Bangla Desh: Terra dels bangles
Breu contextualització
Una història... complexa
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Estat de recent creació. Independència 1971
Però anem als orígens...
– Va néixer fa 25 segles. Fusió de població local bangladeshí + immigrants
Àsia Central
– Del segle XVII-XX (inicis) colònia anglesa (amb els actuals Índia + Pakistàn)
– Dues províncies: Bengala occidental i oriental
– 1947 independència Índia: separació entre Pakistan Occidental i Oriental
(actual Bangla Desh) Element comú: majoria musulmana
Element diferenciador: cultura local + idioma
Dades sociodemogràfiques
Idioma: bengalí o bangla (origen sànscrit, com hindi)
Religió: musulmans (majoria) i hindús
150 milions d’habitants
densitat 1021 hab/km2 (Espanya 91 hab)
Majoritàriament rural (arròs, jute). Migracions a la
ciutat
• Delta de tres rius. Clima inestable: innundacions,
ciclons...
• Economia: agricultura, dependència econòmica.
– Deute extern 20.344 M de dòlars
– Renda per càpita 415 dòlars (Espanya 28.000)
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Salut
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Esperança de vida en néixer: 65 anys (2005-2010)
Tassa global de fecunditat: 3 fills per dona (2005-2010)
Tassa bruta de mortalitat: 7 morts/1000 hab (2005-2010)
Mortalitat materna: 380 cada 100.000 nascuts vius (2000)
Mortalitat infantil (<1 any): 56/1.000 nascuts vius (2004)
Mortalitat infantil (<5 any): 77/1.000 nascuts vius (2004)
Nounats amb baix pes: 36 % (1998-2004)
Malnutrició infantil: 48 % en menors de 5 anys ( 1996-2004)
Desnutrició: 30 % del total de població (2000-2002)
Accés a fonts millorades d’aigua potable: 75 % pobl (2002)
Accés a serveis sanitaris: 48 % de la població (2002)
Principals orígens
Desh - Bidesh
• País amb una antiga tradició migratòria
–
–
–
–
1970s Gran Bretanya, Orient Mitjà
Sobre tot Orient (Emirats, Aràbia Saudita)
Diàspora: sobre tot GB (sylhetis) , EEUU
Recentment Europa (Itàlia, França, Espanya)
• Diferents característiques migratòries
– Orient: major proporció de migració il·legal, sobre tot
homes, no qualificats, explotació
– GB: en un inici treballadors (homes), ara comunitat
assentada i reagrupació
– EEUU: migracions acadèmiques i professionals, major
status socioeconòmic
– Europa: característiques i procedències diverses
Bangladeshis a Espanya
• Patró europeu: laxitud en polítiques
migratòries ( indocumentats)
• Grècia i Espanya són les comunitats europees
amb més bangladeshís (excloent GB)
• Inici 90s, via Europa Est o via Orient Mitjà –
Magrib – Canàries/Gibraltar
• Altres orígens: Alemanya, Itàlia...
• Actualment 7000 a Espanya, repartits entre
Madrid i Barcelona sobre tot
Bangladeshis a Barcelona
• Majoritàriament Ciutat Vella, Raval
• Majoritàriament homes entre 25-39
anys
• Sembla que el patró migratori és
similar als pakistanesos: primer homes
joves i posteriorment dones i fills per
reagrupació familiar
• Ocupacions diverses, majoritàriament
hosteleria. Els més assentats negocis,
sobre tot d’alimentació
Niveles de arsénico en niños inmigrantes
procedentes de Bengala Occidental en
comparación con niños autóctonos
Investigadores: Sergi Piñol, Anna Sala, Claudia Guzmán, Susana Marcos, Óscar García-Algar, Carme Puig, Oriol
Vall
Unitat de Recerca Infància i Entorn (URIE)
Programa de Neuropsicofarmacologia
PRBB
Máster en Salud Internacional y Medicina Tropical (UAB)
¿QUÉ ES EL PRBB?
