Impacto Financiero del Seguro de
Salud en la población
Pensionada
Por: Héctor Sandoval
© Febrero
2007
Índice
1. Problemática Actual
2. Factores que incrementan los costos de salud
3. La Salud en México
4. Sistema integral de información
5. Capital Humano y Salud
6. Conclusiones
1. Problemática Actual
…
1. Problemática Actual
…
A pesar del orden de magnitud, la mayoría de los
países han enfocado su análisis sobre las políticas de
planes de pensiones más que en el tema de los seguros
de Salud.
Las razones son:
• En los planes de pensiones, el gasto inherente a su
financiamiento es analíticamente más fácil de
determinar que para el caso de los costos de Salud.
• Las políticas implícitas en el gasto en planes de
pensiones son más fáciles de implementar que en el
tema de Salud.
• En el caso de pensiones es más fácil determinar
indicadores que permitan discernir si los niveles de
gasto son razonables.
Fuente: Projecting OECD Health and Long Term Care Expenditures
1. Problemática Actual
…
¿ Cuál es el costo que representa la mayor preocupación
en una Cía. en Estados Unidos?
Source: www.brt.org
1. Problemática Actual
Gasto en Salud como
porcentaje del PIB
Fuente: OECD Health Indicators 2005
…
Cambio en el Gasto en Salud como
porcentaje del PIB
1. Problemática Actual
Gasto per cápita en
medicamentos 2003
Fuente: OECD Health Indicators 2005
…
Gasto en medicamentos como
porcentaje del gasto total en Salud
2003
1. Problemática Actual
…
Crecimiento Real del gasto en Salud y Medicinas 1997 - 2003
Fuente: OECD Health Indicators 2005
1. Problemática Actual
Porcentaje del Gasto Total en Salud
cubierto con recursos públicos
Fuente: OECD Health Indicators 2005
…
Cambio de la participación del Sector
Público en el Gasto Total en Salud
1. Problemática Actual
…
Participación del sector asegurador
Porcentaje del Gasto Total de Salud
en el Gasto Total de Salud
que cubren directamente las personas
Fuente: OECD Health Indicators 2005
1. Problemática Actual
Crecimiento de la Población de 65+ de 2000 a 2050
Fuente: Planning Health Care for XXI Century y Proyecciones de CONAPO
…
1. Problemática Actual
Porcentaje de Población de 65+ sobre el total
Fuente: Planning Health Care for XXI Century y Proyecciones de CONAPO
…
1. Problemática Actual
…
Evidencia reciente, muestra que el gasto promedio en
salud que recibe una persona de más de 65 años cuesta
de 2.7 a 4.8 veces el gasto promedio de una persona de
0 – 64 años.
En otras palabras, 35 – 50 % del gasto en salud en la
vida de una persona se registra en esta última etapa.
En los próximos 20 años, cambios en el tamaño y
estructura de la población mundial incrementarán los
costos de salud necesarios en un 14% en Europa y Asia
Central, 37% Asia del Este y Pacífico, 45% Asia del Sur,
47% América Latina y el Caribe, 52% en África del Sur y
62% en Oriente Medio y África del Norte
Fuente: The impact of ageing on public expenditure: projections for the EU25 Member States of
pensions, health care, long term care, education and unemployment tranfers (2006)
2. Factores que incrementan los costos de Salud
Determinantes de la Salud y asignación de los recursos
sanitarios.
Fuente: “An epidemical model for health policy analysis”
2. Factores que incrementan los costos de Salud
a)Tamaño
y
edad
de
la
estructura
poblacional
Este factor determina el número total de personas que
potencialmente
necesitarán
de
servicios
de
salud.
Las tasas de morbilidad tienden a incrementarse a edades
mayores a 65 años, a pesar de que la edad no es un factor
causal.
