ACTUALIZACION EN ANALGESIA
POSTOPERATORIA CON
OPIACEOS ESPINALES
Dra. S. Moliner
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del
Dolor
Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor
Hospital General Universitario de Valencia
Planteamiento
• ¿Por que se deben utilizar?
• ¿Por que se pueden indicar?
• ¿Como se aplican?
• ¿Que vía espinal elegir?
Planteamiento
• ¿Por que se debe utilizar?
• ¿Por que se puede indicar?
• ¿Como se aplica?
• ¿Que vía espinal elegir?
Concepto de dolor agudo
• IASP define el dolor como una experiencia
sensorial y emocional desagradable producida
por una lesión tisular real o potencial o que se
describe como ocasionada por dicha lesión.
• El dolor agudo postoperatorio se define como un
dolor repentino secundario a una agresión
directa o indirecta producida por el acto
quirúrgico.
• Provocadas por un estimulo nocivo que lesiona
un determinado tejido
• Función biológica importante
• Requiere tratamiento eficaz
Dolor agudo
Fisiopatologia
•
•
•
•
•
•
Segmentaria y suprasegmentaria
Ventilación
Endocrina
Metabólica
Balance hidroelectrólitico
Respuestas diencefálicas y corticales
Dolor agudo: fisiología
Segmentaria y suprasegmentaria
• Aumenta el tono simpático :
•
•
•
•
•
•
Vasoconstricción selectiva
Incremento del CO
Incremento de la TA y ITSV
Incremento del consumo de O2
Disminución del tono intestinal
Disminución del tono urinario
• Aumento del tono muscular:
• Disminución de la compliance pulmonar
• Hipoxemia
Dolor agudo: fisiología
Endocrino-metabólico
• Catabólica: incremento de la secreción de
• ACTH y cortisol
• Catecolaminas
• Aldosterona, ADH
• Anabólica: disminución de la secreción de Insulina
• Carbohidratos:
• Hiperglucemia, intolerancia a la glucosa
• Resistencia a la insulina
• Proteínas:Incremento del metabolismo proteico
• Lípidos: Incremento de la lipolísis para favorecer la
gluconeogénesis
Dolor agudo: fisiología
Respuestas diencefalicas y corticales
• Ansiedad por aumento de la respuesta
hipotalámica
• EL cortex induce el aumento de viscosidad
sanguínea y agregación plaquetaria (aumenta el
riesgo de trombosis)
• Sufrimiento
Planteamiento
• ¿Por que se debe utilizar?
• ¿Por que se puede indicar?
• ¿Como se aplica?
• ¿Que vía espinal elegir?
Farmacocinetica
• Epidural
• Paso de la duramadre
• Liposolubilidad
• Grado de ionización
• Espesor de la duramadre
• Peso molecular
• Gradiente de concentración
• Tiempo de contacto
• Tasa de absorción sistemica
• Lipofilia
• Grado de vascularización
• Subaracnoideo
• Liposolubilidad
• Grado de ionización
Planteamiento
• ¿Por que se debe utilizar?
• ¿Por que se puede indicar?
• ¿Como se aplica?
• ¿Que vía espinal elegir?
Analgesia espinal con opioides 1
• n=55.117
• 6.6% analgesia subaracnoidea/epidural
• Vía de administración de opioides
• 89.2% epidural
• 10.8% subaracnoidea
• Opioide más usado: morfina
• Incidencia de depresión respiratoria: 0.09%
1
Epidural and intrathecal opiods for postoperative pain management in Europe.A 17 nation
questionnaire study of selected hospital. Euro Pain Study Group on Acute Pain.
Rawal N, Allvin R.. Act Anaesthesiol Scand, 40: 9, 1996, 1119-26
Analgesia espinal con opioides 1
• 15% Anestesiólogos responsable de la analgesia
postoperatoria
• Vía de administración (anestesiólogos)
• 60% Intramuscular
• 23.7% Espinal/Epidural
• 6.2% PCA
• Vía espinal/epidural
• Opioides+Anestésicos locales
• 4.9% Anestésicos locales
• 2.7% Opioides
1
Postoperative analgesia in Italy. National Survey on the anesthetist´s beliefs, opinions,
behaviour and techniques in postoperative pain control in Italy.
Noli et al. Act Anaesthesiol Scand, 41: 5, 1997, 573-80
Analgesia espinal con opiodes1
• Aumentado su uso
• Mejorando su aplicación
• Demuestra
• Mejoría de la función pulmonar
• Complicación severa: depresión respiratoria
• Necesidad de enfermería preparada
1
Epidural and spinal agents for postoperative analgesia.
