Patología de la exposición
aguda a la altura
Fabiola León-Velarde, DSc.
Departamento de Ciencias Biológicas y Fisiológicas
Laboratorio de Transporte de Oxígeno (LDTA-LID)
Instituto de Investigaciones de la Altura (IIA)
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Signos de mala adaptación
F
a
s
e
Fase de
Acomodación
Fase de
Aclimatación
Fase de
Degradación
(Por encima de 5,000 m.)
B
l
a
n
c
a
Tiempo en altura
4a6h
3 a 4 días
3 semanas
Intolerancia a la altura
1. Factores determinantes de la susceptibilidad individual
a la hipoxia
- sensibilidad de los quimioreceptores ?
- otros ?
2. Es congénita o adquirida ?
3. Es posible de detectarla ?
- anamnesis : intolerancia a la altura
- test de respuesta ventilatoria y cardiaca a la hipoxia
4. Qué métodos existen para combatirla ?
- aclimatacion a la altura, estrategia de ascenso y descenso
- entrenamiento fisico ?
- medicamentos : acetazolamida
bloqueadores del Ca
- modificacion artificial del medio ambiente
Patología de la exposición aguda
a la altura
Mal agudo de montaña benigno (MAM = « soroche »)
Edema localizado de la altura (ELA)
Mal de montaña complicado
- Edema agudo de pulmón de altura (EAPA)
- Edema cerebral de altura (ECA)
Enfermedades hemorrágicas y tromboembólicas en la altura
- Hemorragias retinianas de las grandes alturas
- Accidentes tromboembólicos
Frecuencia del MAM en funcion de la altura
100
r = 0.85
80
60
40
20
0
1000
2000
3000
4000
Altura (m)
5000
6000
MAM
Mal agudo de montaña
Circunstancias de aparición
- altura variable según los individuos: 1800-3500 m
- lapso de tiempo: entre 4 a 8 horas de la llegada
- evolución: durante 3 a 4 días
más intenso por la noche y al despertarse
MAM
Mecanismos - Hipótesis
-Aumento del gasto sanguíneo cerebral con
hipertensión intracraneana
(vasodilatación x hipoxia)
(vasoconstricción por hipocapnea)
-Retención hidro-natriurética
(aumento de la ADH)
(aumento de la renina y de la aldosterona)
- Desórdenes de la permeabilidad vascular
(liberación de leutrienos y tromboxano A2)
MAM
Mecanismos - Hipótesis
-Alteración de la autoregulación vascular
(aumento de la presión sanguínea)
(lesión mecánica de los capilares)
Hipótesis vasogénica
-Alteración de la bomba Na+/K+
(reducción de la depuración de líquidos)
Hipótesis citotóxica
MAM
Mal agudo de montaña
Signos clínicos
- cefalea
- naúsea o anorexia
- insomnio
- vértigos
- cefalea resistente a la
aspirina, paracetamol.
- vómitos
- disnea de reposo
- cansancio anormal o muy intenso
- disminución de la diuresis
1 punto
2 puntos
3 puntos
Entre 1 y 2 puntos : MAM discreto.
Entre 4 y 6 puntos : MAM moderado.
Más de 6 puntos : MAM severo.
EL MAL DE MONTAÑA AGUDO
% DE SINTOMATOLOGIA CLINICA
•Dolor de cabeza
•Insomnio
•Pérdida de apetito.
•Náuseas
en el 96% de los casos
en el 70% de los casos
en el 38% de los casos
en el 35% de los casos
MAM
Mal agudo de montaña
Factores que favorecen el MAM
- altura elevada
- desnivel importante
- ejercicio intenso
- deshidratación (diarrea)
- ansiedad ?
Factores que predisponen al MAM
- pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia
- edad (< 18 años)
- sexo (femenino más sensible al MAM discreto,
menos al MAM severo).