Fuente: The impact of ageing on public expenditure: projections for the EU25 Member States of
pensions, health care, long term care, education and unemployment tranfers (2006)
2. Factores que incrementan los costos de Salud
b) Estado de Salud de la población, especialmente en
edades avanzadas.
Cambios en las tasas de mortalidad pueden alterar la demanda
de servicios de Salud.
No existe evidencia contundente para determinar si el estado de
salud de la población de edad mayor es estática o mejorando.
c) Costos relacionados con la muerte.
El gasto total se concentra y aumenta en la fase final de la vida
conforme se aproxima la muerte.
d) Nivel de Ingresos
Si los servicios de salud se convierten en un bien de lujo,
entonces la elasticidad de ingreso de la demanda puede ser
mayor a uno, y el gasto de salud como porcentaje del PIB puede
incrementarse siempre y cuando el estándar real de vida mejore.
2. Factores que incrementan los costos de Salud
e) Tecnología
La tecnología puede reducir los costos unitarios al proveer un
tratamiento más efectivo, pero puede presionar el gasto total al
hacer más accesible el nuevo tratamiento para más personas.
De igual forma, puede reducir la demanda de salud si
intervenciones preventivas mejoran el estado de salud y reducen
las futuras necesidades.
f) Costos relacionados con el sector Salud
El gasto total está directamente relacionado por la evolución de
costos unitarios de componentes claves relativos a la economía
como un todo.
2. Factores que incrementan los costos de Salud
g) Políticas Gubernamentales
El gasto total está determinado por la elección de políticas en el
acceso de los servicios de salud y en la calidad.
La evolución del gasto está determinada por un presupuesto
efectivo y por micro incentivos para pacientes que favorezcan el
uso racional de los recursos.
2. Factores que incrementan los costos de Salud
Impacto de los factores en un modelo de envejecimiento
3. La Salud en México
Estructura de la Seguridad Social en México
Trabajadores en el Sector Formal
Trabajadores en el Sector Público
Población sin cobertura
3. La Salud en México
3. La Salud en México
El envejecimiento demográfico se traducirá en importantes
desafíos para la salud.
Entre las demandas crecientes que acarrea este proceso
sobresalen las de salud, centradas en las enfermedades crónico
degenerativas e incapacitantes.
Es necesario diseñar políticas y programas de salud que hagan
frente a estos nuevos retos, no sólo mediante la inversión en
infraestructura hospitalaria y personal capacitado, sino a través
de la instrumentación de programas preventivos que permitan
reducir las tasas de morbilidad y de deterioro funcional.
Fuente: Sistemas de Pensiones en México, El envejecimiento: una nueva dimensión de la salud
en México.
3. La Salud en México
Crecimiento Real del INPC Salud
3. La Salud en México
Fuente: Resumen Ejecutivo AMIS 2006
3. La Salud en México
Inflación
Porcentaje de Incrementos Anuales
Acumulado desde septiembre de 1996 hasta septiembre de 2006
Fuente: Resumen Ejecutivo AMIS 2006
3. La Salud en México
Distribución de casos catastroficos por rango de edad y
principales diagnósticos
Siniestros catastróficos por cada 100,000 asegurados
0.08%
1. Cáncer y Tumo res 45.6%
2. Enf. Sist. Circulato rio 21.4%
3. Enf. Sist. Digestivo 9.3%
4. A ccidentes 8.8%
5. Otras 14.8%
0.07%
TOTAL
HOM BRES
M UJERES
0.06%
1. Cáncer y Tumo res 55.1%
2. Enf. Sist. Circulato rio 9.7%
3. Enf. Sist. Digestivo 9.2%
4. A ccidentes 8.2%
5. Otras 17.9%
0.05%
0.04%
0.03%
1. A feccio nes del perio do perinatal 33.3%
2. M alfo rmacio nes co ngénitas 22.8%
3. Cáncer y Tumo res 15.8%
4. Enf. Sist. Respirato rio 8.8%
5. Otras 19.3%
1. Cáncer y Tumo res 47.8%
2. A ccidentes 19.6%
3. Enf. Sist. Nervio so 5.4%
4. Enf. de la piel 5.4%
5. Otras 21.7%
1. Cáncer y Tumo res 36.4%
2. Leucemias 36.4%
3. Otras 27.3%
1. Cáncer y Tumo res 56.7%
2. A ccidentes 13.3%
3.Otras 30%
0.02%
0.01%
0.00%
De 0 a 4
De 5 a 9
Fuente: Reporte de la AMIS
De 10 a 19
De 20 a 39
De 40 a 59
De 60 e.a.
