Epidemiología y demografía sanitaria
Bloque de epidemiología
Tema 14
Metaanálisis y revisiones
sistemáticas
Dr. Esteve Fernández
¿Qué queremos aprender?
1. El concepto de metaanálisis.
2. Cómo se estructura un metaanálisis.
3. El concepto de sesgo de publicación y su potencial
influencia en los resultados de los metaanálisis.
4. Los métodos básicos estadísticos del metaanálisis.
5. La significación sanitaria del metaanálisis.
6. La declaración QUORUM.
Estructura de la sesión
1. Concepto de metaanálisis.
2. Aplicaciones del metaanálisis.
3. Estructura (diseño) de un metaanálisis.
4. Población de estudio.
5. Metaanálisis cualitativo.
6. Metaanálisis cuantitativo.
7. Significación sanitaria del metaanálisis.
8. La declaración QUORUM.
Materiales para el aprendizaje
0. (Diapositivas de la lección)
1. Lectura recomendada
•
Capítulo 15 libro Piédrola Gil y artículo Aula
Global
2. Lecturas complementarias
•
Artículos Aula Global
Concepto de metaanálisis
Los trabajos de revisión o
revisiones...
...aquellos que reúnen, recopilan,
analizan, sintetizan y discuten
críticamente la información disponible
sobre un tema determinado.
Pero este tipo de “recopilación” puede tener
problemas...
• carácter subjetivo: proceso de revisión sin
reglas formales
• carácter acientífico: aspectos metodológicos
de los estudios individuales ignorados
• poco útil para “extraer” información sumaria
Revisión sistemática
Revisión de una cuestión formulada claramente, y
que utiliza métodos sistemáticos y explícitos para
identificar, seleccionar y evaluar críticamente la
investigación relevante, así como para obtener y
analizar los datos de los estudios que son
incluidos en la revisión. Se pueden utilizar o no
métodos estadísticos (metaanálisis) para analizar
y resumir los resultados de los estudios incluidos
[www.cochrane.es]
Metaanálisis (meta-analysis)
… identificación sistemática, valoración, síntesis y
agregación estadística de los estudios sobre un
mismo tema, siguiendo un método explícito y
predeterminado.
[Delgado Rodríguez 2002]
… uso de técnicas estadísticas en una revisión
sistemática para integrar los resultados de los
estudios incluidos.
...también se utiliza para referirse a las revisiones
sistemáticas que utilizan metanálisis...
[www.cochrane.es]
Algo de historia…
• primer uso del término “metaanálisis” en 1976
Primary, secondary, and meta-analysis of research.
Health Educ. 1976
Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. Am
Psychol. 1977
• la idea de “síntesis sistemática” es anterior,
quizás tan antigua como la actividad científica
Número anual de artículos en Medline/PubMed
con la palabra “meta-analysis” en el título
(1976-2006)
1200
1000
800
600
400
200
0
1976
1981
1986
1991
1996
2001
2006
Aplicaciones del metaanálisis
¿Qué preguntas podríamos contestar
mediante un metaanálisis?
- cuando existen respuestas parciales no
conclusivas
- cuando existen estudios con resultados
contradictorios
- cuando necesitamos “una” respuesta en
vez de “varias” respuestas
- preguntas concretas…
- ¿reduce el riesgo cardiovascular el AAS?
- ¿la ingesta de Vit C reduce el riesgo de cáncer de
colon?
- ¿aumentan los CO el riesgo de cáncer de mama?
- ¿los CEM son un factor de riesgo de las leucemias?
- ¿el consejo antitabáquico es eficaz?
- ¿cuál es la prevalencia del HTA en Europa?
- ¿la administración de trombolíticos post IAM
aumenta la supervivencia?
El metaanálisis permite
• Obtener datos de diferentes estudios para permitir una
visión de conjunto más allá del resultados de cada
estudio considerado individualmente
• Analizar los datos ya publicados con mayor objetividad
y perspectiva más equilibrada, lo que debería llevar a
conclusiones más sólidas
• Incluir e integrar resultados de estudios con poco
poder estadístico
• Detectar sesgos y factores de confusión que estaban
ocultos en los estudios individuales
• Realizar inferencias a partir de una evidencia más
robusta que los estudios considerados por separado
• Ahorrar tiempo al encontrar sintetizada la información y
no tener que releer todos los artículos ya publicados
sobre un tema
• Valorar la consistencia (o heterogeneidad) entre
diferentes estudios que analizan las mismas variables
Estructura (diseño) de un
metaanálisis
Estructura general de un metaanálisis
1. Hipótesis de trabajo
2. Selección de la población de estudio
• Fuentes de información
• Criterios de búsqueda
• Criterios de inclusión
3. Metaanálisis cualitativo
• Validez de los estudios primarios
4. Metaanálisis cuantitativo
• Combinación estadística de resultados
• Valoración de la heterogeneidad
• Análisis de sensibilidad
• Valoración estadística del sesgo de publicación
Hipótesis del metaanálisis
El punto inicial ha de ser el establecimiento de una
hipótesis
-- estudios exploratorios
• Sin hipótesis. Tratan de generar hipótesis a
partir del análisis de datos
-- estudios con hipótesis de trabajo
• Previamente investigadas en los estudios “primarios”
• Derivada de otro tipo de investigaciones
Población de estudio
Búsqueda de la información
- Fuentes de información
* Buscarlo todo: artículos, tesis, informes,
literatura gris
* Usar sólo estudios publicados
* Usar sólo artículos originales
¿sesgo de publicación?
¿Sesgo de publicación?
¿Son diferentes los estudios publicados
de los no publicados?
* estudios “positivos” o con resultados
estadísticamente significativos
* calidad de los estudios
Reconocimiento: técnicas estadísticas
Prevención:
registros de estudios (ECC) según:
* agencias de financiación
* organizaciones profesionales
* COCHRANE COLLABORATION
* …….
Cómo buscamos los estudios primarios
•
Búsqueda manual
•
Búsqueda en bases de datos (BdD)
- BdD artículos originales
- BdD abstracts de congresos
- BdD de tesis
- Internet
•
Referencias cruzadas
- de los artículos originales
- de libros
- de revisiones tradicionales
•
Consulta a investigadores-expertos
•
Búsqueda en ”bola de nieve” (o en “racimo”)
Recogida de la información
•
quién “vacía” los artículos
- al menos 2 evaluadores
- “ciegos” a las hipótesis de trabajo
- “ciegos” a los autores de los artículos
•
instrumento (cuestionario) de recogida de
información para el metaanálisis
- estandarizado y evaluado
•
instrumento (cuestionario) de evaluación
de la calidad del estudio
Criterios de inclusión
• definir período de inclusión (estudios publicados
entre …. y ….)
• definir idioma de publicación (ojo: sesgos de
selección)
• definir palabras clave
• definir tipo de estudios
• definir información básica que deben contener
TIPOS de metaanálisis
… de estudios experimentales
Metaanálisis de ECC sobre:
- fármacos
- técnicas quirúrgicas
- pruebas diagnósticas…
… de estudios observacionales
Metaanálisis de estudios:
- cohortes, casos y controles
- transversales
Heterogeneidad
Heterogeneidad
¿Son combinables los estudios?
 lugar, tiempo, poblaciones, diseños
Fuentes de heterogeneidad:
* en el diseño
- tipo de diseño
- como se recogió la información
- tipo de análisis
* de los sujetos
- exposición
- efecto
- modificadores asociación
* de las exposiciones y efectos estudiados
Metaanálisis cualitativo
Metaanálisis cualitativo
Es la parte del metaanálisis que se refiere a la
valoración de los métodos utilizados en
cada estudio individual
• Importancia y forma de medir la calidad
• Incorporación de la calidad al metaanálisis
• Importancia de valorar la calidad
- los estudio de más calidad reducen los sesgos
- utilizar la calidad como criterio de inclusión
• Forma de medir la calidad
- cuestionarios de evaluación de calidad
- investigadores “ciegos” a hipótesis del metaanálisis
- investigadores “ciegos” a instituciones, autores, …
• Incorporación de la calidad al metaanálisis
- función cualitativa sobre el resultado de un estudio:
- ¿está sesgado el resultado?
