Modelo de Salud Familiar en la
Atención Primaria en Chile
Fernando Poblete, MD, MPH
Especialista en Medicina familiar
Director Centro de Salud Familiar San Alberto Hurtado
Red ANCORA UC
Dpto. Medicina Familiar
P. Universidad Católica de Chile
•
•
•
•
Antecedentes
Elementos básicos y fundamentos
Factores críticos para su mejor desarrollo
Conclusiones: las oportunidades para el trabajo en
Salud Mental
Antecedentes
• Antes de las década de los 80, la APS estaba a cargo
del Ministerio de Salud.
• Se descentraliza el sistema a los Municipios, junto
con eso, se instaura un sistema de asignación de
recursos por prestación, el FAPEM (Facturaciones
por Atención Prestada en Municipalidades). Este
mecanismo tenía la desventaja que estimulaba un
exceso de actividad, no necesariamente centrada en
la obtención de resultados
Montero J, Poblete F, Torche A, Vargas V. Análisis del Modelo de Asignación Financiera en Atención Primaria Chilena:
Pertinencia del Per Cápita Actual y Uso de Variables en su Cálculo para Asegurar Concordancia entre su Situación
Epidemiológica Actual y el Modelo de Atención. Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos, Santiago. Diciembre de
2008; pp 73-94.
Antecedentes II
• En julio de 1994 se cambió el pago por prestaciones,
por el pago por persona a cargo. Este modelo tenía
implícito la creación de una canasta básica de
actividades a ser prestada a las personas inscritas y
que debían ser llevadas a cabo por los
establecimientos en un tiempo determinado.
• Este cambio marca una “filosofía” más cercana al
modelo de cuidados más integral.
Antecedentes III
• El año 1997 se inicia la transformación a centros de Salud
Familiar, impulsando el desarrollo del Modelo de Salud
Familiar.
• Este cambio enfatiza aspectos que el sistema no se abordaba
en forma satisfactoria (entre otros):
– Discurso “oficial” sobre necesidad de Integralidad en el cuidado: a)
considera entorno familiar y social en la salud y enfermedad; b)
enfatiza en forma sistemática los aspectos menos biológicos en la
reacción del individuo en torno a su enfermedad y su ambiente; c) No
sólo curación, también prevención y promoción de la salud
– Mejor gestión
– Mayor inclusión y participación (a la familia, a la comunidad)
Montero J, Téllez A, Herrera C. Reforma Sanitaria chilena y atención primaria de salud. Algunos aspectos críticos. Temas de
agenda pública. Centro de Políticas Públicas UC. Septiembre de 2010; Nº 38.
Ministerio de Salud. Subsecretaría de redes asistenciales. En el camino a Centro de Salud Familiar. 2008.
Modelo de SF en Chile
Ministerio de Salud. Subsecretaría de redes asistenciales. En el camino a Centro de Salud Familiar. 2008.
Fundamentos Filosóficos y evidencia
• Michel Foucault (por mencionar a uno), filósofo francés, miró
con ojo crítico el positivismo extremo de la medicina curativa.
– “En el momento en que el consumo médico se coloca en el medio
real, se observa que las variedades del medio, en particular el
consumo de alimentos, la educación y los ingresos familiares, son
factores que influyen más que el consumo médico en la tasa de
mortalidad. …..De manera análoga, la educación actúa sobre el nivel
de vida en una proporción dos veces y media mayor que el consumo
médico. Por consiguiente, para una vida prolongada, es preferible
poseer un mayor nivel de educación que un mayor consumo médico”.
• También otros notables de la Medicina Familiar: Ian R.
McWhinney , y muchos otros de otras disciplinas.
Michel Foucault. La vida de los hombres infames. Caronte ensayos. Editorial Altamira, Argentina 1996.
Fundamentos Filosóficos y evidencia II
•
Durkheim (1897), Merton y otros, desarrollan el concepto de Anomia y suicidio: impulso a la
investigación en temáticas de lo social con efectos en la salud individual.