3. La Salud en México
Principales causas de mortalidad 2003
4. Sistema integral de información
Actualmente los sistemas de información de salud son una
herramienta imprescindible en la administración de los seguros
de Salud.
Está comprobado que organizaciones con información clara y
precisa de los niveles de actividad, volúmenes, costos y
morbilidad, tienen beneficio en las siguientes áreas:
a) Suficiencia financiera
b) Adecuación a la realidad de la salud
c) Fortalecimiento de funciones de calidad
d) Establecimiento de controles básicos
e) Acceso de información para toma de decisiones
f) Uso racional de los servicios de salud
4. Sistema integral de información
MONITOR DE
SALUD
ADMINISTRACIÓN
DEL PLAN SALUD
PROGRAMAS DE
COMUNICACIÓN
MODELOS
DE PREDICCIÓN
4. Sistema integral de información
Fuente: Elaboración propia utilizando experiencia de una institución financiera
4. Sistema integral de información
Análisis Pareto
4. Sistema integral de información
¿Por qué es importante invertir en los planes de Salud?
4. Sistema integral de información
Indicadores
F inanciero
Análisis de la tendencia de los costos del Plan
Salud
O peración
Perfil de la población derechohabiente, estructura
de la red de prestadores y resultados de
encuestas de calidad
C línico
Cuadro de principales enfermedades, medicina
preventiva y ausentismo
U tilización
Adecuada racionalización del uso de los servicios
médicos.
S umario
Reportes ejecutivos de las áreas anteriores
4. Sistema integral de información
Ejemplo de Repor Card
4. Sistema integral de información
Ejemplo de Repor Card
4. Sistema integral de información
Jerarquía en el diseño y consulta de los Indicadores
Definir quién debe saber qué, a qué nivel y la utilidad de esa
información
INFORMACIÓN
DERECHOHABIENTES
INFORMACIÓN
GERENCIAL
INDICADORES DE ADMINISTRADORES
DEL SEGURO DE SALUD
5. Capital Humano y Salud
Paradigma Médico … “Entre más, mejor”
La necesidad real del cuidado de la salud es un asunto
de índole médica, no un concepto económico.
Incrementos de los costos:
a) Tendencias epidemiológicas
b) Incremento de prevalencia de condiciones crónicas
c) Crecimiento de costos unitarios
d) Diseño de beneficios complejos
5. Capital Humano y Salud
Usuales:
a) Reducir / Eliminar beneficios
b) Reestructuración de pagos a prestadores de servicios
c) Incrementar la participación de los trabajadores en los costos
Nuevos:
a) Adoptar principios de mercado
b) Considerar a los trabajadores como consumidores de servicios
de Salud (Consumer Driven Health Plan - CDHP)
c) Mejorar las prácticas de negociación de los empleadores
En el caso de pensionados:
a) Programas de Prevención
b) Sistemas incentivos de prevención (CDHP)
c) “Disease Management”
5. Capital Humano y Salud
5. Capital Humano y Salud
El término de capital humano lo define por primera vez el
economista Theodore Schultz (Premino Nobel 1979).
