Infecciones relacionadas con
MP y DAI
SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA
INFECCIONES RELACIONADAS CON MP Y DAI
Fisiopatología
Epidemiología
Etiología
Factores de riesgo
Profilaxis antibiótica
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Dispositivos intracardíacos
Inóculo durante el
implante
Erosión próxima a la zona
del implante
INFECCIÓN de
DISPOSITIVO
Infección por vía hematógena (Gram + y Cándida)
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia de implante:
- Importante
en tasa de implantes
- + MP en números absolutos, pero > incremento en DAI
Peinado et al. Revista Española de Cardiología 2009; 62: 1435-49. Coma et al. Revista Española de Cardiología 2009; 62: 1450-63. Baddour et al
Circulation 2010; 121: 458-77. Voight et al JACC 2006; 48:590-91. Uslan et al Arch Intern Med 2007;167:669-675
EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia de infección:
- Variable (0,13-19,9% para MP)
- > parte localizadas en bolsa
- 10% endocarditis
EN ASCENSO
Cabell et al. Am Heart J 2004.; 147: 582-6
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
Voight et al JACC 2006; 48:590-91
Y por qué tanta infección?....
70% son >65a.
20-35% >80a.
>75% 1 ó + comorbilidades
Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
EPIDEMIOLOGÍA
Coste económico:
* Prolonga hospitalización
* Requiere tratamiento:
- Antibioterapia prolongada
- Recambio de dispositivo
Infección de MP: 24459 ± 14585$
Infección de DAI: 57213$
Ferguson et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 742-51
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
Flora cutánea
* 60-80% Staphylococcus:
- S. Aureus: precoz y bacteriemia
- S. Epidermidis: tardía y <expresión
* Infecciones polimicrobianas: DM y
glucocorticoides
Aparición + precoz en DAI  >
proporción de S. Aureus
Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859
Chua et al. Ann Intern Med 2000;133: 604-608
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Papel del dispositivo:
* Tipo de polímero de plástico
* Tipo de superficie
* Forma y tamaño del dispositivo
Papel de las bacterias:
* Biofilm: comunidades bacterianas complejas dispuestas
en capas en una matriz glicoproteica
* Prototipo: estafilococos
* Ventajas:
- Variaciones fenotípicas
- Resistencia a antib.
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
FACTORES DE RIESGO
Papel del paciente:
* Inmunosupresión: IRC (FG estimado < 60 ml/min/1.72m),
corticoides
* ACO
* Comorbilidades: DM, ICC, tabaquismo…
Papel del procedimiento:
* Periprocedimiento: ausencia de profilaxis, hematoma post-qx, MP
provisional previo, estancia hosp. prolongada
* Reintervenciones y recambios de dispositivos; cantidad de
dispositivos
* Experiencia del operador
* Bacteriemias en pacientes con dispositivos (ppalmente S. aureus)
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
De Oliveira et al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34
Nery et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010:21;786-790
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
* Objetivo:
Reducir los microorganismos que contaminan el campo quirúrgico
durante la intervención.
* Principios:
- Antibiótico seguro, barato y bactericida. Espectro adecuado.
- 1ª dosis proporcione niveles al inicio.
- Mantener [ ] durante toda la intervención.