Rawal. Surg Clin North Am , 79: 2, 1999, 313-344
Analgesia espinal con opiodes1
• 70% de los hospitales de >200 camas carecen
de UDAP
• Analgesia intravenosa>epidural>intravenosa
continua (en URPA)
• En Salas de Cirugía: epidural>
intravenosa>intramuscular
• 28% de los anestesiólogos están satisfechos
con el tto del DAP
1
Management of postoperative pain in Spain. Puig MM, Montes A, Marrugat J. Acta
Aneaesthesiol Scand;2001:45(4):465-70
Mayor efectividad epidural que
intravenosa
• n=50, cirugía ortopédica
• Grupo 1: PCA i.v. Morfina (30 mg)+Ketorolaco(40 mg) en 100 ml
a 2-4 ml/h
• Grupo 2: PCEA 4mg morfina + bupivacaína 0.125% en 100 ml a
3-4 ml/h
• Objetivan
• Mejor analgesia en 24h en grupo 2
• Menor dolor incidental grupo 2
• Similar incidencia de efectos secundarios, excepto la
somnolencia (mayor en grupo 1)
1
Patient controlled postoperative analgesia in orthopedic surgery: epidural PCA vs
intravenous PCA.
Bertini L et al. Minerva Anestesiol, 61: 7, 1995, 319-28
Mayor efectividad epidural que
intravenosa
• n=563, cirugía torácica
• Grupo 1: PCA i.v. Morfina (30 mg)+Ketorolaco(180 mg) en 250 ml
a 5 ml/h
• Grupo 2: PCEA: 15 mg morfina en 250 ml a 5 ml/h
• Objetivan
•
•
•
•
Mejor analgesia en 24h en grupo 2
Menor dolor incidental grupo 2
Menor incidencia de efectos secundarios en grupo 2
Menor estancia hospitalaria en grupo 2
1Post-Toracotomy analgesia: epidural vs intravenous morphine continuous infusion.
Della Rocca G, Coccia C, Pompei L, Costa MG et al.. Minerva Anestesiol. 2002:68(9):681-93
Lugar de inyección
Farmacocinética
Paso de la duramadre
- Liposolubilidad
- Grado de ionización
- Espesor de la duramadre
- Peso molecular
- Gradiente de concentración
- Tiempo de contacto
Tasa de absorción sistemica
- Liposolubilidad
- Grado de vascularización
PCA-Epidural
Ventajas
PCA-epidural 1
• Disminuir efectos adversos de analgesia espinal con:
• Catéter centrado
• Asociación opioides+anestésico local
• Bupivacaína 0.175%+sufentanil 1mcg/ml ritmo según
síntomas, n=1799
• Complicaciones:
• Retención urinaria
• Bloqueo motor
1
Patient-controlled postoperative epidural analgesia. Prospective study of 1799 patients.
Brodner G et al. Anaesthesist , 46: 3, 1997, 165-71
PCA-epidural 1
• n=90 Prótesis de cadera
• Grupo 1: anestesia general + PCA iv morfina
• Grupo 2: anestesia epidural + analgesia epidural (ropivacaina
0,2%+ morfina en perfusión)
• Alta de la URPA más temprana y mejor analgesia en
el grupo 2
1
Ropivacaine epidural anaesthesia and analgesia versus general anesthesia and
intravenous patient-controlled analgesia with morphine in the perioperative management of
hip replacement. Wulf H et al. Anesth Analg 1999;89:111-6
PCA-epidural 1
•
•
•
•
1
n=28 Cirugía abd mayor (tumores ginecológicos)
Grupo 1: CEI
Grupo 2: PCEA
Requerimientos menores en el grupo 2, mejor analgesia en
grupo 2
Patient-controlled epidural analgesia reduces analgesic requirements compared to
continuous epidural infusion after major abdominal surgery. Standl T et al. Can J Anaesth,
2003;50:258-264
PCA-Epidural
Dosis
Analgesia subaracnoidea
Analgesia subaracnoidea
• Utilizan vía subaracnoidea
• Grupo 1: bupivacaína 2mg/h
• Grupo 2: bupivacaína 1mg/h
• Grupo 3: bupivacaína 1mg/+morfina 8 mcgr/h
• Objetivan
• Igual calidad de analgesia G1 y G3
• G1 mayor incidencia de bloqueo motor y alteraciones
hemodinámicas
• Similar incidencia de nauseas y vómitos
1
Intrathecal infusion of bupivacaine with or whitout morphine for postoperative analgesia
after hip and knee arthroplasty.
Bachmann et al. Br J Anaesth, 78: 6, 1996, 660-70
Analgesia subaracnoidea
• Utilizan vía subaracnoidea en cesáreas
• Grupo 1: morfina 0.1 mg
• Grupo 2: morfina 0.25 mg
• Objetivan
• Igual calidad de analgesia G1 y G2
• G2 mayor incidencia de prurito, nauseas y vómitos
• Elección: 0.1 mg cl. Morfico subaracnoideo
1
Comparison of 0.25 mg and 0.1 mg intrathecal morphine for analgesia after cesarean
section.