Parque de Investigación Biomédica de
Barcelona
IMIM. Instituto Municipal de Investigación
Médica
Programa de Neuropsicofarmacología
URIE
Servicio de Pediatría
Hospital del Mar
ANTECEDENTES Y CONTEXTO
ACTUAL
ARSÉNICO
• METALOIDE componente natural de la
corteza terrestre
200 minerales (arsenopirita)
• Formas orgánica / inorgánica (tóxica)
• Intoxicación aguda
Veneno histórico
Napoleón Bonaparte
• Intoxicación crónica = arsenicosis
• Tratamiento sífilis (era pre-antibiótica)
FUENTES DE EXPOSICIÓN
ORIGEN: geológico y industrial
• Inhalación
As presente en atmósfera
• Ingestión de agua de pozo
• Ingestión de alimentos = pescado y marisco
¡100 millones de personas en riesgo debido a un
exceso de arsénico en el agua de consumo!
VALORES GUÍA
• OMS y USEPA
• Asia
• Barcelona
10 microgramos/litro
50 microgramos/litro
0,98 microgramos/litro
TOXICOCINÉTICA
• ABSORCIÓN: INTESTINAL, cutánea, respiratoria…
• DISTRIBUCIÓN: finas partículas captadas por
Leucocitos,
SRE e hígado
Hígado, bazo,
sangre, riñón,
huesos, pelo Y
uñas. BHE
• METABOLISMO: reducción y metilación oxidativa
(DMA y MMA son metabolitos principales)
• ELIMINACIÓN: orina (2-18meses), heces, piel, pelo (2-6
meses) y uñas (12-18meses).
FACORES CONDICIONANTES
•
Concentración de arsénico en el agua de consumo
•
Duración de la ingestión de agua contaminada
•
Tipo de arsénico
•
Estado nutricional del individuo (¡¡¡MALNUTRICIÓN!!!)
•
Edad (¡feto, niño, anciano!)
•
Estado de salud del individuo
•
Estilo de vida
•
Genómica. Polimorfismos de los genes para la superfamilia de enzimas glutation transferasa
(GST) implicadas en el metabolismo del arsénico aumentan el riesgo de sufrir enfermedades
cutáneas debidas al arsénico
CLÍNICA
ARSENICOSIS. Envenenamiento crónico
(5-20 años de exposición continua)
• Lesiones dermatológicas (queratosis)
• Arteriosclerosis, diabetes, anemia, infertilidad,
transtornos hepáticos y renales…
• Gangrena (“enfermedad del pie negro”) = deterioro de
circulación periférica de extremidades inferiores
• Disfunciones del sistema nervioso: neuropatías periféricas,
confusión
• Cáncer de piel y de órganos internos (vejiga, riñón, hígado,
pulmón, cólon, útero, próstata y estómago)
DIAGNÓSTICO ARSENICOSIS
1.
Mínimo 6 meses de exposición a niveles de arsénico en agua superiores a 50 µg/L o elevados en la
dieta o en el ambiente.
2.
Alteraciones dermatológicas como la hiperpigmentación i la hiperqueratosis, rasgo diagnóstico más
importante. Normalmente, es un patrón de pigmentación y despigmentación muy pronunciado en las
palmas de las manos y las plantas de los pies.
3.
Signos y síntomas no-específicos como: debilidad, alteraciones pulmonares, neuropatía periférica…
4.
Càncer
5.
Niveles de arsénico elevados en:
–
Pelo. Si superior a 1 mg/kg (o ppm)
–
Uñas. Si superior a 1,08 mg/kg
–
Orina. Si superior a 50 µg/L
TRATAMIENTO
¡NINGUNA TERAPIA EFECTIVA PARA LA ARSENICOSIS!
