Enuresis nocturna
Jesús Gracia Romero
Urología Pediátrica
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna
► Atención
multidisciplinar. Interpretaciones y
conclusiones dispares
► “voluminous confuse literature”
Jalkut MW et al. Ped Clin N Am 2001;48:1491-98
 AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe). www.agreecollaboration.org
 MEDLINE-PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov
 Centro Cochrane Iberoamericano en castellano: www.cochrane.es
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna
- J of Urol 2004. 171(6):2545-2561
- Guía de Práctica clínica. 2006. A. Primaria
- 33 años de experiencia
- 60 años de vivencia
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna.
Para sacar conclusiones habría que analizar
los resultados de las publicaciones según:
► Nº
de casos
► Edad
► Sexo
► Partiendo de igual nº de días mojado al mes
► Partiendo de igual Pauta de tratamiento
► “
“
“ de seguimiento
► Partiendo de igual Grado de motivación del
niño/familia
► Atendidos por el mismo médico.....
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Es la emisión inconsciente e involuntaria
durante el sueño de una micción
completa normal a partir de los 5 años y
más de 1-2 veces al mes
E. Nocturna Primaria Monosintomática
(ENPM): ¡historia clínica!
► Diferencia E.Primaria / Secundaria  6 meses
seco
► 15% se resuelve espontáneamente cada año.
A los 20 años hay un 0,5%
►
http://jesusgraciaromero.com
El médico es una persona que se
dedica a entretener al paciente
hasta que la naturaleza hace lo
que tiene que hacer
Voltaire
http://jesusgraciaromero.com
► Ojo:
hacer una buena anamnesis. Suele
haber también problemas miccionales
DIURNOS…
¡ eso no es una ENPM, es un síndrome
enurético !
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Psicología
► 12% de los niños y adolescentes
tienen problemas conductuales
“clínicamente relevantes”
► Tristeza, rechazo social, baja
autoestima, cómo consecuencia
Psiquiatría
► 70% de los niños con E. Secundaria
► Síndrome hiperquinético, problemas
de conducta o emocionales
Valorar quien requiere ayuda de otros
especialistas
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Etiología
► Los factores genéticos son los más influyentes.
► Riesgo de aparición: 40% si padre o madre, 70%
si ambos
► La edad en que dejó de orinarse el padre o la
madre -> Factor de predicción
► 68% de los monozigotos y 36% de los dizigot.
► Genética molecular: sin locus asociados claros
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Desarrollo del niño enurético
► ¿Tallas más bajas ?
► ¿Los bajo peso son enuréticos con más
frecuencia ?
► ¿Retraso en el habla y deambulación ?
► ¿Han comenzado más tarde el control de
esfínteres diurno ?
A todo NO
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Fisiopatología
► Problema heterogéneo, producido por uno o varios
mecanismos fisiopatológicos que da lugar a
diversos fenotipos, incluso dentro de la ENPM
Pero la cosa se puede resumir en:
Pequeña capacidad vesical funcional
ó
exceso de producción nocturna de orina.
Y en el fondo de todo:
¡NO se despiertan por la noche!
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Fisiopatología
Habrá que saber…
Capacidad vesical funcional
2. Producción nocturna de orina
3. Sueño
1.
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Producción nocturna de orina
► Por
la noche se produce el 50% de la orina
diurna por aumento de vasopresina
► No todas las noches es igual
► Pueden influir la apnea de sueño,
hipercalciuria nocturna, etc.
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Función vesical
► Capacidad vesical: difícil de valorar
► Capacidad funcional: máxima capacidad que
es capaz de orinar (no en 1ª micción del día
ni en una de la noche)
► Capacidad menor en los enuréticos (1,6-2,1
veces)
► Un 34% tienen menor capacidad solo de
noche – V= (edad + 1) x 30 (cc)
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Sueño
► Sueño profundo: causa para el 100% de los
padres
► Principal mecanismo fisiopatológico
► Relevancia clínica y posibles
implicaciones.... poco claras
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Tratamiento. ¿Se puede prevenir?
