema Sanitario y solo un Servicio de
Anestesiología adecuadamente coordinado, puede
ofrecer la necesaria atención las 24 h. del día.
• Los protocolos analgésicos ofrecen los mejores
resultados, si se inician pre o peroperatoriamente.
• El plan analgésico debe ser lo más individualizado
posible (intervención quirúrgica, estado de salud, curso
del acto anestésico-quirúrgico).
• LOS PROTOCOLOS ANALGÉSICOS DEBEN SER
CONSENSUADOS CON LOS ANESTESIÓLOGOS y
diseñarse sobre la base de que sean seguros, eficaces,
provoquen pocos efectos secundarios y ocasionen el
menor trabajo adicional a nuestros compañeros.
LA U.D.A. EN OBSTETRICIA
• Estudio de la situación del dolor obstétrico,
en nuestro hospital (ENCUESTA).
• Elaboración de un Protocolo analgésico
Unificado (Infusión + P.C.A.).
• Diseño y distribución de un
folleto informativo.
• Encuesta postparto.
Benítez, D, Collado F, Aragón M, Pérez-Guerrero AC y Torres LM.Evaluación de
resultados del protocolo de analgesia epidural obstétrica aplicado a 3.145
pacientes.Comunicación Póster, presentado en la III Reunión de la Sección de
Analgesia y Anestesia Obstétrica de la SEDAR.Madrid, Diciembre de 2.006.
PROTOCOLO DE ANALGESIA
EPIDURAL OBSTÉTRICA
EL FOLLETO INFORMATIVO
ENCUESTA POSTPARTO
LA UDA Y EL DOLOR VASCULAR
• Promoción de buenos hábitos, en el
tratamiento del dolor vasc. isquémico.
• Visita diaria a la planta de C. Vascular.
• Coordinación con la Clínica del Dolor.
RESULTADOS:
• Supervisión diaria del tratamiento
analgésico de 30-40 pacientes/día.
• Reducción de la necesidad de
implantar catéteres epidurales
preoperatorios en un 83,3%.
LA ATENCIÓN AL DOLOR
POSTOPERATORIO
SISTEMÁTICA DE ACTUACIÓN
ANALGESIA MULTIMODAL
• Utilización combinada de diversos tipos de
analgésicos y coadyuvantes, que
sinérgicamente, proporcionen el mejor
efecto analgésico, con las menores
dosificaciones, minimizando así sus efectos
secundarios (morfina).
• Morfina, AINE, Paracetamol, Anest. Local.
• Otros (anticomiciales, dexametasona,
ketamina, etc.).
ANALGESIA MULTIMODAL
(Bibliografía)
•
•
•
•
Elia N, Lysakowski C, Tramer MR. Does Multimodal Analgesia with
Acetaminophen, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, or Selective
Cyclooxygenase-2 Inhibitors and Patient-controlled Analgesia
Morphine Offer Advantages over Morphine Alone?: Meta-analyses of
Randomized Trials. Anesthesiology. 2005 Dec;103(6):1296-1304.
Dahl V, Raeder JC.Non-opioid postoperative analgesia. Acta
Anaesthesiol Scand. 2000 Nov;44(10):1191-203. Review.
Remy C, Marret E, Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine
side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of
randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2005 Apr;94(4):505-13.
Epub 2005 Jan 28. Review.
Jin F, Chung F. Multimodal analgesia for postoperative pain control.
J. Clin Anesth. 2001 Nov;13(7):524-39. Review.
DOSIFICACIÓN DE MORFINA (media)
(HASTA 31-12-2.006)
• Epidural (n=990) = 3,08 mg/24 h.
• Infusión intravenosa (2.145) = 15,12 mg/24 h.
• P.C.A. intravenosa (1.029 pacientes)
- Día 1 = 17,47 mg.
- Día 2 = 13,59 mg.
“Analyzing 52 randomized placebo-controlled trials*, has been established that in
control groups, the median of the average 24-h morphine consumption was 49 mg
(range, 15–117 mg).” Elia N, Lysakowski C, Tramer MR. Does Multimodal Analgesia with
Acetaminophen, Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, or Selective Cyclooxygenase-2 Inhibitors and
Patient-controlled Analgesia Morphine Offer Advantages over Morphine Alone?: Meta-analyses of
Randomized Trials.Anesthesiology. 2005 Dec;103(6):1296-1304.
EFECTOS SECUNDARIOS
•
-
S. J. Dolin and J. N. Cashman.”Tolerability of acute postoperative pain
management: nausea, vomiting, sedation, pruritis, and urinary retention.
Evidence from published data”. British Journal of Anaesthesia 2005
95(5):584-591
(800 publicaciones originales y revisiones: 100.000 pacientes)
Objetivo
Náusea
25,2%
Vómitos 20,2%
Prurito
14,7%
Sedación 23%- 2,6%
Nuestros resultados
23,9%, 4,1%, 0,4%
8,5%, 3,2%, 0,4%
8,5%, 0,4%, 0%
8,9%, 0%, 1,2%
PROTOCOLIZACIÓN ESCRITA
• Es fundamental que todo el personal que pueda
participar, aunque sea potencialmente, en el
tratamiento del DPO, tenga un fácil acceso a “lo
que hacemos” y pueda saber qué hacer, en
caso de problemas.
• Es un condicionante de gran peso, en el grado
de cumplimentación de nuestros protocolos.
