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Grupo Canario para el estudio del Hígado
Seguimiento a largo plazo del paciente trasplantado
Protocolo de revisiones e incidencias más
frecuentes
Antonio González
16 de marzo de 2007
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Objetivos de la revisión
• Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes
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Objetivos de la revisión
•Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes
Estado general y calidad de vida
“Recuperación de una vida normal”
 Actividad personal, social y laboral
 Recuperación precoz de líbido y actividad sexual
 Reversión de amenorrea 2ª
 Medidas anticonceptivas precoces
 Embarazos viables, manejo de alto riesgo
• Frecuente: cesárea, prematuridad, bajo peso
• No demostrado riesgo de teratogenicidad
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Objetivos de la revisión
• Estado general del paciente
•Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes
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Disfunción tardía del injerto
A partir del año del trasplante
• Supervivencia al año del TxH: 80-85%
• PERDIDA TARDIA DEL INJERTO
– 3%-5% por año ........ 10-20% a los 5-10 años
– Por retrasplante (20%)
– Por muerte (80%)
• Por disfunción del injerto (40%)
• Injerto normal (60%)
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Causas de mortalidad postrasplante
•Infección (19.8%)
•Recurrencia de enfermedad de base (14%)
•Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales (12%)
•Mortalidad perioperatoria (11%)
•Fallo multiorgánico (10%)
•Muerte cerebral (7%)
•Tumor de novo (4%)
•Complicaciones técnicas del Tx (4%)
•Rechazo (3.4%)
Registro Español de Tx hepático
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Causas de mortalidad postrasplante
•Infección (19.8%)
•Recurrencia de enfermedad de base (14%)
•Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales (12%)
•Mortalidad perioperatoria (11%)
•Fallo multiorgánico (10%)
•Muerte cerebral (7%)
•Tumor de novo (4%)
•Complicaciones técnicas del Tx (4%)
•Rechazo (3.4%)
Registro Español de Tx hepático
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Causas de mortalidad tardía
• Enfermedad cardiovascular (>50%)
– IAM, arritmias cardiacas, cardiopatía HTA
– Accidentes cerebrovasculares
– Vasculopatía periférica
• Recurrencia de enfermedad de base no tumoral
• Tumores de novo
• Rechazo crónico
Fellström. Biodrugs 2001;15:261-278
Disfunción tardía del injerto
CAUSAS
• Recurrencia de enfermedad de base
• Hepatotoxicidad por fármacos
• Rechazo crónico
• Complicaciones biliares: estenosis
• Vasculares: trombosis y estenosis arteriales, v. hepáticas
• Autoinmunidad de novo
• Infecciones: colangitis, abscesos, CMV, ...
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Disfunción tardía del injerto
Recurrencia de enfermedad de base
• Hepatitis C
(30% de cirrosis a 5 años)
• Hepatocarcinoma y otros tumores
• Recidiva de alcoholismo
• Hepatitis autoinmune
• Hepatitis B
• CBP / CEP
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Objetivos de la revisión
• Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes
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Complicaciones de la inmunosupresión
• Infecciones
( frecuencia con el tiempo)
• Insuficiencia renal
(50-60% ; HD 2%)
– Aguda, funcional, reversible
– Tardía, estructural, irreversible
• Hipertensión arterial
(50-60%)
• Neurotoxicidad
(30-60%)
– Alteraciones nivel conciencia
– Cuadros focales: ceguera, temblor, parkinsonismo, ...
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Complicaciones de la inmunosupresión
• Metabólicas
– DM postrasplante
(8-54%)
• Nuestra serie: 45% de DM de novo; 60% de DM total
– Dislipemia
(30-60%)
• Hiper-TG > hipercolesterolemia
• F. Riesgo: esteroides, Cya > tacro
– Obesidad
– Osteoporosis
(20-40%)
(fracturas: 17-38%)
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Complicaciones de la inmunosupresión
• Neoplasias de novo
– Piel y labio: epidermoides > basocelulares; Kaposi
– ORL y esófago: alcohol, tabaco.
– Linfomas, colon (CEP / EII)
– Neoplasias comunes en población general
• Alteraciones somáticas
– Hirsutismo
(CyA)
– Hiperplasia gingival
(CyA)
– Cambios cushingoides, ...
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Complicaciones de la inmunosupresión
• Otros factores de riesgo cardiovascular
– Tabaco
– Edad, varones, ...