Definición:
Es el valor potencial que un individuo o grupo de individuos
puede aportar a una organización
El Capital Humano está en función de:
Habilidades
- Habilidades (Educación y Experiencia)
- Motivación
(Actitudes e incentivos)
- Salud
(Capacidad física y mental)
Motivación
Salud
5. Capital Humano y Salud
Características de los mercados de Salud
i)
Requieren acceso de información, disponible tanto para el
comprador como para el vendedor. En el plano de la salud,
los consumidores tienen menos información que los
prestadores de servicio acerca de los riesgos y beneficios
de tratamientos alternativos, y por lo tanto confían en el
diagnóstico de los doctores.
Ejemplo:
“ Un consumidor de servicios de salud sabe que el precio de
un Honda Accord varía entre $250 M y $300 M, pero
desconoce el costo por un día de hospitalización.”
5. Capital Humano y Salud
ii) Debe existir un directo intercambio de bienes, a un precio
conocido entre el comprador y el vendedor.
Los consumidores no perciben el costo de salud, a pesar de
que los precios pueden entre los prestadores que ofrecen el
mismo servicio de salud.
5. Capital Humano y Salud
Seis cosas que los Economistas saben … y que tú también
debes saber
1. Tu propio tiempo y dinero te importa más a ti, que a
cualquier otra persona
Concepto de Peligro Moral (Moral Hazard)
-
Abuso de servicios, porque otro paga
-
La reducción del riesgo conduce a ser más riesgosos
5. Capital Humano y Salud
Cuatro tipos de Gasto …
¿ En quién gasto ?
Gasto en ti
Tu dinero
¿De quién es
el dinero ?
El dinero de
otro
Gasto menos y
obtengo más
Empleados
/ Deducibles
Obtener más
Empleados
Gasto en otra
persona
Gasto menos
Patrón / Asegurador
Ninguno de los
anteriores,
depende de
otros motivos
Gobierno / Proveedores
Milton Friedman. Free to Choose
5. Capital Humano y Salud
2. Nada es gratis
Tendencia: Subestimar el verdadero costo
5. Capital Humano y Salud
3. Qué obtienes por lo que haces
* Calidad vs. Cantidad
* Tiempo vs. Resultados
* Genéricos, Copagos
Tendencia: Maximizar resultados pagados, o no preocuparse
por lo que no está cubierto
4. Incentivos y desincentivos siempre existen, influenciando
el comportamiento
Tendencia: Maximizar beneficio personal
5. Capital Humano y Salud
5. Existe una razón para que en la palabra “rational” tenga la
raíz “ration” en ella.
La Economía está basada en la premisa de que nada está
disponible sin límites.
Tendencia: Utilizar los servicios que están permitidos
(subsidiados)
6. El empleo representa un mercado potencial del Capital
Humano
En el mercado de Capital Humano se intercambian habilidades,
actitudes y salud por recompensas que incluyen salarios,
beneficios, oportunidades de crecimiento, etc.; sin embargo, lo
que sucede es que existe falta de reconocimiento e incentivos.
Tendencia:
beneficios
Promover
incentivos
no
alineados
con
los
5. Capital Humano y Salud
Modelo actual de salud …
5. Capital Humano y Salud
Nuevo modelo de salud …
6. Conclusiones
 Los costos de atención a la salud están creciendo a nivel
mundial, a pesar de la pobre calidad y acceso limitado
 Las Compañías están enfrentando crisis asociadas a menor
productividad y pérdida de tiempo
 El costo que se paga por los servicios de salud reduce la
inversión en otros servicios del Capital Humano: Capacitación,
Incrementos salariales, etc.
 Los mercados ineficientes representan un problema primario
en los servicios de salud
- Insuficiente e inadecuada información
- Abusos de los servicios de salud
6. Conclusiones
 Actualmente, son pocos los esfuerzos que se han
desarrollado para medir y controlar el impacto epidemiológico
en la población pensionada.
 Los costos de atención a la salud asociados a la población
pensionada serán un factor que pondrá presión financiera a los
presupuestos de muchos países
FIN DE PRESENTACIÓN !!!
Héctor Sandoval L.
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Indicadores de Morbilidad