SÍNDROME HEPATORENAL
XXVI JORNADAS DE LA SOCIEDAD
CANARIA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA
Hotel Playa la Arena
Tenerife
2-4 Diciembre de 2005
SISTEMAS
VASOACTIVOS
RIÑÓN
ASCITIS
EDEMA
PH cap
PO cap
CIRCULACIÓN
ARTERIAL
RETENCIÓN
HIDROSALINA
SISTEMA
CAPILAR
CIRROSIS HEPATICA
HIPERTENSIÓN PORTAL
VASODILATACIÓN ARTERIAL PERIFERICA
LEVE
MODERADA
SEVERA
RETENCION DE SODIO
RETENCION DE AGUA
VASOCONSTRICCION RENAL
NO ASCITIS
CIRROSIS
COMPENSADA
ASCITIS
CIRROSIS
DESCOMPENSADA
ASCITIS
filtrado glom
INSUFICIENCIA
RENAL (SHR)
Historia Natural de la Cirrosis
Filtrado Glomerular (ml/min)
Cambios en la Circulación Renal
100
80
60
40
20
Tiempo de evolución
0
Retención
de sodio
No
No ascitis
Leve
Moderada
Ascitis
Grave
Grave
Síndrome
Hepatorrenal
Diagnóstico del síndrome hepatorrenal
INSUFICIENCIA RENAL
(creatinina sérica >1,5 mg/dL)
Pérdida líquidos
INSUFICIENCIA
PRE-RENAL
Signos de infección
INSUFICIENCIA RENAL
INDUCIDA
POR INFECCIÓN
Fármacos nefrotóxicos
Clínica/
Exploración
NEFROTOXICIDAD
Proteinuria y/o
hematuria
Analítica
NEFROPATÍA
ORGÁNICA
Persistencia de I renal
tras resolución
de infección
Ecografía renal
anormal
SÍNDROME HEPATORRENAL
Ecografía
renal
INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS CON ASCITIS
n = 263, seg. 41 ± 3 meses
IR no orgánica
Pre-renal
IR-Infección
SHR
Tipo 1
Tipo 2
IR orgánica
Aguda (NTA)
Crónica
Pacientes
Episodios
129 (49%)
72 (27.4%)
37 (14.1%)
20 (7.6%)
7 (2.7%)
13 (4.9%)
20 (7.6%)
3 (1.1%)
17(6.5%)
168
121
47
-
3
3
Montoliu S, et al. AASLD 2004
Síndrome Hepatorrenal.
Criterios diagnósticos principales
1. Disminución del filtrado glomerular (creatinina sérica > 1,5 mg/dl o Cl creatinina
de 24 h < 40 ml/min)
2. Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdida de líquidos o tratamiento actual
con fármacos nefrotóxicos
3. No mejora sustancial de la función renal (disminución creatinina por debajo de
1,5 mg/dl) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión con 1,5 l de suero
fisiológico
5. Proteinuria < 500 mg/día y no evidencia ecográfica de uropatía obstructiva o
nefropatía parenquimatosa
Arroyo et al. Hepatology 1996
Síndrome Hepatorrenal.
Tipos
Tipo I
Insuficiencia renal rápidamente progresiva. Aumento superior o
igual al 100% de la creatinina sérica inicial hasta alcanzar un
nivel superior a 2,5 mg/dl, o una disminución del Cl de creatinina
a un valor < 20 ml/min, en menos de 2 semanas.
Tipo II
Afectación de la función renal (creatinina sérica >1,5 mg/dl) que
no cumple los criterios del tipo I.