•
Determinantes sociales de la salud: discusión entre el ambiente psicosocial y las condiciones
materiales. Se abre el debate socio-político en salud en forma más abierta. Evidencia sustenta que el
ambiente material y psicosocial es clave en salud.
–
–
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–
Berkman L, Glass T, Brissette I, Seeman T. From social integration to health: Durkheim
in the new millennium. Soc Sci Med 2000; 37: 331-342.
Marmot M. Improvement of social environment to improve health. Lancet 1998; 351:
57-60.
WHO. Social Determinants of Health. The Solid Facts. Disponible en
http://www.euro.who.int/document/e81384.pdf (con acceso 29/09/08)
Portes A., 1998. Social Capital: Its Origins and Applications in Modern Sociology. Annu.
Rev. Sociol. 24, 1-24
Kawachi I, Kim D, Coutts A, Subramanian S. Commentary: Reconciling the three
accounts of social capital. Int J Epidemiol 2004;33:682–690.
Lynch L, Smith G, Kaplan G, House J. Income inequality and mortality: importance to
health of individual income, psychosocial environment, or material conditions. BMJ
2000;320;1200-1204
Marmot M, Wilkinson G. Psychosocial and material pathways in the relation between
income and health: a response to Lynch et al. BMJ 2001;322;1233-1236.
Navarro V. Commentary: Is capital the solution or the problem? Int J Epidemiol
2004;33:672–674.
Determinantes de Salud
• Psico-Sociales
-
Cultura
Educación
Alimentación
Vivienda
Empleo y Condiciones Laborales
Ingreso Económico
Equidad y Justicia Social
Prácticas y Habilidades Personales
Redes de Apoyo Social
Estrés
Violencia y Guerra
• Biológicos-Genéticos
• Medioambientales
• Servicios de Salud
Fuente: WHO. Social The Solid Facts. Social
Determinants of Health. Euro, 1998. /
Health Canada. Startegies for Population
Health, 1994. / Center for Health Promotion,
University of Toronto. Building Capacity in
Health Promotion. Croatian Summer School.
July 2003.
Algunas evidencias en intervenciones
con enfoque familiar en problemas de
salud prevalentes
Preparado por Dra. Javiera Léniz
Dpto. Medicina Familiar
Intervenciones familiares para pacientes
Hipertensos
Intervenciones familiares en HTA
• Estudios cualitativos evidencian importancia para los
pacientes de incluir familiares en el control del punto de vista
de satisfacción del paciente (1)
• La incorporación de la familiar mejoraría la adherencia a
tratamiento (2)
• Evidencia de que el soporte familiar mejoraría el control de
PA, y control del peso (3).
(1)Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2008, v. 16, n. 5: 871-876
(2)Cardiovasc J South Afr 2005; 16: 102–107
(3)Morisky DE., et al. Health Education Quarterly 1985;12(1):35-50
Intervenciones familiares en HTA
• No hay diferencia entre intervenciones grupales v/s
individuales (1)
• La combinación de intervenciones entre
educaciones grupales, individuales y con la familia
no son mas costo efectivas que la intervención única
(2)
(1) German C. Aten Primaria. 1994 Jan;13(1):3-7.
(2) Cantor JC. Prev Med. 1985 Nov;14(6):782-800
Intervenciones familiares en HTA
• Intervenciones educacionales han demostrado mejoría en la adherencia a
tto y mejor control PA (1)
• Intervenciones en que se realizan visitas domiciliarias por parte de
enfermeras presentan reducción de PA diastólicas en comparación con
tratamiento estándar (2), intervención que es aun más efectiva en adultos
mayores (3)
• Intervención con visita domiciliaria familiar educativa asociado a seciones
grupales aumentan la compensación de los hipertensos y disminuyen
mortalidad (4)
(1)
(2)
(3)
(4)
Dubiel M. et al. Blood Pressure. 2005; 14 (suppl 2):53-56.