* Demostró reducir incidencia a corto plazo de infección de bolsa
de MP, erosión y septicemia
Da Costa et al. Circulation 1998; 97: 1796- 1801
De Oliveira et al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34
Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
VALOR DE LA PROFILAXIS
 Ensayo prospectivo, randomizado y doble ciego (1000 p)
- Placebo 335 pacientes
- Cefazolina 1 gr iv 314 pacientes
 Seguimiento: 10 d., 1, 3 y 6 meses tras el alta
 End point primario: infección de bolsa o sistémica
 Resultados:
- Riesgo de infección 0,63% en grupo cefazolina vs 3,28% en
grupo placebo (p=0,016)
- Factores de riesgo: Ausencia de profilaxis, primoimplante (vs
recambio), hematoma postqx, duración de procedimiento
Da Costa et al. Circulation 1998; 97: 1796- 1801
De Oliveira et al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34
Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
* Recomendaciones AHA 2010:
- Cefazolina 1-2 g iv , 30-60 minutos antes del procedimiento
- Vancomicina 1 g iv, 2 horas antes del procedimiento
Profilaxis antibiótica no indicada en procedimientos invasivos
no relacionados con manipulación del dispositivo
* Otras medidas de profilaxis:
- Uso de antisépticos locales
- Rasurado inmediato al procedimiento
- Durante el procedimiento: asepsia y reducción del hematoma
- Cuidados post-implante: no profilaxis antibiótica, seguimiento
precoz y educación del paciente
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
CLÍNICA
CLÍNICA
CLASIFIC. TEMPORAL
* Precoz: 1º mes
* Tardía: 1º año
* Retrasada: > 1 año
 Precoces: 3-6 meses
Contaminación durante la Cx
 Tardías: 6-27 meses
Erosiones y necrosis adyacente
 Retrasadas: largo plazo
Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009
Dy Chua et al. PACE 2005;28:1276-1281
CLÍNICA
CLASIF. POR LOCALIZACIÓN
(anátomo-clínica)
 Decúbito de MP:
Erosión de la piel exposición
No datos de infección
 Infección de la bolsa:
Signos inflamatorios locales
Sin manifestaciones sistémicas
 Infección endovascular:
Porción intravenosa del MP
CLÍNICA
SÍNTOMAS SISTÉMICOS
SÍNTOMAS LOCALES
Fiebre (75%)
Eritema (39%)
Escalofríos (75%)
Dolor (39%)
Malestar (36%)
Hinchazón (45%)
Náuseas (20%)
Calor (25%)
Sudoración (32%)
Hallazgos de laboratorio: Reblandecimiento (32%)
- Leucocitosis
(59%)
Hipotensión: TAs < 90mmHg
(20%)
Supuración (25%)
- Anemia (66%)
Soplo (43%)
Ulceración cutánea (9%)
- VSG elevada (59%)
ICC (43%)
Erosión (7%)
- Hemos + (77%)
Embolia pulmonar (27%)
Hallazgo exudado intracx (47%)
- Cultivo + exudado bolsa (61%)
- Cultivo + cables (79%)
Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009
Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-59
CLÍNICA
Tipo infección
Infección de
bolsa del
generador
Infección
endovascular
Incidencia
relativa
Posibles Hallazgos
Diagnóstico diferencial
52-90%
Enrojecimiento
Dehiscencia herida
Supuración
Fístulas
Fluido en la bolsa
Fibrosis
Dolor local
1.Hematoma
2.Seroma
3.Eritema reticular telangiectásico
10-48%
Fiebre
Signos infección de bolsa
Hemocultivos +
Bacteriemia recurrente
Vegetaciones
Embolismos pulmonares
sépticos
Bacteriemia sin infección de electrodos
Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Ecocardiograma
Hemocultivos
DIAGNÓSTICO
ECOCARDIOGRAMA
Ppal herramienta de dx por imagen
 ETT:
Baja sensibilidad (40-63%)
Permite valorar IT y complicaciones
 ETE:
Mayor sensibilidad (90%)
-
Ventana acústica
Reverberación de cables
AD, VCS
Valoración:
-
Anclaje, tamaño y movilidad de vegetación
Válvulas y endocardio
Limitaciones:
-
Si es negativo no excluye
Dx diferencial: trombo, strands
Klug D et al. Circulation 1997; 95: 2098-107
Vilacosta et al. Circulation 1994; 89: 2684-87
DIAGNÓSTICO
* ETE no es obligatorio en
EI sobre válvula nativa
derecha aislada si ETT de
buena calidad
Habib G et al. Guías europeas de EI 2009
DIAGNÓSTICO
OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN
 TAC
 Pruebas de ventilación-perfusión
 Radiología nuclear
Tc-99m
- I-111
- Ga-67
- PET-TC
-
 Flebografía
Feuchtner et al. JACC 2009; 53: 436-444
Abichkzer et al. J Nucl Cardiol 2009
Haase Vind et al. J Nucl Cardiol 2010;17:516-9
DIAGNÓSTICO
HEMOCULTIVOS
Base del diagnóstico y tratamiento
 < rendimiento que en otros tipos de
endocarditis (60-80%)
 Importante:
-
Obtener al menos 2 hemos
Extraer incluso sin fiebre
Extraer antes del tto. y extremando medidas
de asepsia
 Limitaciones:
-
Antibioterapia previa
Naturaleza de agente causal
Endotelización de las vegetaciones
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
DIAGNÓSTICO
OTROS CULTIVOS
 Exudados purulentos de bolsa
- Torunda S 31%
- Cultivo de tejido biopsiado S 69%
 Porción extra/intravascular de cables (80%)
 No recomendado aspiración percutánea
 Siempre cultivar cables/bolsa tras explante
Klug et al Am Heart J 2005; 149: 322-28
Chua et al. PACE 2005; 28: 1276-81
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
DIAGNÓSTICO
Criterios modificados de DUKE
CRITERIOS MAYORES:
* Hemocultivos +:
- Microorganismos típicos en 2 hemos separados
- Hemos persistentes positivos
- 1 hemo positivo para Coxiella Burnetii
* Evidencia de afectación endocárdica:
Endocarditis definitiva:
A. Criterios patológicos
B. Criterios clínicos:
- Ecocardiograma +
2 criterios >
- Nueva regurgitación valvular
1 criterio > y 3 criterios <
CRITERIOS MENORES:
* Predisposición
5 criterios <
Endocarditis posible:
* Fiebre >38ºC
1 criterio > y 1 criterio <
* Fenómenos vasculares
3 criterios <
* Fenómenos inmunológicos
* Evidencia microbiológica
Durack DT et al. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9
Li et al. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8
DIAGNÓSTICO
Sospecha de infección de dispositivo
Realización de hemocultivos
Si hemos positivos, o negativos
pero tras antibiótico
ETE
Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859
Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Antibioterapia
Extracción de
dispositivo
TRATAMIENTO antibiótico
 No hay consenso sobre duración de tratamiento
ni momento de paso de iv  vo
 Duración en función de:
-
Extensión de infección
Organismo causal
Presencia y duración de bacteriemia
Complicaciones asociadas (valvulopatía, osteomielitis…)
● Contabilizar duración desde explante
CARACTERÍSTICAS de antibiótico:




Dirigido a microorganismo aislado en hemos
Si negativos tto. de bacterias de piel o nosocomiales
Antibióticos bactericidas
Dosis iv altas
López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009
Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
TRATAMIENTO antibiótico
INFECCIÓN LOCAL:
* Sin afectación del dispositivo: tto. oral 7-10 d.
* Infección de bolsa: tto. 10-14 d. Ojo si complicaciones o hemos +
INFECCIÓN ENDOVASCULAR: endocarditis infecciosa o hemos +
* Desde extracción de dispositivo, tto. al menos 2 sem. iv
* Si complicac. o hemos + >24h tras retirar dispositivo tto. 4-6 sem. iv
BACTERIEMIA
DE OTRO
en presencia
de dispositivo
*Grupo especial
deORIGEN
pacientes
no subsidiarios
de
* Habitualmente catéter venoso
extracción de dispositivo:
* ETE
Tratamiento
supresor
a largo
plazo con
B-lactámicos
* Si BGN y persistencia
de fiebre
o bacteriemia
a pesar
de tto adecuado, o
recaída de la endocarditis:
de dispositivo
Recidivaextracción
8% y alta
mortalidad
* Si S. aureus  tratar como bacteriemia complicada y retirar dispositivo
López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009
Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
TRATAMIENTO antibiótico
Sospecha de infección dispositivo
Hemocultivos
Hemocultivos + o antibioterapia previa
Hemocultivos negativos
ETE
Vegetación
válvula
Vegetación
cable
Infección
bolsa
Erosión
generador/cable
Tto. 10-14 días
Tto. 7- 10 días
ETE
negativo
Tto. EI
Complicaciones
Tto. 4-6
semanas
No complicac.