Arroyo et al. Hepatology 1996
Arteriografía selectiva renal en el
Síndrome Hepatorrenal
Reproducida de Epstein M. Am J Med 1970;49:175-185
Función circulatoria y SHR en la cirrosis
639 ± 329 días
CH - Ascitis (g3)
(n = 66)
no SHR (n = 39)
SHR (n = 27)
no SHR
SHR
P
Creatinina sérica
0,85
1,05
0,005
TAM
Gasto cardíaco
88
7,2
83
6
0,05
0,05
ARP
Norepinefrina
3,1
222
9,9
571
0,001
0,0001
GPVH
16,5
19,5
0,005
Tipo 1: 12 (359 días)
Tipo 2: 15 (425 días)
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005
Función circulatoria y SHR en la cirrosis
basal
SHR
P
Tipo 1 Tipo 2
Protrombina
Pugh score
MELD score
59
9,9
15,8
51
10,8
25,7
0,005
0,05
0,001
**
**
**
Creatinina sérica
Sodio plasmático
Sodio orina
1,05
133
7
3,03
127
4
0,005
0,005
0,05
**
**
**
**
TAM
Gasto cardíaco
RVS
83
6
1059
75
5,4
1096
0,005
0,001
NS
**
**
**
ARP
Norepinefrina
9,9
571
17,5
965
0,005
0,005
**
**
**
**
GPVH
19,5
21
0,01
**
**
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005
Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 2
Hepatopatía avanzada e hipertensión
portal marcada
Vasodilatación arterial esplácnica
intensa
Activación marcada del
SNS, SRA y HAD
Vasoconstricción renal
SHR tipo 2
Patogenia del síndrome hepatorrenal tipo 1
Paciente con SHR
tipo 2
Deterioro agudo de la
función circulatoria (PBE,
hemorragia)
Acentuación de la
hipoperfusión renal
Isquemia renal
Vasodilatadores
renales
Vasoconstrictores
renales
SHR tipo 1
Diferencias entre el SHR tipo 1 y el tipo 2
Tipo 1
Tipo 2
Precipitado
Espontáneo
Escenario
SHR tipo 2
Cirrosis no
azotémica
Fallo renal
Grave &
Progresivo
Moderado &
Estable
Evolución
Fallo
hepatorrenal
terminal
Ascitis
refractaria
Días
Meses
Inicio
Supervivencia
Probabilidad de aparición de SHR
Cirrosis con ascitis (grados 2 y 3) n = 263, seguimiento 41 ± 3 meses
Probabiblidad SHR: 1 año: 3,2%; 5 años: 11,4 %
1
,8
,8
Probability
1
,6
,4
,2
8.9
1.6
,4
,2
0
0
At risk 263
,6
5.4
1.6
0
20
150
40
99
60
56
80
38
SHR tipo 2
n = 13
100
26
0
At risk 263
20
150
40
99
60
56
80
38
100
26
SHR tipo 1
n=9
Montoliu S, et al. AASLD 2004
Probabilidad de aparición de SHR
PRA
CO
Ruiz del Arbol et al. Hepatology 2005
Supervivencia del síndrome hepatorrenal
(105 pacientes: 41 tipo 1 y 64 tipo 2)
1
Probabilidad
0,8
Mediana: 3,3 meses
0,6
0,4
28 %
0,2
0
0
100%
6
36%
12
23%
18
16%
24
Meses
Pacientes
12% en riesgo
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
Síndrome hepatorrenal
Supervivencia
Factores predictivos
Bilirrubina > 3 mg/dl
Protrombina < 60%
Pugh score > 10
Creatinina > 2 mg/dl
BUN > 60 mg/dl
Sodio plasmático < 130 mEq/L
MELD score > 20
SHR tipo 1
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
0,003
< 0,0001
0,0001
< 0,0001
< 0,0001
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
Síndrome hepatorrenal
Supervivencia
Tipo de SHR
1
P<0,0001
Probabilidad
0,8
0,6
Tipo 2
(201 días)
0,4
Tipo 1
(30 días)
0,2
0
0
6
12
18
24
Meses
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
Probabilidad de supervivencia de SHR
1
Supervivencia
Tipo 2: 38,5 % a 12 meses
Tipo 1: media 7 ± 2 días
Probabilidad
,8
,6
28 %
,4
,2
SHR
0
0
5
10
15
20
25
30
35
Meses
Montoliu S, et al. AASLD 2004
Síndrome hepatorrenal
Supervivencia tipo 2
Alessandria C y cols. Hepatology 2005
Síndrome hepatorrenal
Progresión de tipo 2 a tipo 1
21/75 (28%) de los pacientes con SHR tipo 2
Probabilidad
1
desarrollaron un SHR tipo 1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
6
12
18
24
Meses
Alessandria C y cols. AEEH 2003
Síndrome hepatorrenal
Progresión de tipo 2 a tipo 1
Análisis univariado
P
Sodio sérico (mEq/L)
0,01
Bilirrubina total (mg/dL)
0,01
Child-Pugh
NS
Creatinina sérica (mg/dL)
NS
Etiología
NS
Alessandria C y cols. AEEH 2003
Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal
Trasplante hepático
DPPI
Vasoconstrictores esplácnicos
CIRROSIS
Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica
Albúmina
Disminución del volumen arterial efectivo
Antag. vasoconstrictores
Activación de sistemas vasoconstrictores
Vasodilatadores
Vasoconstricción renal
SINDROME HEPATORRENAL
Efectos de la Ornipresina y Albúmina sobre la
Función Renal en el Síndrome Hepatorrenal
6
Creatinina sérica (mg/dl)
En 3/8 pacientes (37%) se
interrumpió el tratamiento por
complicaciones isquémicas
colitis, extrasistolia e isquemia de
la lengua)
5
4
3
2
1
0
Basal
7 d’as
15 d’as
Guevara M. Hepatology 1998;27:35-41
Efectos de la terlipresina y la albúmina sobre la función
renal en el síndrome hepatorrenal (9 casos)
Terlipresina: 0,5 mg/4h y aumento
cada 3 días a 1 y 2 mg/4h en
ausencia de reducción de
creatinina > 1mg/dl
Albúmina: 1g/Kg primer día y 2040 g/días posteriores (PVC<18)
Duración tratº: Hasta solución
SHR (creatinina < 1,5 mg/dl) o
máximo de 15 días en caso de no
respuesta
Ninguna complicación isquémica
3/5 candidatos trasplante a 5, 12
y 99 días. Cuatro no candidatos
muerte tras mediana 39 días
Uriz J. J Hepatol 2000;33:43-48
Terlipresina con o sin albúmina en el síndrome hepatorrenal.