• Elevada morbi-mortalidad por enf. cardiovascular
– Cardiopatía isquémica
– ACV
– Vasculopatía periférica
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Objetivos de la revisión
• Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
•Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes
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Profilaxis infecciosa
•Antibacteriana
– Norfloxacino (400 mg/d) hasta día +21 o alta
– Exploración de la vía biliar
• Cefalosporina de 3ª generación (CPRE)
• Añadir Teicoplamina si CTPH o trans-Kehr
– Biopsia hepática: sólo si hepaticoyeyunostomía o
prótesis biliar: cefalosporina de 3ª generación
– Extracciones dentarias: amoxi-clavulánico / quinolonas
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Profilaxis infecciosa (2)
• Antifúngica: Fluconazol hasta día +21 o alta
• Anti-CMV
– Donante + / Receptor –
– Infecciones recurrentes o sobreinmunosupresión
– Valganciclovir (Valcyte): 900 mg / 24h x 3-6 meses
• Septrim Forte (N. jirovecii / Listeria, toxoplasmosis)
– 3 días por semana (Lu-Mi-Vi) x 12 meses
– Alternativa: pentamidina iv cada 6 semanas
Profilaxis infecciosa (3)
Vacunas
• Antigripal
– Anual a pacientes; recomendado a familiares y contactos
• Hepatitis B y hepatitis A
– Intentar completar pre-Tx; continuar post-TxH
• Contraindicación de vacunas atenuadas
– Triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis)
– Varicela, BCG, fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral
• Vacunas polisacáridas (neumococo, meningococo, haemophilus)
– Valorar revacunación a los 5 años (neumocócica)
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Objetivos de la revisión
• Estado general del paciente
• Control de la función del injerto
• Monitorización de la inmunosupresión
• Manejo de complicaciones de inmunosupresión
• Profilaxis infecciosa
• Problemas clínicos intercurrentes
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Revisión de TxH
• Anamnesis
• Peso / Tensión Arterial / Glucemias
• Exploración física
• Analíticas
• Ecografía-doppler abdominal
• Exploraciones a demanda
• Biopsia hepática
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Anamnesis
• Estado general y calidad de vida
• Tratamiento: IMS / profilaxis / concomitante / nuevos
• Fiebre y otros signos de infección
• Síntomas disfunción hepática
• Toxicidad farmacológica: temblor, disestesias, diarrea, ...
• Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, drogas ilícitas, ...
• Síntomas de alarma de neoplasias
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Exploración física
• TA y pulso
• Peso / IMC
• Signos disfunción hepática: ictericia, ascitis, ...
• Hepato-esplenomegalia (evolución)
• Toxicidad de IMS: hirsutismo, cushing, acné, ...
• Adenopatías, tumores cutáneos, lesiones orales,...
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Analítica (rutina)
• Hemograma y Coagulación
• GOT, GPT GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina
• Creatinina, urea, sodio, potasio, magnesio
• Glucemia, colesterol, triglicéridos, ácido úrico
• Proteínas, albúmina, hierro, ferritina
• Antigenemia CMV (hasta mes +3 / +6)
Analítica de rutina-2
Monitorización de inmunosupresores
• Niveles de ciclosporina (C2)
– 0-6 meses: 1000 ng/ml
– 6-12 meses: 800 ng/ml
– >12 meses: 600 ng /ml
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Analítica de rutina-2
Monitorización de inmunosupresores
• Niveles de ciclosporina (C2)
– 0-6 meses: 1000 ng/ml
– 6-12 meses: 800 ng/ml
+/- 20%
– >12 meses: 600 ng /ml
• Extracción 2 horas (+/- 15 minutos) tras la dosis
• Niveles valle (C0) en desuso
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Analítica de rutina-3
Monitorización de inmunosupresores
• Niveles de tacrolimus (C0)
– 0-2 meses: 10-15 ng/ml
– 3-6 meses: 7-10 ng/ml
– > 6 meses: 5-10 ng /ml
• Niveles de ácido micofenólico
– No utilizados en la clínica
– Dudosa aplicación futura
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Analítica específica
• Cuantificación de anti-HBs (profilaxis de hepatitis B)
• Estudios renales específicos
– Orina de 24 horas: aclaramiento, proteinuria, ...
– Ecografía renal
• Hemoglobina glicosilada, micro-albuminuria
• LDL-colesterol, HDL-colesterol
• AFP en TxH por hepatoma
• Marcadores de consumo de alcohol
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Analítica específica (disfunción)
• Serología de hepatitis virales
– Reactivación o hepatitis de novo
– Incluir RNA-VHC / DNA-VHB
• ANA, AMA, ASMA, anti-LKM
(H. A. de novo)
• Proteinograma, IgG, IgA, IgM
• Otras serologías: CMV y otros herpes virus
• Antigenemia CMV
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Ecografía-doppler abdominal
• Estudio rutinario (periodicidad progresiva >)
• Complicaciones vasculares
• Complicaciones biliares (sensibilidad limitada)
• Recidiva de hepatoma
• Signos de HTP
• Neoplasias de novo
• Estudio renal
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Otras exploraciones / actuaciones
• Rx tórax: anual y a demanda
• Manejo de DM por Endocrinología
• I. Renal progresiva y/o HTA por Nefrología
• Revisiones oculares (esteroides, DM, HTA, ...)
• Revisiones dentales (hiperplasia gingival,...)
• Revisiones ginecológicas
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Otras exploraciones / actuaciones
• Osteoporosis
– Profilaxis: vitamina D + calcio
– Rx columna y/o caderas a demanda / Densitometría
– Bifosfonatos, calcitonina, estrógenos, ... (Reumatología)
• Estudio precoz e intensivo ante sospecha de neoplasia
• Colonoscopias (CEP, E.I.I.; criterios globales)
• Endoscopia oral / ORL (alcohólicos y fumadores)
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Biopsia Hepática
• Biopsias de protocolo no recomendada
• Excepción: TxH por VHC
– 1 año postrasplante
– Cada 2-3 años
– Valor pronóstico / Indicación de tratamiento
• Indicación precoz en estudio de disfunción
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Calendario de revisiones
• Primer mes: semanal
• Primer trimestre: quincenal
• Primer año: mensual (c/ 2 meses al final)
• Segundo año: trimestral
• A partir de tercer año: cada 4-6 meses
Calendario de revisiones-2
Variaciones
• Ajuste de IMS por protocolo o por toxicidad
• Ajuste de IMS por recidiva de enfermedad de base
• Síntomas de disfunción del injerto
• Sospecha de infección
• ¡A demanda del paciente!
• Papel del médico de cabecera en patología común
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Seguimiento TxH