Tobe SW. et al. CMAJ. 2006 Apr 25;174(9):1267-71. Epub 2006 Apr 4
Garcia-Peña et al. Int J Epidemiol. 2001 Dec;30(6):1485-91
Morisky DE et al. Am J Public Health. 1983 Feb; 73(2):153-62
Intervenciones Familiares
Asma Infantil
Evidencia Disponible
• Evidencia de Intervenciones familiares
educacionales:
– Mejoran parámetros fisiológicos (1)
– Mejoran adherencia a tto (2,3)
– Disminución en número de crisis (2,3)
(1)Fam Process. 2008 Mar;47(1):115-30
(2)Acta Paediatr. 2005 May;94(5):602-8
(3)Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD000089.
GUIA nacional GES
• Recomienda:
– Programas educativos que incluyan un plan de acción por escrito
junto con el automanejo y una revisión medica anual,
(Recomendación A) con los siguientes objetivos:
•
•
•
•
•
•
Informar sobre enfermedad
Enseñar técnicas de inhalación
Renococer inicio de exacerbaciones
Mejorar cumplimiento del tratamiento
Establecer buena relación medico-paciente
Eliminar temores del paciente y entorno
GUIA GES
• Métodos educacionales recomendados:
–
–
–
–
–
Directo de su medico y equipo de salud
Métodos audiovisuales
Talleres educativos
Difusión a la comunidad
Plan escrito de manejo
GUIA GES
• Contenido educacional:
– Definición de asma: enfatizar cronicidad, informar sobre historia natural.
– Signos y síntomas: destacar la necesidad de reconocimiento precoz de las
exacerbaciones, factores desencadenantes y cuando acudir a urgencia.
– Factores desencadenantes y agravantes de las crisis: énfasis en tabaquismo
– Terapia: destacar concepto de tto “sintomático” y “de mantención”,
importancia de la adherencia
– Uso correcto del inhalador
– Establecer sistemas de control de adherencia
GINA (Global Initiative for Asthma) Report
2008
•
•
Recomienda educación individual en niños con sus padres y educación grupal en
adolescentes.
Componentes claves:
–
–
–
–
Establecer relación medico paciente
Aceptación de proceso crónico
Otorgar información:
Diagnostico
• Diferencias entre “mantencion” y “sintomático”
• Potenciales efectos adversos de medicamentos
• Uso correcto inhalador
• Prevención de síntomas y crisis
• Signos sugerentes de agravamiento
• Monitorización
• Cuando pedir atención medica
– Discutir expectativas
– Expresar miedo y preocupaciones
GUIA CMAJ
• Recomienda educación a todos los pacientes especialmente en asma
severa y aquellos que requirieron hospitalización.