Estudio prospectivo, no aleatorio
n = 21 (16 SHR tipo 1)
13 Terlipresina + Albúmina / 8 Terlipresina
Ortega R et al. Hepatology 2002
Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal
Trasplante hepático
DPPI
Vasoconstrictores esplácnicos
CIRROSIS
Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica
Albúmina
Disminución del volumen arterial efectivo
Antag. vasoconstrictores
Activación de sistemas vasoconstrictores
Vasodilatadores
Vasoconstricción renal
SINDROME HEPATORRENAL
DERIVACIÓN PORTO- SISTÉMICA PERCUTÁNEA
INTRAHEPÁTICA (DPPI)
Resultados morfológico y hemodinámico de la
Derivación portosistémica percutánea intrahepática
20.8±5.5
10.5±2.7
Early Renal Effects of Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt in Cirrhosis
Urinary volume
24 hUrinary Sodium excretion
Creatinine clearance
Groups:
1: no ascites
2: ascites
3: refractory ascites
Fractional Sodium excretion
Gerbes AL,et al, Hepatology,28;1998
Efectos de la DPPI sobre la ARP, Aldosterona y FG
en 7 Pacientes con Síndrome Hepatorrenal tipo I
45
ARP (ng/mL.h)
600
Aldosterona (ng/dL)
500
35
40
FGR (mL/min)
30
400
25
20
300
15
200
10
100
5
pre-DPPI
1s
1m
0
0
pre-DPPI 1 s
1m
pre-DPPI
1s
1m
La supresión de los sistemas vasoactivos y la mejora de la función renal aparecen
más tarde que la reducción de la presión portal ocasionada por la DPPI
Guevara et al, Hepatology 1998
DPPI en SHR tipo I y II. Probabilidad de supervivencia
Brensing KA et al, Gut 2000; 47:288-95
Midodrine, Octreotide, Albumin, and TIPS in Selected Patients With
Cirrhosis and Type 1 Hepatorenal Syndrome
Wong F et al, Hepatology 2004
Métodos Terapéuticos del Síndrome Hepatorrenal
Trasplante hepático
DPPI
Vasoconstrictores esplácnicos
CIRROSIS
Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica
Albúmina
Disminución del volumen arterial efectivo
Antag. vasoconstrictores
Activación de sistemas vasoconstrictores
Vasodilatadores
Vasoconstricción renal
SINDROME HEPATORRENAL
Supervivencia tras Trasplante en Cirróticos
con y sin Síndrome Hepatorrenal
100
90
No SHR
80
Mayor morbilidad y
estancia hospitalaria
más prolongada
70
SHR
60
50
40
1
2
3
4
años
Gonwa TA. Transplantation 1991;51:428-30
Síndrome hepatorrenal tipo 2
Tratamiento
1. Evaluar trasplante hepático.
2. Utilizar diuréticos para el tratamiento de la ascitis sólo si
aumentan significativamente la natriuresis (>30 mEq/día).
3. Tratar la recidiva de la ascitis mediante paracentesis
repetidas con albúmina ev.
4. Restringir el aporte de líquido si existe hiponatremia
dilucional.
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003
Síndrome hepatorrenal tipo 1
Tratamiento
1. Evaluar trasplante hepático.
2. En candidatos a trasplante: prioridad alta.
3. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev.
4. Considerar DPPI si no hay respuesta a
vasoconstrictores.
5. Realizar hemodiálisis sólo si existe indicación.
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003
Síndrome hepatorrenal
Prevención

Peritonitis bacteriana espontánea
Albúmina i.v

Paracentesis total superior a 5 L
Albúmina i.v

1,5g/kg inicio
1g/kg día 3
8g/L ascitis extraída
Hepatitis alcohólica grave
Pentoxifilina
1200 mg/día durante 28 días
P Ginès y cols. Consenso ascitis, AEEH 2003
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