1.- Aprovisionamiento de agua libre de arsénico
2.- Tratamiento sintomático
3.- FÁRMACOS
a) Quelantes: potencian la excreción de arsénico
DMSA
DMPS
d-Penicilamina
b) Retinoicos: mejoran las lesiones cutáneas
PROBLEMA DE BANGLA DESH Y LA BAHÍA
DE BENGALA
• Años 70. Gran prevalencia de diarrea, disentería,
fiebre tifoidea, cólera y hepatitis.
SOLUCIÓN
UNICEF. Construcción de 8 millones de pozos
Reducción del 50%
mortalidad infantil
Intoxicaciones crónicas
con arsénico (1992)
ACUÍFEROS ENVENENADOS
Acuíferos de aguas subterráneas con alto contenido de arsénico
2006)
(FAO
El arsénico proviene de las fuentes himalayas
del Ganges y el Brahmaputra y descansa desde
hace milenios en las espesas capas aluviales o
acuíferos del delta común a los dos ríos.
POZOS. Zona de riesgo = 20-100 m
profundidad
PAÍSES AFECTADOS: India, Nepal, Pakistán, Myanmar, Taiwán, Vietnam, Laos, parte
de China y Mongolia, Tailandia, Camboya i Bangladesh.
AGRICULTURA
Cultivos de arroz por
inundación
AMBIENTE
ANAERÓBICO
2,4 m hectáreas regadas con agua
extraída de pozos intubados
Reducción de arsenato a
arsenito (más soluble)
¡Absorción de arsénico por los cultivos!
¡Contaminación del suelo!
Se sabe muy poco acerca de la presencia de arsénico en la cadena alimentaria debido
a la escasez de datos. En general, más arsénico en el suelo lleva a una concentración
mayor en los cultivos pero ello depende de varios factores, de forma que no se puede
predecir la toxicidad de los cultivos a partir de parámetros del suelo.
CIFRAS
• Pozos contaminados
1 de cada 4
• Concentración media de arsénico en pozos contaminados
(India 2002)
Época seca = 694 µg/L
Época monzón = 906 µg/L
• Incidencia en niños de Bangladesh:
1 de cada 600 niños desarrolla cáncer antes de los 9 años
6000 niños menores de 15 años presentan cáncer (1,6m niños)
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
HIPÓTESIS
La presencia de arsénico en niños y recién
nacidos es diferente según si son autóctonos u
originarios de Bangladesh, India o Pakistán.
• OBJETIVO PRINCIPAL:
Determinar la prevalencia de exposición al arsénico en recién
nacidos y en niños autóctonos y de Bangladesh, India y
Pakistán.
• OBJETIVO SECUNDARIO:
Conocer los factores con los que se correlaciona:
sociodemográficos, efectos clínicos, matrices recogidas,
región de procedencia, período de exposición, etc.
DISEÑO: Estudio descriptivo observacional transversal.
ÁMBITO
1. PRBB
2. Hospital del Mar
3. Centro de Atención Primaria:
Raval Sur (Drassanes)
PARTICIPANTES
GRUPO CASOS:
•
Niños 1mes-15 años que hayan llegado de Bangladesh, India y Pakistán en los
últimos 12 meses.
•
Recién nacidos de padres procedentes de Bangladesh, India y Pakistán (hasta el
mes de edad). Las madres deberán de haber dejado su país hace no más de un año.
•
Madres de recién nacidos de Bangladesh, India y Pakistán.
GRUPO CONTROLES:
•
Cada paciente caso se aparejará con un paciente local según características
demográficas. A ser posible hijo de padres españoles o latinoamericanos nacido en
España.
Variables independientes:
Variables dependientes:
•
•
•
•
• Presencia de arsénico en las
matrices biológicas
Edad
País y región de procedencia
Consumo de agua de pozo
Período de tiempo de consumo
de agua de pozo
ASPECTOS ÉTICOS:
• Protocolo aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica
IMAS i por el Comité Ético del CAP Raval Sud.