- obesidad
MAM
Mal agudo de montaña
Tratamiento preventivo
- aclimatación mediante un ascenso progresivo
< 400 m de desnivel / noche
durante 2 días consecutivos
por encima de 3000m
- acetazolamida : desde la víspera:
en individuos "malos respondedores" a la hipoxia
si la aclimatación progresiva es imposible
MAM
Mal agudo de montaña
Tratamiento curativo
- antiálgicos simples (aspirina, paracetamol)
- reposo
- descenso / cámara de recompresión si MAM severo
- (acetazolamida: 250 mg x 2 / día).
a evitar: sedativos, alcohol, "oxigenadores"
a prohibir : furosemida
• Factores que correlacionan con MMA
–antecedentes de MMA
–velocidad de ascenso > 400 m por noche
durante la acclimatación
–frequencia respiratoria elevada durante el
ejercicio hipóxico
–desaturación arterial aumentada durante
el ejercicio hipóxico
–Respuesta ventilatoria a la hipoxia al
ejercicio
EAPA
Edema agudo de pulmón de altura
Principales características
- Puede ser fatal
- Ocurre en jóvenes sanos
- Existe una gran susceptibilidad individual
- La remisión es rápida con tratamiento.
EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Factores que favorecen el EAPA
- altura elevada
- desnivel importante
- ejercicio intenso, frío
- deshidratación (diarrea)
Factores que predisponen al EAPA
- pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia
- exagerada respuesta presora pulmonar a la hipoxia
- edad (< 18 años)
EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Signos clínicos
iniciales :
- disnea anormal, intensa astenia
- tos seca
- MAM asociado
fase de constitución :
- cianosis
- disnea de reposo
- estertores pulmonares
- taquicardia
- fiebre
- expectoración típica
evolución :
- deceso en 44% de casos no tratados
- curación rápida y sin secuelas si el descenso
se efectúa rápidamente
EAPA
Edema agudo de pulmón de altura
Tratamiento preventivo
- detectión de los sujetos " malos respondedores" a la hipoxia
- ascenso progresivo en la altura
- evitar los ejercicios intensos durante la fase de aclimatación.
Terapéutica:
- acetazolamida (250 mg / 12 horas)
- bloqueadores del calcio : nifedipina, nicardipina, isradipina .
- dexametasona.
- inhibidores de la fosfodiesterasa: viagra.
EAPA - Fisiopatologia
Transferencia de fluidos dentro de los pulmones
Alvéolo
CE
Capilar
Alvéolo
Limfaticos
ALTURA
Ejercicio
Mayor
perfusión
de algunas
áreas
Aumento de
la presión
hidrostática
transvascular
HIPOXIA
Vasoconstricción
pulmonar
inhomogénea
Obstrucción
local,
trombosis
HVR baja
Ejercicio
Sueño
Activación
de células
endoteliales
Infeccion
VAS
Hipoxia
alveolar, tisular
Liberación de
mediadores
Ruptura
al estiramiento
Aumento de la
permeabilidad
endotelial
Edema intersticial
Edema alveolar
Inhibición
Na,K ATPasa
Aumento de la
permeabilidad
epitelial
ECA
Edema cerebral de altura
Circunstancias de aparición
Dos tipos de circunstancias (Clarke, 1988) :
- fase de aclimatación (3500-5000 m)
- a grandes alturas, después de la aclimatación
(6000-7000 m)
Factores favorizantes y predisponentes :
idem EAPA
Evolución :
- deceso en 60% de los casos con pérdida de conocimiento
- recuperación total si DESCENSO precoz y rápido
ECA
Edema cerebral de altura
Signos clínicos
MAM que se agrava fundamentalmente con :
- signos neuro-psiquiátricos
- cuadro de hipertensión intracraneana
A veces :
- cambios de humor: irritabilidad / entorpecimiento
- transtornos de la elocución, convulsiones,
parálisis.
- ataxia cerebelosa, estado de ebriedad
- transtornos de la consciencia
ECA
Edema cerebral de altura
Tratamiento curativo
- DESCENSO precoz
- De lo contrario : - oxigenoterapia
- bolsa de recompresión portable
- ventilación a presión positiva al final de la
espiración
- Medicamentos: corticoides
- COMA : intubación y ventilación si posible
Conclusiones
1. Existe una susceptibilidad individual al MMA
2. La velocidad de ascenso es un factor crucial
3. Existen algunos parámetros fisiológicos relevantes para el MMA
4. Las pruebas realizadas en reposo no tienen valor predictiva
5. La evaluación en ejercicio y en hipóxia es esencial para predecir
la susceptibilidad al MMA
6. Algunos factores psicológicos (ansiedad) pueden también ser
importantes
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Aspectos medicos del trabajo en la altura