► Quitar el pañal por el día: cuando el niño
“este listo” comenzar el entrenamiento
► Ponerlo a orinar cada 3 h., 1 hora después
de cada ingesta líquida importante y antes
de salir de casa
► Y a la vez quitar el pañal de la noche
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna. Tratamiento
►Trat.
Conductual
- Motivar
- Desdramatizar
►Trat.
de apoyo
-Alarma / Vasopresina
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna. Pruebas
complementarias
►NIN-GU-NA
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna. Tratamiento.
►Motivación
 del niño y del médico
 ¿a los 6, a los 7 años?
 ¿realmente tienes interés?
 campamentos, hospitalizaciones...
 efecto placebo útil hasta 68% casos
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna. Tratamiento.
► Desdramatización
 Romper el cordón umbilical
 Reclamar atención
 Minimizar los problemas que genera
►¿pañal?
►Lo
levanta la madre
►No beber agua a partir de las....
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna. 1ª visita.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pis y dientes antes de acostarse
Reducción de ingesta de líquidos, calcio y
sodio por la tarde/noche
Anotar CADA día sol/nube en el calendario
“Pactar” una recompensa según el objetivo
Hábitos miccionales/de ingesta diurnos
correctos
Poner el pijama/sábanas en la lavadora y el
pañal (no en verano) en la basura (él)
Probar el despertador (él)
Indicar a la madre que corte el cordón
umbilical
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna. 1ª visita.
Deberes para casa
Probar el despertador (él)
2. Pesar los pañales
3. Medir la capacidad vesical
4. Hoja de frecuencia/volumen
1.
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna. 2ª visita.
► Ver
capacidad vesical y “peso de pañales”
► ¿Se despierta con el despertador?
► Recoger y comentar el calendario. Refuerzo
positivo
► Ver “resultados” de a. orina y eco
► Indicar
la AYUDA al tratamiento a dar:
 Vasopresina
 Alarma
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis ¿por donde empezar?
Alarma nocturna
► Familia cooperadora
► Vejiga pequeña
► No problemas
emocionales
► Escapes frecuentes
(4 x sem)
Desmopresina
► Poliuria nocturna
► Vejiga normal
► Familia no muy
implicada
► Buena respuesta
Nivel A de evidencia
Nivel A de evidencia
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
Tratamiento con desmopresina
► Vida media de 1,5-3 h. Efecto 7-10 h.
► 0,2/0,4 mg oral. 3 meses.
► 63% curaciones. Recaídas
► Ideal para un viaje escolar
► Intoxicación hídrica: 1 vaso de agua para
cenar y nada 2 horas antes de dormir
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis
► Alarma
nocturna /despertador (móvil)
 Motivación. Colaboración de los padres
 60-100% curaciones. 25% recurrencias
 No si tiene varios escapes cada noche
 Que se orine en él por el día
 Precio, pequeñas quemaduras... DEVOLUCIONES
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna. Tratamiento.
Antidepresivos cíclicos
► Imipramina
 anticolinérgico + antidiurético + bloq. alfa
+ antidepresivo
 50% curaciones, 20% mejorías
 Correlación dosis/respuesta
 Adolescentes con problemas de atención
e hiperactividad
 Efectos secundarios graves ????????
http://jesusgraciaromero.com
Enuresis nocturna. Tratamiento.
Anticolinérgicos
► Oxibutinina
 vejiga de contracciones no inhibidas
(vej. Inestable
solo en el sueño 30-100%)
 pequeña incontinencia diurna. Posturas
anómalas. Micción frecuente
 útil si vejiga pequeña.
 muy efectivo asociado
 pocos efectos secundarios
http://jesusgraciaromero.com
http://jesusgraciaromero.com
El adulto enurético
►0,5
– 2 % de los enuréticos
►Problemas de autoestima, relación, etc
►Suelen tener un detrusor inestable
http://jesusgraciaromero.com
Descargar

Diapositiva 1