• Los posibles participantes reciben un documento informativo y
deberán firmar un impreso de consentimiento informado. Se ha
recurrido a la figura del mediador.
MATERIAL Y MÉTODOS
Recogida de
muestras
Niños
autóctonos y
de BD, I, P
Uñas
Sí
Sí
Sí
Orina
Sí
Sí
Sí
Pelo
Sí
Sí
Sí
Sangre de cordón y
No
No
Sí
No
No
Sí
Madres de RN RN autóctonos
y de niños
y de BD, I, P
muestras de placenta
Meconio
CIRCUITO DE
TRABAJO
1. SELECCIÓN Y CITACIÓN
• Se establecieron dos días para recogida de muestras
(martes tarde y miércoles mañana)
• Listado con pacientes que cumplen los criterios de
inclusión
• Citación telefónica a las famillias
CONTROLES. A medida que se obtienen los casos, se van citando
pacientes autóctonos de la misma edad y sexo incluyéndolos dentro
del mismo circuito.
2. DOCUMENTACIÓN
• Consentimiento informado: casos y controles
• Encuesta
sociodemográfica
Fecha de realización de la encuesta:
DATOS DEMOGRÁFICOS
Nº de registro
Fecha de nacimiento (día/mes/año):
Sexo:
Peso actual (Kg):
Talla actual (cm):
País de nacimiento:
España
Bangla Desh
India
Pakistán
Fecha de llegada a España(día/mes/año):
Fecha de llegada a Barcelona(día/mes/año):
3. RECOGIDA DE MUESTRAS
• QUIÉN: personal URIE (Sergi o Anna)
• COMO:
a) Pelo: cortar con tijeras un mechón lo más próximo a la raíz. Se guarda
dentro de un papel fijándolo con un clip. Se guardan en sobre de papel
almacenándolas a temperatura ambiente en PRBB.
b) Uñas: cortar con tijeras uñas de manos o pies. Con 5 o 6 es suficiente. Se
guarda en minibolsa de plástico a temperatura ambiente en PRBB.
c) Orina: 10 ml en frasco de boca ancha; no es necesario que sea estéril. Se
almacena a -20ºC en PRBB.
Cada una de las muestras se rotularán con el número de referencia interno
identificativo para cada paciente.
PELO
UÑAS
ORINA
4. ANÁLISIS DE MUESTRAS
DÓNDE: Laboratorio Dr. F. Echevarne Análisis (Barcelona)
CUÁNDO: Mayo-Junio 2008
DETERMINACIONES:
• Bioquímica.
a) Creatinina en orina (g creat /L orina). Técnica:
Espectrofotometría UVA-VIS.
• Toxicología.
b) As inorgánico en orina (µg As/L orina). Técnica: Espectroscopía de masas
con plasma acoplado inductivamente (ICP-MS).
c) As total en orina (µg As/g creat). Técnica: ICP-MS.
RESULTADOS
Cuadro resumen de los datos socio-demográficos y resultados analíticos
Nº REF
EDAD
(años)
SEXO *
PAÍS
ORIGEN
CREATININA
EN ORINA
(g/L)
As INORG.
EN
ORINA
(µg/L)
As TOTAL EN
ORINA
(µg/g creat.)