Yang T. et al. Can J Anaesth, 46: 9, 1999, 856-60
Analgesia subaracnoidea
• Morfina vía subaracnoidea en artroplastia de cadera
• Grupo 1: 0.025 mg Grupo 2: 0.05 mg
• Grupo 3: 0.1 mg
Grupo 4: 0.2 mg
• Objetivan
• VAS más elevados en grupo 1
• Efectos 2 mas frecuentes a mayor dosis
• Elección: 0.1 mg cl. Morfico subaracnoideo
1
Optimization of the dose of intrathecal morphine in total hip surgery: a dosis-finding study
Slappendel R. et al. Anesth Analg 88: 4, 1999, 822-6
Analgesia subaracnoidea
• La adición de fentanilo a la ropivacaína hiperbárica en
cesáreas
• Grupo S: 0,2 ml de ss Grupo F: 10 microg
• Objetivan duración similar del bloqueo motor
• VAS más elevados en grupo s
• La adición de fentanilo a 18 mg de ropivacaína hiperbara
mejora la anestesia intraoperatoria y la analgesia en el
postoperatorio temprano
1
Intrathecal fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for cesaean delivery. Chung CJ et al.
Reg Anesth Pain Med, 2002;27:600-3
Analgesia subaracnoidea
• La adición de fentanilo a la ropivacaína hiperbárica en
resección transuretral de próstata
•
Grupo S: 0,5 ml de ss Grupo F: 25 microg
• Objetivan duración similar del bloqueo motor
• VAS más elevados en grupo s
• La adición de fentanilo a 18 mg de ropivacaína hiperbara
mejora la calidad y la duración de la analgesia
postoperatoria sin causar un incremento sustancial de los
efectos secundarios
1
Intrathecal fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for transurehral resection of the
prostate. Yegin A et al.Acta Aneaesthesiol Scand. 2005;49:401-5
Analgesia subaracnoidea
• Anestesia/analgesia con infusion continua espinal vs una
sola punción (+PCA iv morfina) en protesis total de cadera
•
Grupo SPA
Grupo CSA
• Objetivan mejor analgesia y estabilidad hemodinámica en el
grupo CSA
1 Continuous spinal anaesthesia/analgeisa vs
single-shot spinal anaesthesia with patient-controlled
analgesia for elective hip arthroplasty. Maurer K et al. Acta Anesthesiol Scand 2003;47:87883
Complicaciones
Nauseas
Prurito
Vómitos
Retención
urinaria
Depresión
respiratoria
Epidural
48%
41%
30%
34%
0.3%
Subaracnoidea
53%
80%
53%
43%
0.5%
Analgesia espinal con opiaceos
Depresión respiratoria
• n = 3404
• Incidencia global : 0.7%
•
•
•
•
1
PCA iv
A. Epidural
A. Subaracnoidea
B. nervioso continuo
1.2%
0.3%
0.5%
0.0%
Evaluation of the activity of a postoperative analgesia department
in a Cannadian Hospital.
Fugere et al. Ann Fr Anesth Reanim, 15: 3, 1996, 313-19
Analgesia espinal con opiaceos
Depresión respiratoria
• Comparación de episodios de desaturación,
sedación, satisfacción y analgesia
• Grupo epidural
• Grupo PCA iv
• Incidencia global de depresión respiratoria con
opiáceos epidurales: 0.09-0,2%
• Mejor analgesia en el grupo epidural
• Más periodos de desaturación art en grupo
epidural
1
Postoperative hypoxaemia: continuous extradural infusion of bupivacaine and morphine vs
patient-controlled analgesia with intravenous morphine.Motamed C et al. Br J of Anaesthesia
1998;80:742-7
Analgesia espinal con opiaceos
Depresión respiratoria
Planteamiento
• ¿Por que se debe utilizar?
• ¿Por que se puede indicar?
• ¿Como se aplica?
• ¿Que vía espinal elegir?
¿Analgesia subaracnoidea o epidural?
• n=102, artroplastia de cadera
• Grupo 1: analgesia subaracnoidea
• 10 ml bupivacaina 0.25%/24h
• Grupo 2: analgesia epidural
• 2ml/h bupivacaina 0.25%
• Objetivan
• Analgesia completa
• 90.2% grupo 1 vs 21.6% grupo 2
• Complicaciones
• G1 mayor incidencia de bloqueo motor
• Satisfacción
• 92.2% grupo 1 vs 70.6% grupo 2
1
Continuos spinal anaesthesia or continuos epidural anaesthesia for post-operative pain
control after hip replacament?.
Yang T. et al. Can J Anaesth, 46: 9, 1999, 856-60
¿Analgesia subaracnoidea o epidural?
1. Continuous spinal anaesthesia: what¨s new and what´s
not. Bevacqua BK. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17:
393-406
2 .Continuous spinal analgesia or opioid-added continuous
epidural analgesia for postoperative pain control after hip
replacement. Gurlit et al. Eur J Anaesthesiol, 2004;9:708-14
3. Continuous spinal anaesthesia/analgesia vs single shot
spinal anesthesia with patient-controlled analgesia for
elective hip arthroplasty. Maurer K et al. Acta Anaesthesiol
Scand. 2003;47:878-83
GRACIAS
Morfina intratecal en cirugia
cardiaca
• Low dose intrathecal morphine facilitates early
extubation after cardiac surgery; results of a
retrospectivecontinuous quality improvement
audit. Parlow JL et al. Can J Anaesth
2005;52:12-7
• Intrathecal morphine and clonidine for coronary
artery bypass grafting. Lena P et al. Br J
Anaesth 2001;86:1-5
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DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO