MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y
EXPERIMENTAL 2015
Taller :
Manejo clínico de las infecciones
nosocomiales.
Caso 2
Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano.
UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla
Caso clínico
• Varón, 57 años
• Antecedentes:
– Hipertesión arterial, diabetes mellitus y miocardiopatía dilatada
– Insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis periódica a través de
catéter permanente.
• Durante la sesión de diálisis presentó fiebre sin otros
síntomas, sin datos de sepsis grave.
– Se toman Hemocultivos y se inicia tratamiento con vancomicina
y gentamicina IV quedando afebril.
– No signos inflamatorios locales ni otra focalidad
Cuestiones
• 1. ¿Cual es el tratamiento
antimicrobiano más apropiado?
• 2. ¿Cuando deben sospecharse
complicaciones?
• 3. ¿Cual debe ser la actitud en
relación con el catéter?
1. Antibioterapia empirica
Gram positivos
Guías
IDSA 2009
Guías ERBP*
2010
Guías
SEDT 2010
Vancomicina
Glicopeptido
Cefazolina
Daptomicina
Daptomicina
Aminoglucósido
Cefalosporinas
3ªG
Aminoglucósido
Gram negativos Gentamicina
Ceftazidima
*En función epidemiología local
Mermel et al CID 2009
Ocharan-Corquera et al, Dial Traspl 2010
Vanholder et al , NDT plus 2010
1. Antibioterapia empirica
Gram positivos
Guías
IDSA 2009
Guías ERBP*
2010
Guías
SEDT 2010
Vancomicina
Glicopeptido
Cefazolina
Daptomicina
Daptomicina
Aminoglucósido
Cefalosporinas
3ªG
Aminoglucósido
Gram negativos Gentamicina
Ceftazidima
*En función epidemiología local
TTO empírico:
Vancomicina + Genta
Mermel et al CID 2009
Ocharan-Corquera et al, Dial Traspl 2010
Vanholder et al , NDT plus 2010
• Hemocultivos: Staphylococcus aureus
sensible a meticilina
• Que tratamiento??
• ¿Seguimos con Vancomicina + Genta?
Vancomicina vs cefazolina en tratamiento
de bacteriemia por S aureus en pacientes
hemodializados
•
•
Estudio de cohortes de 123 pacientes en HD, con bacteriemia por SAMS
Pauta: Vancomicina 15 mg/ kg inicial
–
–
•
77 tratados con vancomicina (500 mg post HD)
46 cefazolina ( 2- 3 g post HD)
Fallo terapéutico a 12 semanas
Stryjewski et al, CID 2007; 44: 190-196
Vancomicina: limitaciones
• Menor actividad intrínseca frente a cocos grampositivos
• Niveles subterapéuticos:
– Técnica diálisis: hemofiltración, reutilización filtros.
– Características del paciente: peso (Obesidad), función renal
residual
• Penetración tisular escasa (pulmón, SNC, vegetaciones)
• Disminución de sensibilidad a los antimicrobianos
(SAMR, Enterococo VR)
Smith, Ann pharmacother 1999; 33:1329-35
Pallotta KE, Sem Dial 2008
48-72 horas. Desescalar antibioterapia
Fitzgibbons et al Am J Kidney Dis 2011
Caso clínico: Evolución
• Había realizado tratamiento con vacomicina 21
días, permaneciendo afebril
• Una semana más tarde: Fiebre sin nuevos
síntomas. Sin cambios en la exploración.
– Nuevos hemocultivos S aureus SM,
– Ecocardiografía (ETT) sin vegetaciones ni disfunción
valvular significativa.
• ????
2. ¿Infecciones complicadas?
• Fiebre y/o bacteriemia persistente > 48-72 h a pesar del
tratamiento antimicrobiano correcto
• Especialmente en bacteriemias por S aureus y Candida
sp.
• Incluye: tromboflebitis séptica, endocarditis, embolismos
pulmonares sépticos, osteomielitis
• Estudios: Ecocardiografía, ecodopler, TAC
• Tratamiento
– Retirada del catéter
– Tratamiento antibiótico prolongado 4-8 semanas
– Puede ser necesario tratamiento quirúrgico
Endocarditis
• Incidencia x 20-50 población general
– Valvulopatía degenerativa, calcificada
• Mitral-aórtica
– Bacteriemia de origen vascular
– Etiología S aureus
• Clínica atípica
• Elevada mortalidad (x2)
Nucifora Eur H J 2007
Embolismos pulmonares sépticos
•Fiebre persistente, dolor pleurítico, hemoptisis
•Neumonia recurrente
•Nódulos cavitados
Espondilodiscitis
•
•
•
•
•
En relación con bacteriemia previa (semanas)
Suele manifestarse con dolor (90%) y fiebre (50%)
Etiología estafilocócica predominante
Diagnóstico: PAAF cultivo /estudio histológico
Tratamiento médico-quirúrgico
– Compromiso medular
– Abscesos
3. Cuando retirar el catéter ?
3. Cuando retirar el catéter ?
• Decisión individualizada
• Indicación:
– Signos externos de infección evidentes (inf
tunel)
– Sepsis grave
– Complicaciones sépticas hematógenas
• Tromboflebitis, endocarditis, embolismos
pulmonares
– Microorganismos virulentos o de tratamiento
difícil (multirresistentes)
• Staphylococcus aureus, Candida sp.
– Ausencia de respuesta al tratamiento
conservador
Sellado del catéter con antimicrobianos
• Conseguir concentraciones elevadas en la luz
del catéter
• Eficacia del 66% y 83%
– Localización de la infección: endoluminal
– Tipo de microorganismo: S coagulasa negativo >
Enterococo> Bacilos gramnegativos > S aureus
• Asociado a tratamiento intravenoso
Bestul, Pharmacotherapy, 2005; 25: 211-227, Maya Sem Dial, 2008. Segarra-Newnham Ann
Pharmacother 2005; 39-311-318
Sellado de catéteres tunelizados
en pacientes hemodializados
Estudio
N
Pauta
Eficacia
Peterson et al, 2008
prospectivo
64
Enterococcus sp
Vancomicina 5mg/ml
61%
Maya et al, 2007
Prospectivo
113
S. aureus
(40% SAMR)
Vancomicina 5mg/ml
cefazolina 10 mg/ml
41%
Poole et al, 2004
Prospectivo
83
Vancomicina 2,5 mg/ml,
cefazolina 5 mg/ml
70%
BGN 87%
ECN 75%
SA 40%
Krishmani et al, 2002
40
Vancomicina, cefazolina,
gentamicina
51%
En resumen…
• Cefazolina de elección en pacientes con S aureus MS
• En Staphylococcus spp MR vancomicina con dosis
iniciales superiores y ajustar a niveles valle predialisis
• CMI a vancomicina ≥ 2 debe utilizarse daptomicina
• El sellado con antimicrobianos junto con tratamiento
sistémico es eficaz fundamentalmente en ECN
• La persistencia de la bacteriemia 3º-7º días con
tratamiento antimicrobiano correcto es el mejor predictor
de complicaciones sépticas
Descargar

Manejo y tratamiento de las infecciones asociadas a