• Puede cubrir importantes aspectos medicolegales.
PROTOCOLIZACIÓN ESCRITA (2)
• Cuidadoso diseño de los protocolos escritos:
- deben contener lo fundamental.
- tener un diseño claro y atractivo.
- depositarse en lugares muy accesibles.
LA BÚSQUEDA DEL
MAYOR IMPACTO
GUÍA DE TRATAMIENTO DEL DPO
• Establece (de forma orientativa), el
protocolo analgésico ideal, para cada
intervención quirúrgica.
• Debe ser respaldada por el mayor grado
de consenso posible, con los
anestesiólogos.
• Debe estar fácilmente accesible.
DPO EN URPA Y DESPERTARES
• Guía de actuación frente al DPO
inmediato, consensuada y accesible.
• Fomentar unificación de criterios.
• Asegurar que el manejo del DPO
inmediato, sea un complemento de
nuestros protocolos y evitar que dificulten
su instauración.
FORMACIÓN DE ENFERMERÍA
• Preceptivo que sea continuada.
• De especial importancia en el personal de
las plantas quirúrgicas.
• Actualizaciones periódicas.
TODO TIEMPO Y ESFUERZO QUE SE
DEDIQUEN, A ESTA FUNCIÓN,
NUNCA SERÁN EXCESIVOS.
RECOGIDA DE RESULTADOS
• Revisión de analgesia, confort y efectos
secundarios, al menos, una vez al día.
• La Hoja de Recogida de Datos: la
importancia de su diseño.
• No sacar conclusiones precipitadas (tanto
positivas como negativas).
HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
LA INFORMATIZACIÓN
• Fundamental disponer de una buena Base de
Datos, para un análisis adecuado de los
resultados.
• Simplifica el manejo del enorme caudal de
información disponible.
• Constituye una herramienta primordial para todo
tipo de estudios (¿publicaciones?).
• Facilita la emisión de todo tipo de informes.
LA BASE DE DATOS
UTILIDAD DE LA BASE DE DATOS
LA OBLIGACION DE COMUNICAR LOS
RESULTADOS
• A los compañeros del Servicio de
Anestesiología.
• A los cirujanos.
• A la Dirección del hospital.
LA CONVENIENCIA DE DIVULGAR
NUESTROS RESULTADOS
LA U.D.A. SOMOS TODOS
• Evaluación de resultados en Cirugía Cardíaca
(229 pacientes).
• Resultados obtenidos en las cesáreas (248
casos).
• Valoración de resultados en 272 artrodésis
instrumentadas de columna consecutivas.
• Valoración de resultados globales (carta de
agradecimiento a Jefes de Servicio,
anestesiólogos y dirección del hospital).
LA UDA COMO ELEMENTO
DIVULGADOR DEL TTO. DEL D.P.O.
• Evidencia científica en el dolor agudo (50 tips).
• Manejo perioperatorio de los pacientes en
tratamiento crónico con opioides potentes.
• Protocolo de analgesia ambulatoria (al alta
hospitalaria).
EL ESPIRITU DE LA U.D.A.
(Extractos de la GUÍA DE ACTUACIÓN DEL MÉDICO DE LA UDA)
• “…hablar con ellas y preguntarles “como van las cosas”, intentad
ser amables y colaboradores (ESTO ES UNA REGLA ELEMENTAL
Y DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO, EN TODAS NUESTRAS
ACTUACIONES).”( a propósito de las matronas)
• “…Hay pocas situaciones menos deseables que el ser intervenido
quirúrgicamente, por tanto, intentad ser amables, simpáticos e
incluso (si podéis), cariñosos, con el paciente. Es muy gratificante
para ellos (por excepcional) y también, para nosotros.” (pacientes)
• “…Al visitar al paciente, le preguntaremos si le están administrando
la analgesia complementaria (los “goteritos” de Perfalgan y
Enantyum), lo habitual es que tengan conectado alguno. Si
tenemos duda sobre si se los administran, preguntad a enfermería:
INTENTAD SER AMABLES Y COMPRENSIVOS (reconozco, que
puede ser difícil si el paciente se queja de dolor y no le administran
los analgésicos prescritos).” (con la enfermería de planta)
EL ESPIRITU DE LA U.D.A. (2)
(Extractos de la GUÍA DE ACTUACIÓN DEL MÉDICO DE LA UDA)
•
“…DURANTE
LA GUARDIA Y LOS DÍAS QUE NO TENGÁIS COMO
DESTINO LA U.D.A.: Aunque en mi opinión, no os corresponda
ninguna obligación adicional, sobre los demás miembros del
Servicio, sí que sois partícipes de la importancia del buen
funcionamiento de nuestros protocolos analgésicos y ello, comporta
el deber moral de estar al tanto de lo que ocurre, fomentar las
actuaciones encaminadas a un mejor funcionamiento del “día a día”
y no participar de mecanismos inadecuados (protocolos analgésicos
ajenos a la UDA, demoras excesivas de las revisiones, etc)”.
• “DERROCHAD COMPRENSIÓN CON EL RESPONSABLE DE LA
U.D.A. Sabéis que puedo llegar a ser muy pesado y vivir con
demasiada intensidad, estas cosas…
SI SOIS BUENOS, DIOS (y la UDA), OS LO PREMIARÁN”
¡ MUCHAS GRACIAS !
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