Breves notas para charla
sobre apraxia verbal en niños
y otros desórdenes relacionados.
Convención OPPHLA 2014
Ana M. Vivaldi Catalá, Ph.D. CCC/SLP
¿Cómo lo sé?
¿Qué hago?
Apraxia
en
niños
1. Los desórdenes fonológicos
2. Los desórdenes relacionados con problemas
motores:
a)déficits en la planificación y la
programación motora para el habla
b)déficits en la ejecución de movimientos
motores para producir los sonidos del
habla
Desórdenes fonológicos
El factor primario es lingüístico.
Se refiere a la forma en que el niño organiza su
sistema de sonidos y utiliza las reglas fonológicas que
gobiernan su sistema.
Los sonidos en error se ven como cambios sistemáticos,
y se buscan los patrones en la forma en que el niño
organiza y utiliza su sistema de sonidos
Teoría Generativa Temprana o Fonología Natural
a. procesos para patrones fonológicos
Teoria Generativa Lineal
a. pares minimos (Weiner)
b. contrastes maximos (Elbert & Geirut)
c. “empty set” (Geirut)
d. oposiciones multiples (Williams)
Analisis no-lineal (Bernhardt)
relacion jerarquica de niveles fonologicos
prosodia
segmentos
fonotactica
Desórdenes relacionados con problemas
motores:
a) déficits en la planificación
y la programación motora:
LA APRAXIA VERBAL EN NIŇOS
DEFINICIONES
Praxis
La producción de patrones de movimiento
deliberados (“volitional”) para poder
ejecutar una acción en particular.
Especialmente la habilidad de seleccionar,
planificar, organizar e iniciar una
planificación motriz adecuada.
(Ayres, 1985).
Apraxia
Es la falta de praxis
Es la dificultad para generar patrones de
movimiento deliberados (“volitional”) para
poder ejecutar una acción en particular,
especialmente la habilidad para:
seleccionar
planificar
organizar
iniciar el patrón motor, que es lo que
fundamenta la “praxis”.
APRAXIA VERBAL EN NIŇOS
Desorden de habla neurológico en la niñez , en
el cual la precisión y la consistencia de los
movimientos que llevan al habla están
impactados,
en ausencia de déficits neuromusculares
La base del problema está en la planificación
y/o programación de los parámetros espaciotemporales de las secuencias de movimiento.
Lleva o resulta en errores en la producción de
los sonidos del habla y en la prosodia.
ASHA 2007
APRAXIA VERBAL EN NIŇOS
CAS puede ocurrir en tres contextos clínicos:
a. daño neurológico desconocido
b. como condición primaria o secundaria en
niños con desórdenes de conducta de tipo
neurológico
(Ej. CP)
c. no asociada con ningún desorden neurológico
conocido, ni ningún desorden de conducta
neurológica compleja, sino como condición
neurogénica ideopática de los desórdenes de
los sonidos del habla
CARACTERISTICAS DE LA APRAXIA VERBAL
Características del habla
•
•
•
•
•
•
•
•
Inconsistencia/Variabilidad
Dificultad en habla conectada
Dificultad en la transición de movimientos
Repertorio vocálico limitado,
Errores y distorsiones vocálicas
frecuentes
Uso de estructuras silábicas sencillas
Regresión persistente o frecuente
Pobre diadochokinesis
CARACTERISTICAS DE APRAXIA VERBAL
Características suprasegmentales
Limitaciones en el área prosódica en términos de:
•
•
•
•
•
•
stress o fuerza
pausas prolongadas
dificultad con control de tono
dificultad con control de velocidad
dificultad con control de volumen
dificultad con control de resonancia
CARACTERISTICAS DE APRAXIA VERBAL
Características linguísticas
Pobre desarrollo del habla
Lenguaje receptivo excede el expresivo
Dificultades morfosintácticas
Caracteristicas educativas
Mayor riesgo de probemas de literacia
Indicadores del fenotipo
a. dificultad para lograr y mantener una
configuración articulatoria específica
b. presencia de distorsión de vocales
c. prosodia inapropiada debido a dificultades con
stress de palabra o frase
d. dificultad para completar un movimiento
para un fonema en una palabra larga,
pero que puede producirla fácilmente en
un contexto más simple.
Caveat: pueden verse en otros nenes también.