- discernir inclusión o exclusión
- argumentar sobre heterogeneidad
- utilizar la calidad como criterio de ponderación
- representación gráfica de la magnitud del efecto
frente a la puntuación de calidad
- análisis secuencial según calidad
Metaanálisis cuantitativo
La definición de metaanálisis:
… identificación sistemática, valoración,
síntesis y agregación estadística de los
estudios sobre un mismo tema, siguiendo un
método explícito y predeterminado
“ponderación”
Métodos de combinación de resultados
Se basan en la combinación ponderada de los
estimadores de asociación, OR o RR
• método del inverso de la varianza
• método de Mantel-Haenszel
Método del inverso de la varianza
• Se utiliza en el metaanálisis de estudios
epidemiológicos (cohortes, casos y controles…)
• Ponderación de la estimación resumen mediante el
inverso de la varianza
lnOR p
1/Var(lnOR ) * lnOR


1/Var(lnOR )
i
i
i
• Permite combinar OR o RR de estudios individuales
“ajustados” por diferentes variables
• No son necesarias las frecuencias de cada estudio
Método de Mantel-Haenszel
• Se utiliza en el metaanálisis de estudios
experimentales (ECC)
• Ponderación de la estimación resumen por el
tamaño muestral (se necesitan las frecuencias)
Enf
Exp
No Exp
No enf
ai
bi
ci
di
ORMH
ni
a * d /n


 b * c /n
i
i
i
i
i
i
• Fórmulas diferentes para RR(IA), RR(DI) y OR
RR de muerte tras cirugía radical por cáncer de colon
Valoración estadística
del sesgo de publicación
• Funnel plots (gráficos de embudo)
Gráfico del LnRR contra su error estándar. Si la
distribución es simétrica alrededor del valor
ponderado del RR seguramente no hay sesgo
Gráfico del LnRR (e IC) frente al tamaño muestral del
estudio
Distribución simétrica
 no sesgo de publicación
Distribución asimétrica
 sesgo de publicación
Significación sanitaria
del metaanálisis
1. “Sistematización” de las revisiones (ganancia de
objetividad)
2. Útil para prever las características de los nuevos
estudios a realizar en temas no resueltos
3. Útil para tomar decisiones sobre la asociación de una
exposición (o una intervención) y un efecto
4. Contribuye a la enseñanza (variabilidad de resultados,
influencia de la metodología en los resultados,
necesidad de síntesis…)
La declaración QUORUM
QUality Of Reporting Of Meta-analysis
Es una guía de 18 puntos (y un diagrama de flujo), que
pueden utilizar autores, editores, revisores y lectores
para la redacción de artículos sobre metaanálisis y para
su valoración
Disponible en Aula Global
Recapitulación
1. Concepto de metaanálisis
Identificación sistemática,
valoración, síntesis y agregación
estadística de los estudios sobre
un mismo tema, siguiendo un
método explícito y predeterminado
Recapitulación
2. Aplicaciones del metaanálisis
Cuando existen respuestas parciales no conclusivas
Cuando existen estudios con resultados contradictorios
Cuando necesitamos “una” respuesta en vez de “varias”
respuestas
Preguntas concretas
Recapitulación
3. Estructura de un metaanálisis
1. Hipótesis de trabajo
2. Selección de la población de estudio
3. Metaanálisis cualitativo
4. Metaanálisis cuantitativo
Recapitulación
4. Población de estudio
Fuentes de información
Criterios de búsqueda
Criterios de inclusión
Heterogeneidad
Recapitulación
5. Metaanálisis cualitativo
Es la parte del metaanálisis que se refiere a la
valoración de los métodos utilizados en cada estudio
individual
•
•
•
Importancia de valorar la calidad
Forma de mediar la calidad
Incorporación de la calidad al metaanálisis
Recapitulación
6. Metaanálisis cuantitativo
Se basan en la combinación
ponderada de los estimadores de
asociación, OR o RR
• método del inverso de la varianza
• método de Mantel-Haenszel
Recapitulación
7. Significación sanitaria del metaanálisis
• “Sistematización” de las revisiones
• Útil para prever las características de nuevos
estudios
• Útil para tomar decisiones
• Contribuye a la enseñanza
Epidemiología y demografía sanitaria
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