• Áreas a tratar:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Información básica sobre el asma
Rol de los medicamentos
Uso de los inhaladores
Control de factores ambientales
Cuando y como realizar acciones de rescate
Discusión del tratamiento con los padres
Escribir planes de automanejo y de acción en exacerbaciones
Promover adherencia
Énfasis en resultados y metas
GUIA CMAJ
• Canadian Asthma Consensus Report recomienda:
– Información sobre inflamación de vía aérea y broncoespasmo
– Utilizar figuras para ilustrar los conceptos y racionalidad para evitar uso de
irritantes y alergenos
– Describir uso racional y correcto de los medicamentos así como sus efectos
adversos
– Demostración en la practica del uso del inhalador y PEF
– Discutir plan de acción con la familia
– Establecer comunicación efectiva con la familia
– Enfatizar la necesidad de seguimiento
– Dar información especifica con respecto a alergia a alimentos
GUIA Glearinghouse
•
Recomienda discutir sobre los siguientes tópicos:
–
–
–
–
–
–
Diferencia entre medicamentos de “mantención” y “sintomático” (Nivel IV)
Revisión de técnica inhalatoria (Nivel Ib)
Evaluar barreras familiares para el manejo del paciente con asma (Nivel IV)
Preguntar por el conocimiento de la familiar con respecto al asma (Nivel Ia)
Utilizar distintos métodos educativos (Nivel IV)
Establecer planes de tratamiento individualizados, revisado con la familia y en cada
control (Nivel Ia)
– Evitar exposición al tabaco (Nivel III) e indicar suspensión tabaco a padres (Nivel IV)
GUIA Glearinghouse
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•
•
•
•
•
•
La educación en automanejo en asma es esencial para el control y mejoría de
síntomas (Evidencia A)
Los programas educativos para asma deben incluir:
Iniciarse al diagnostico y ser reforzados con el tiempo (Evidencia B)
Involucrar a todos los miembros del equipo de salud (Evidencia B)
Introducir mensajes educacionales claves y negociar planes de manejo (Evidencia
B)
Proveer a los pacientes de planes de acción por escrito que incluyan: manejo
diario y manejo en crisis (Evidencia B)
Tópicos a incluir: (Evidencia B)
–
–
–
–
–
–
•
Conceptos básicos de asma
Como se define paciente controlado
Rol de los medicamentos
Técnicas inhalatorias
Cuando consultar
Control de exposición ambiental a alergenos
Establecer una buena relación con la familia (Evidencia B)
Intervenciones familiares para pacientes
Depresión
Evidencia Disponible
• Evidencia de disminución en abandono de
tratamiento en pacientes con depresión crónica con
intervención familiar(1).
• Evidencia de que factores psicosociales y familiares
tienen alguna relación con cuadros depresivos(2,3).
(1)J Clin Psychiatry. 2007 Sep;68(9):1348-51
(2) Kessing et al. 2003
(3) Polusny & Follett 1995
Evidencia Disponible
• Evidencia de beneficio de intervención familiar
educativa en contexto hospitalario(4).
• Existe limitada evidencia en que no existiría
beneficio de la terapia familiar v/s individual en
pacientes con depresión(5).
(4)Archives of General Psychiatry 1985;42:882-6
(5)Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006728.
Intervenciones familiares para pacientes con retraso de
desarrollo psicomotor
Evidencia Disponible
• La participación protagónica de los padres en
programas de estimulación temprana reconoce
como fundamental para mejorar el impacto de las
intervenciones y lograr efectos a largo plazo
Karoly L, Kilbur R. “Early Childhood interventions: Proven results, future promises”
Rand Corporation. 2005.
Evidencia Disponible
• La intervención de los padres en el tratamiento de
sus hijos mejora los outcome de lenguaje (1)
• Un programa de estimulación temprana de los niños
con sus padres mejora el puntaje en el desarrollo
psicomotor del niño (2)
(1) Law J, Garrett Z, Nye C. “Speech and language therapy interventions for children with primary
speech and language delay or disorder.” The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003.
(2) Wormald F., Gomez M., Edwads M., Lira MI. Programa de estimulación del desarrollo infantil
“Juguemos con nuestros hijos”. Serie reflexiones: INFANCIA Y ADOLESCENCIA N°7 UNICEF
Intervenciones familiares para niños
obesos
Evidencia Disponible
• Evidencia de mayor riesgo de obesidad en niños hijos de
padres obesos (1)
• Evidencia de mayor efectividad del tratamiento conjunto con
los padres versus individual (2,3)
• Evidencia de mayor efectividad del tratamiento con padres
solos versus padres y niños (4)
(1)Arch Dis Child 1997;77:376–81
(2)Eur J Pediatr. 2008 Dec 16.
(3) Int J Obes (Lond). 2007 Oct;31(10):1500-8.