No S. aureus
Tto. 2
semanas
S. Aureus
Tto. 2-4 semanas
Repetir ETE si 2 sem
Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO
 En quién?? Siempre, salvo:
- Infecciones superficiales o de la herida sin afectación de dispositivo
- Pacientes con gran comorbilidad
 Cómo?? Percutánea vs Cx abierta
- Vegetaciones grandes (>2 cm)
 Cuándo?? Tras iniciar antibioterapia
Siempre obtener nueva tanda
de hemos tras extracción!!
López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009
Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
Schulze et al. JACC 2010;55:886-94
EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO
 Extracción percutánea:
-
Métodos de tracción directa
Métodos de contra-tracción
Tipos de vainas:
* Simples
* Vainas RF o Vainas láser
Incidencia de complicaciones >:
0.4-1.4%
Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009
Schulze et al. JACC 2010;55:886-94
Cuándo implantar el nuevo dispositivo??
* Si MP-dependiente:
implantar vía
epicárdica
IMPLANTE DE NUEVO DISPOSITIVO
Hemocultivos +
ETE +
Hemocultivos +
ETE -
Infección de bolsa/
erosión de cable o generador
Repetir hemocultivos tras
explante
Repetir hemocultivos tras
explante
Hemocultivos – a las 72 h
Implante, si son negativos a las
72 h
Implante después de un adecuado
desbridamiento de la bolsa
Vegetación
en válvula
Implante de
dispositivo 14
días después de
1º hemo -
Vegetación en
cable
Implante de
dispositivo si a
las 72 h hemos
–
Reevaluar
siempre
la indicación o
Se prefiere
implante
necesidad del
dispositivo
contralateral
o epicárdico!!
Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77
Resumiendo el manejo de
infecciones de dispositivos …
● Siempre retirar al menos 2 hemos en la evaluación inicial
● Siempre que sean + o si son – pero tras tto antibiótico o si hay
síntomas sistémicos, debe realizarse ETE (si es negativo y
persiste la sospecha, repetir a los 7-10 días)
● ETT, por su baja sensibilidad, no descarta EI
● Salvo en infección superficial, siempre retirar el dispositivo y
tomar cultivos de bolsa y cables
● Una vegetación grande no implica explante qx
● Siempre repetir hemos tras retirar el dispositivo y si
permanecen +  antibioterapia al menos 4 sem.
● Si cursan con complicaciones  tto 4-6 sem.
● Paso a vo tras retirar dispositivo y si antibiograma muestra
sensibilidad ante un fármaco oral que esté disponible
● Reevaluar siempre la indicación del dispositivo
● Si precisa nuevo sistema,
negativizarse los cultivos
implante
contralateral
tras
● Si no se explanta  tto ATB prolongado
Adaptado de Sohail et al. JACC 2007
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO
Elevada morbi-mortalidad:
* Mortalidad 31-66% si manejo conservador
* Mortalidad 3-18% si tto. antibiótico y explante del sistema
Complicaciones de infección: artritis séptica, osteomielitis,
abscesos, trombosis de VCS o subclavia, TEP, ICC, sepsis…
Factores de peor Px: embolismos sistémicos, IT moderada/severa,
disfunción VD, IR (creat. >1.5), EAP, complicaciones paravalvulares,
vegetaciones mitrales, S. aureus o coagulasa negativo
Tamaño y movilidad de vegetaciones no se asoció a > mortalidad
Baman et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:129-134
Murdoch et al. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473
Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859
Chua et al. Ann Intern Med 2000;133: 604-608
CONCLUSIONES


indicaciones
intracardíacos
e
implantes
de
dispositivos
prevalencia de infecciones
 Máxima atención en las medidas de prevención
 Manejo “agresivo”
terapéutico
tanto
diagnóstico
como
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
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Infecciones MP y DAI