1
2
V
Pakistán
12
Pozo
0,29
<10
9,7
2
2
V
BD***
9
Pozo
1,03
44
110,5
4
4
V
India
8
Botella
1,72
<10
10,6
5
4
M
BD
6
Grifo
hervida
1,48
50
80,7
6
7
V
Pakistán
6
Pozo
2,41
<10
4,9
11
6
V
Pakistán
2
Grifo
0,17
<10
11,8
12
6
V
España
-
Botella
0,64
<10
19,7
13
9
V
Pakistán
2
Grifo
1,34
<10
7,2
16
4
V
España
-
Grifo
1,08
<10
19,2
21
9
V
España
-
Grifo
1,55
<10
13,5
31
7
V
España
-
Botella
1,78
164
224,6
33
8
V
BD
3
Grifo
0,43
<10
14,9
35
10
V
BD
3
Grifo
0,49
<10
11,2
LÍMITES: Creatinina = 0,8-1,8g/L
TIEMPO EN
ESPAÑA
(meses) **
ORIGEN
AGUA
As inorgánico = 35µg/L
As total = 100µg/g
Lugar de procedencia de los pacientes de Bangladesh en relación a
los resultados del análisis de arsénico en orina
Nº REF.
CIUDAD
LOCALIZACI
ÓN
ORIGEN
AGUA
TIEMPO EN
BD
As INORG.
EN ORINA
As TOTAL EN
ORINA
2
Chittagong
Sureste
Pozo
20 meses
Elevado
Elevado
5
Dhaka
Centro
Grifo y
hervida
4 años
Elevado
Normal
33
Sylhet
Noreste
Grifo
7 años
Normal
Normal
35
Sylhet
Noreste
Grifo
9 años
Normal
Normal
Zonas de mayor riesgo: centro y
sur (incluye Dhaka y Chittagong)
DISCUSIÓN
• 3 pacientes con niveles de arsénico superiores al límite tóxico:
Nº 2 / Nº5. Procedentes de zonas de riesgo de Bangladesh.
Corto periodo de exposición al tóxico
¡ACUMULACIÓN!
Nº5 agua de grifo
¿? agua para cocinar, baños…
Nº31. Niño nacido en España hijo de padres filipinos. Grupo control.
¿Intoxicación trans-placentaria? ¿Post-parto?
Se recogió muestras de toda la familia pendientes de análisis.
Se descarta que la causa sea el consumo de marisco.
LIMITACIONES:
• Problemas de organización y coordinación
• Recogida de muestras
CONCLUSIONES
1.- Los niveles de arsénico en las matrices biológicas es superior en niños
procedentes de Bangladesh que en niños autóctonos españoles.
2.- La valoración de arsénico en orina es un buen método, y el arsénico
inorgánico un buen biomarcador, para investigar sobre intoxicación
crónica.
3.- Filipinas podría ser otro país a añadir a la lista de países con acuíferos
contaminados por arsénico inorgánico.
4.- El hecho de proceder de las regiones del sur de Bangladesh implica un
riesgo respecto a las regiones del norte.
A partir de ahora…
• Seguimos citando a familias procedentes de Bangladesh y
recogiendo muestras
• Grupo control
• Inclusión de niños y recién nacidos de familias procedentes de
Filipinas
• Inicio de la recogida de muestras de meconio, placenta y sangre de
cordón almacenadas en el Hospital del Mar
• Pendientes de análisis las muestras de uñas, pelo, orina
CASOS
CONTROLES
EDAD
SEXO
NUMERO
25/06/2008
Nena
30
02/07/2008
Nena
41
2 años
Nen
2
3 años
Nen
34
3 años
Nena
36
3 años
Nena
38
3 años
Nen
74
4 años
Nena
5
4 años
Nen
42
4 años
Nen
60
5 años
Nena
70
6 años
Nen
40
6 años
Nena
43
6 años
Nen
62
7 años
Nen
31
9 años
Nen
33
9 años
Nen
44
9 años
Nen
46
9 años
Nena
72
10 años
Nen
52
10 años
Nen
64
11 años
Nen
35
11 años
Nen
48
11 años
Nen
54
11 años
Nen
76
12 años
Nen
66
13 años
Nen
56
13 años
Nen
58
13 años
Nena
78
14 años
Nen
68
24 años
Madre
32
29 años
Madre
50
EDAD
SEXO
NUMERO
4 años
Nen
16
6 años
Nen
12
9 años
Nen
21
¡Gracias por vuestra atención!
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