(4) Br J Nutr. 2006 May;95(5):1008-15
Evidencia
• La aproximación al tratamiento de “padres como agente de
cambio” es mas efectiva que la aproximación “niño como
agente de cambio” (1,2)
• Las intervenciones familiares con los padres solos en el
tratamiento de la obesidad infantil, logra reducción de peso
en los niños y disminución en los factores de riesgo
cardiovascular en padres (3).
(1)Int J Obes Relat Metab Disord. 1998 Dec;22(12):1217-24
(2)Am J Clin Nutr. 1998 Jun;67(6):1130-5.
(3) Golan M. Et al. Prev Med. 1999 Dec;29(6):519-26
Evidencia
• Tratamiento a grupos de familia de niños obesos
resulta más efectiva que el tratamiento individual.
(1)
(1) Muazzez G., Yusuf S., Eur J Pediatr 2008
Factores críticos para su mejor desarrollo:
Mejor financiamiento
Sistema de salud exitoso hasta el momento: resultados y
exigencias de país desarrollado con presupuesto de país
sub-desarrollado (en general)
Gasto per cápita en salud: I$667 (2006)
Fuente: www.who.int/
– Inglaterra: 2.784
– Canadá: 3.672
– Brasil: 765 (ingreso pc 8.700 – Chile: 11.300)
Gasto total de salud en % PIB: 5,3
– Inglaterra: 8,4
– Canadá:10
– Brasil: 7,5
Montero J, Poblete F, Torche A, Vargas V. Análisis del Modelo de Asignación Financiera en Atención Primaria Chilena:
Pertinencia del Per Cápita Actual y Uso de Variables en su Cálculo para Asegurar Concordancia entre su Situación
Epidemiológica Actual y el Modelo de Atención. Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos, Santiago.
Diciembre de 2008; pp 73-94.
Factores críticos para su mejor desarrollo:
¿Cómo operacionalizarlo?
Niveles de Interacción y Condiciones de Salud
Nivel de
Interacción
Objetivo de la interacción
Condición de salud
Actividad
Nivel I
Mínimo énfasis en la familia.
Cuidados de salud
Problemas Clínicos Agudos
Resfrío/Alergias
Consulta individual,
urgencia.
Nivel II
Interacción con la familia, entrega de
información, colaboración en cambios
de conducta o reforzamiento conductas
saludables
Problemas Clínicos mas
Complejos/Conductas
Saludables/de Riesgo
DHC, AR, HTA, DM, Tabaquismo, OH,
Apego, Alimentación.
Consejería Breve,
Entrevista
Motivacional
Intervenciones
Grupales
Nivel III
Contención emocional, apoyo y
herramientas para resolución de
conflictos
Problemas de Salud
Mental/Social/Escolar
Adicción OH, Drogas, Depresión
Mod-Sev,Postración, Enf terminal, T
Conducta
Consejería Familiar,
Visita Domiciliaria,
Grupos de autoayuda
Nivel IV
Evaluaciones e intervenciones
sistemáticas, manejo de relaciones
familiares.
Familias con múltiples problemas:
VIF-Depresión Severa
Intervención Clínica +
Psicosocial+ Redes
Nivel V
Terapia Familiar.
Problemas Relacionales
Persistentes
Psicoterapia Familiar
Adaptado Doherty & Baird 1983
Fortalecer competencias y gestión del
sistema
– El desafío de modernizar la gestión en un sistema cada
vez más complejo:
• Mejorar diseño, planificación y pertinencia de las
intervenciones en salud
• Contribuir al desarrollo local comunitario
• Mejorar el manejo presupuestario
• Mejorar pertinencia y eficiencia del gasto.
• Mantener y evolucionar en competencias del equipo
de salud según necesidades (capacitación, entre otras
estrategias)
Poblete F, Araya S, Pantoja T, Torres F. Contribuyendo a la reducción de la brecha entre las políticas de salud nacionales y
su ejecución en el nivel primario de salud como consecuencia de la gestión local. Vicerrectoría de Comunicaciones y
Asuntos Públicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago 2006; pp: 171-199.