Desórdenes relacionados con problemas
motores:
b) déficits en la ejecución motora
DISARTRIA
DISARTRIA
Término diagnóstico general para un grupo de
desórdenes del habla que resultan de una lesión en
el sistema nervioso central (cerebro y cordón
espinal ) y en el sistema nervioso periferal
(cranial y nervios espinales), sistemas que
controlan los músculos envueltos en la producción
del habla.
Duffy, 2005; Hodge and Wellman, 1999
Subsistemas básicos relacionados con el habla
respiración
fonación
articulación
resonancia
prosodia
Los músculos de estos subsistemas se pueden
afectar en términos de ejecución de:
•
•
•
•
•
•
•
fuerza
rapidez
rango o distancia de movimiento
precisión
“motor steadiness” o firmeza motora
“endurance” o resistencia
tono muscular
Posibles características de esta condición
(adaptado de Hodge & Wellman, 1999)
•
.
Respiración
Número reducido de palabras por “breath”
•
Poca coordinación entre respiración y habla:
empieza a hablar al final de la inhalación
inhala entre palabras
dificultad para iniciar fonación por falta de aire
•
Puede empezar a hablar duro, pero disminuye
intensidad rápidamente
Fonación
• Fonación débil
•
Tono inapropiado (muy alto o muy bajo) y con
dificultad para regularlo
•
Volume de voz reducido y con dificultad para
regularlo
•
Desviaciones en la calidad de la voz
(“breathy, strained, hoarse”)
•
Dificultad para iniciar fonación
•
Adiciones involuntarias en la fonación
Articulación
Distorsiones y errores de articulación consistentes
Más distorsiones que substituciones) – articulación
imprecisa
Limitación en abrir y/o cerrar la mandíbula, para
producción de vocales, llevando a distorsión vocálica
Pobre iniciación y lentitud en los movimientos articulatorios
Dificultad para el movimiento independiente de los
articuladores.
(Ej. mandíbula y lengua después de los 4-5 años)
Movimientos involuntarios de los músculos de articulación
Resonancia
•
Hiper o hipo nasalidad
•
Emisión nasal en la producción de “pressure
consonants”
•
Aumento de ruidos nasales innecesarios
Prosodia
Poca expresión en la voz
Pocas oraciones largas
Reducción del espectro de tono y volume
Problema para usar la fuerza apropiada en una
palabra o frase
Poco control de los músculos de respiración,
fonación, resonancia y articulación
Pobre regulación de la respiración
Algunos tipos de disartria
y algunas de sus características más
sobresalientes :
a) espasticidad
b) flacidez
c) atetoide
d) ataxia
Algunos tipos de disartria
a. espasticidad
Tono muscular excesivo y aumento del reflejo
de contracción en los musculos del habla
Dificultad para llegar a los puntos de
articulación meta (consonantes imprecisas)
Mucha disfunción laríngea (“harsh voice ,
hoarseness, strained-strangled voice quality”)
Patrones de entonación limitados
Lenta velocidad al hablar y prolongacion de las
palabras
b. Flacidez
Debilidad y tono muscular reducido. Afecta básicamente:
•
La velocidad, rango de movimiento (ROM ) y precisión en los
movimientos del habla
•
Movimiento reducido de la mandíbula al hablar
•
“Hang Over” del paladar suave (hipernasalidad)
•
Lengua como pesada y fasciculaciones
•
Habla monótona
•
Se observa fatigoso
•
No puede sostener rapidez al hablar y se le dificulta sostener
ejecuciones motoras repetitivas E j. “diado rates”
c. dyskinetic (athetosis)
• Movimientos irregulares, variados e involuntarios de los
músculos relacionados con el habla
(rostro, mandibula, lengua, faringe, labios, etc.)
• Se observan contracciones irregulares también en el
sistema respiratorio que se reflejan en “jerky
vocalizations”.
• Generalmente la respiración se observa rápida e
irregular.
• Se observa hiperaduccion de las cuerdas vocales por
hipertonicidad en la contracción muscular, que lleva a
silencios inapropiados.
• Inspiración y/o expiración forzada
d.
ataxia
• Poca coordinación y tono muscular bajo
•
Movimientos irregulares y poco coordinados
• Dificultad para medir la distancia al lugar meta
• Irregular articulatory breakdowns
•
Distorsión de vocales
•
Movimiento es lento :
prolonga los fonemas incluyendo vocales
•
Exagera los aspectos prosódicos
•
Poca variación en tono y volumen haciendo el habla
monótona
Comparison of Childhood Apraxia of Speech, Dysarthria and Severe
Phonological Disorder
Compiled by members of the Advisory Committee of the Childhood Apraxia of Speech
Association of North America (CASANA
Verbal Apraxia
No weakness, incoordination or paralysis
of speech musculature
Dysarthria
Severe Phonological Disorder
Decreased strength and coordination of
speech musculature that leads to
imprecise speech production, slurring
and distortions
Difficulty with involuntary motor control
for chewing, swallowing, etc. due to
muscle weakness and incoordination
Articulation may be noticeably "different"
due to imprecision, but errors generally
consistent
Errors are generally distortions
No weakness, incoordination or paralysis of
speech musculature
Number of errors increases as length of
word/phrase increases
Well rehearsed, "automatic" speech is
easiest to produce, "on demand" speech
most difficult
May be less precise in connected speech
than in single words
No difference in how easily speech is
produced based on situation
Errors are generally consistent as length of
words/phrases increases
No difference in how easily speech is
produced based on situation
Receptive language skills are usually
significantly better than expressive skills
Typically no significant discrepancy
between receptive and expressive
language skills
Rate, rhythm and stress are disrupted in
ways specifically related to the type of
dysarthria (spastic, flaccid, etc.)
Monotone voice, difficulty controlling
pitch and loudness
Sometimes differences between receptive
and expressive language skills
Voice quality may be hoarse, harsh,
hypernasal, etc. depending on type of
dysarthria
Age‐appropriate voice quality
No difficulty with involuntary motor
control for chewing, swallowing, etc.
unless there is also an oral apraxia
Inconsistencies in articulation
performance‐‐the same word may be
produced several different ways
Errors include substitutions, omissions,
additions and repetitions, frequently
includes simplification of word forms.
Tendency for omissions in initial position.
Tendency to centralize vowels to a
"schwaa"
Rate, rhythm and stress of speech are
disrupted, some groping for placement
may be noted
Generally good control of pitch and
loudness, may have limited inflectional
range for speaking
Age‐appropriate voice quality
No difficulty with involuntary motor
control for chewing and swallowing
Consistent errors that can usually be
grouped into categories (fronting,
stopping, etc.)
Errors may include substitutions,
omissions, distortions, etc. Omissions in
final position more likely than initial
position. Vowel distortions not as
common.
Typically no disruption of rate, rhythm or
stress
Good control of pitch and loudness, not
limited in inflectional range for speaking
De haber comorbidez….
¿Qué hacemos?
Ver la contribución
relativa
de cada uno de los déficits , para poder:
. tomar las decisiones clínicas apropiadas,
. preparar un buen plan de intervención
. dar el tratamiento adecuado.
¿Cómo buscamos esas
diferencias?
1. Historial
2. Observación del Sistema Motor
1. Observar la condición neuromuscular
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2. Observar la condicion muscular
3. Observar tono muscular
4. Observar coordinacion
Analisis de inconsistencia
Analisis del sistema der sonidos
Analisis de prosodia
Observar funcion sensorial
Observar funcion estructural
Observar desarrollo del lenguaje
Intervención
Intervención
Objetivos:
1. intento de comunicación
2. establecer capacidad cognitiva
3. facilitarle recursos para comunicación
4. motivar a utilizar el movimiento
5. aumentar repertorio verbal automático
Intervención
Objetivos:
6.aumentar flexibilidad para generar
lenguaje
7. trabajar de forma jerárquica al
aumentar repertorio
8. aumentar repertorio de frases y
oraciones
Teorías de “motor learning”
Estas teorías sugieren:
que para cada set de movimientos similares,
existe un plan motor generalizado ,
almacenado a nivel central en la corteza cerebral
y que este plan está asociado con las especificaciones necesarias
para la producción de los movimientos de los sonidos
en términos de cada uno de los parámetros de :
a. dirección
b. fuerza
b. duración
c. velocidad, Etc.
Sugieren que existe un circuito abierto (open loop) de control de movimientos
que son planificados y seleccionados antes de la ejecución del movimiento,
y ayudan a guiar los movimientos.
Y que existe también un circuito cerrado (closed loop)
que no es otra cosa que un peripheral feedback= es el propioceptive feedback
y el niño tiene entonces la habilidad de saber
donde se encuentran los articuladores en un momento dado,
para poder evaluar la producción
y hacer las correcciones debidas.
Aplicando estas teorías,
Podemos enmarcar nuestras decisiones
clínicas en un plan para una planificación
motora .
Esto ayuda a que el nene pueda almacenar
determinados patrones de movimientos
similares para unir los sonidos y dar
flexibilidad al habla.
Planificar movimientos para todas las
estructuras antes de ejecutar el movimiento
Cuatro tipos básicos de información necesarios, para poder
lograr el movimiento adecuado:
1.
2.
3.
4.
sensación de la condición inicial del movimiento
especificación de los parámetros
resultados del proceso sensorial
conocimiento de los resultados
Estos cuatro tipos de información se van refinando
progresivamente con práctica y experiencia
Se convierten en automáticos según va
desarrollándose el esquema motor y se van
almacenando en la memoria.
Al hacerse automático, nos habituamos a esa
planificación motora y, de no impedirlo el componente
disártrico, podemos ejecutar.
Actividades motoras no- verbales
• Principios a tomar en consideración:
– La fuerza que se requiere de los
articuladores para propósitos de habla, es
mucho menor que la que se requiere para
otras actividades oromotoras.
– Actos oromotores que no son de habla, no
necesariamente se traducen en actos del
habla.
Actividades motoras no- verbales
• Principios a tomar en consideración:
– Los movimientos que se utilizan para la
alimentación son mucho mas rítmicos que
los que se utilizan para el habla.
– Trabajar con alimentación es adecuado si
el objetivo es alimentación, pero no es
adecuado si el objetivo es hablar.
– Para mejorar el habla, haya que trabajar
con el habla
Enfoque de estimulación integral
adaptación para niños:
Adaptada de Adultos (Rosenbek1973)
a Niños (Strand, 1995; Davis & Velleman, 2000)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
“Mίrame y Escúchame”
“Dilo conmigo”
“Repite lo que digo”
“Repite cuando te diga”
“Yo lo digo y tu lo repites sin ayuda”
“Dilo”
Otras posibles técnicas de
intervención
• 1. Derivación fonética
• 2. Posicionamiento fonético
• 3. Facilitación intersistémica
• 4. Entonación melódica
Retroalimentación
• a. Insumo intrίnseco
•
El que logra el niño de forma interna
• b. Insumo extrίnseco
– El que le provee el clίnico:
de resultado
de cómo va ejecutando
Duración y tipo de la intervención
• Preferiblemente sesiones intensas
pero cortas.
• Preferiblemente terapia individual o
grupos bien pequeños.
Referencias
ASHA (2007). Childhood Apraxia of Speech. Technical Report Asha Leader.
Farinella, K. Ph.D. CCC/SLP. Dysarthria in Children. Speech pathology.com,
2012.
Forrest, K. (2002) Are oral-motor exercises useful in the treatment of
phonological/articulatory disorders? Seminars in Speech and Language 23,
15-26
Lof, G. (2006) Logic, Theory and Evidence Against the Use of Non-speech oral
motor exercises to change speech sound productions. ASHA Convention
presentation 2006
Maas, E., Robin, D., et al. (2008). Principles of Motor Learning in Treatment of
Motor Speech Disorders. AJSLP, 17, 277-298
Stoeckel, Ruth . Ph.D., CCC-SLP Dealing with Dysarthria and CAS, CASANA
webinar, October, 2013
Strand E. & McCauley, R. Differential Diagnosis of severe Articulatory
Impairment in Children . ASHA Convention Washington DC, Miami, 11/02
Strand, E. Childhood Apraxia of Speech Treatment: Incorporating Principles of
Motor Learning. ASHA Convention Miami, 11/16/06
Strand, E. Childhood Dyspraxia of Speech: Theory, Definitions, and Differential
Diagnosis. Mayo Clinic, Rochester, MN. , 2007
Velleman, S. Childhood Apraxia of Speech-Resource Guide-2003
Velleman, Shelley L., Ph.D., CCC-SLP, Childhood Apraxia of Speech:
Assessment/Treatment for the School-Aged Child. ASHA Convention Miami,
11/16/06
Descargar

Motor learning 2014