Las oportunidades para el trabajo en Salud
Mental
La Pirámide de
cuidados en Salud
Mental de OMS:
APS es clave, y el
MSF es una
fortaleza.
Esquema de la red de salud mental y
psiquiatría. Chile, 2004
Minoletti A, Zaccaria A. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia. Rev Panam Salud Publica 2005;18:
346-358 .
Evolución del Programa Nacional de la Depresión en cuanto al número de
personas atendidas y porcentaje derivado al nivel secundario de atención
de salud. Chile, 2001–2004
Minoletti A, Zaccaria A. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia. Rev Panam Salud Publica 2005;18:
346-358 .
Personas atendidas y porcentaje derivado al nivel secundario
de atención de salud. Chile, 2002–2008
Araya R, Alvarado R, Minoletti A. Chile: an ongoing mental health revolution. Lancet 2009;347: 597-598 .
Número de prestaciones de salud mental del sector público,
según el nivel
de atención. Chile, 1993–2003
Minoletti A, Zaccaria A. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 años de experiencia. Rev Panam Salud Publica 2005;18:
346-358 .
Algunos contrastes
• El plan de Salud Mental y Psiquiatría se sustenta en gran
parte en Médica(o) y Psicólogo(a), aunque en detección
precoz y otras actividades de promoción participan otros
profesionales.
• Aun hay déficit de recursos humanos en APS:
– Al 2002 el déficit de psicólogos llegó a cerca de 77%
– Al 2006 el déficit de médicos llegó cerca de 50%
• Habría entre un 30 a 40% aproximado de déficit en el
financiamiento de APS
Téllez A, Atención Primaria: Factor clave en la reforma al sistema de Salud. Temas de Agenda pública, Vicerrectoría de
comunicaciones y asuntos públicos. Pontificia Universidad Católica de Chile 2006; 2; 1-12.
Montero J, Poblete F, Torche A, Vargas V. Análisis del Modelo de Asignación Financiera en Atención Primaria Chilena:
Pertinencia del Per Cápita Actual y Uso de Variables en su Cálculo para Asegurar Concordancia entre su Situación
Epidemiológica Actual y el Modelo de Atención. Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos, Santiago. Diciembre de
2008; pp 73-94.
Algunos contrastes II
• En muchos casos la implementación del plan de salud mental ha llevado a
que algunos médicos y, particularmente los psicólogos se “especialicen”
en los pacientes de salud mental y adicciones con el riesgo de
transformarse en profesionales de derivación al interior de cada centro de
salud lo que dificulta una atención integral (reproduce el modelo
superespecializado), así como una “doble” atención cuando hay patología
dual (un profesional para manejo de adicciones y otro para manejo de
otro trastorno de salud mental).
• La respuesta a lo anterior es el enfoque de Salud Familiar, generando la
capacidad para que todos los médicos atiendan pacientes de salud
mental, y se realice trabajo interdisciplinario efectivo con los psicólogos y
el resto del equipo
Poblete F, Araya S, Pantoja T, Torres F. Contribuyendo a la reducción de la brecha entre las políticas de salud nacionales
y su ejecución en el nivel primario de salud como consecuencia de la gestión local. Camino al Bicentenario, doce
propuestas para Chile. Vicerrectoría de Comunicaciones y Asuntos Públicos de la Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago 2006; pp: 171-199.
Algunas comentarios finales
• El avance ha sido significativo en cobertura de entrega de
servicios.
• Este fuerte avance no hubiese sido posible sin la existencia de
un sistema de Atención Primaria a nivel nacional, que según
la evidencia internacional, muestra ser una estrategia que se
asocia a mejores resultados de salud en los países y a una
mejor relación costo-efectividad.
• En calidad técnica aún hay una brecha de investigación y
mejoría.
• La integración, gestión y evaluación de los programas de
Salud Mental es clave para el éxito del Modelo de SF en su
conjunto.
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