“ACTITUD ANTE EL ENFERMO CON
DISPEPSIA”
Elisa Borja Gutiérrez.
Servicio Aparato Digestivo.
HUNSC.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.

Alta prevalencia.
100%
Realizar estudio sistemático a
todos los pacientes, no es costeefectivo y añade incomodidad.
80%
60%
40%
60%
40%
“SELECCIONAR.”
20%
0%
Dispepsia funcional
Dispepsia orgánica.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.
HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
EDAD: >98% con dispepsia a los que se descubre lesión maligna,
son mayores de 45 años.
SÍNTOMAS DE ALARMA: (AGA. Gastroenterology 2005. 129:1759)

 Dispepsia de reciente aparición por encima de los 55 años.
 Historia familiar de cáncer tubo digestivo alto.
 Disfagia progresiva y odinofagia.
 Vómitos persistentes.
 Pérdida de peso inexplicable.
 Hemorragia o anemia ferropénica inexplicada.
 Masa palpable o adenopatías e ictericia.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.
- El temor a posibles retrasos en el diagnóstico de cáncer gástrico
o esofágico, ha llevado a recomendar endoscopia inicial en
pacientes con dispepsia no investigada a partir de una
determinada edad, o si hay signos de alarma.
- El punto de corte para la edad se ha indicado en función de la
prevalencia local de neoplasia y/o estudios de cohortes de
pacientes con cáncer gástrico, y va de los 45 a los 55 años.
- Lamentablemente, no existe ningún signo ni síntoma de alarma
que permita detectar una neoplasia gástrica en fase precoz.
En el momento que producen dispepsia, raramente están en
fase inicial.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.

AGA (Gastroenteroloy. 2005; 128: A:80) Revisión sistemática, que
incluyó 14 estudios y a 18.000 pacientes, mostró que la
sensibilidad y especificidad de los signos de alarma y/o la edad
para detectar o descartar una neoplasia gástrica es baja.
Globalmente, la presencia de signos de alarma tiene un VPP
pobre < 10%, y un alto VPN ( >97%) reflejo del hecho de que
el diagnóstico de cáncer de tubo digestivo alto es raro.

Corte de edad >55 años, dado que el riesgo de malignidad en
la mayoría de las poblaciones de los EEUU es <10
casos/100.000 habitantes por debajo de esta edad. Aún es tema
de debate, sería razonable aumentarlo a 60-65 años, en algunas
poblaciones, y disminuirla a 45-50 años a otras como los
hispanos y asiáticos.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.

Guía más reciente publicada por el NICE británico establece
que la edad no es un criterio para endoscopia sistemática si no
existen signos de alarma. La recomienda en mayores de 55
años si cirugía gástrica previa, o alto riesgo de cáncer gástrico
(p.ej. AF) o si persiste la clínica tras tratamiento de
erradicación y empírico con IBP.
- La mayoría de los autores recomiendan llevar a cabo una
gastroscopia en pacientes de más de 45-50 años, debido a
connotaciones legales y a la tranquilidad que proporciona al
paciente y al médico.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.
PATRÓN EVOLUTIVO: Síntomas de reciente aparición o de curso
crónico y recidivante. “El adecuado juicio clínico del médico, es
muy importante en la toma de decisiones.”
SÍNTOMAS CONCOMITANTES DE ERGE: Frecuente
asociación. Interés si ERGE de larga evolución, pues un
subgrupo puede haber desarrollado E. Barrett. Si la dispepsia es
de reciente aparición, es aconsejable gastroscopia, para descartar
una posible lesión maligna.
MEDICAMENTOS: Especial interés la aspirina y otros AINES.
(Afecta al 20-25% de los tratados. Sustituir VS añadir IBP) La
persistencia de los síntomas a pesar de IBP, indicación de
gastroscopia.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.
FACTORES PSICOSOCIALES: Con frecuencia un trastorno
funcional aparece o se agrava coincidiendo con una situación de
estrés (Dificultades económicas, fallecimiento, separación del
cónyuge, maltratos….) Interrogar sobre el entorno psicosocial
del paciente, puede ser muy rentable en el manejo a largo plazo
del paciente.
COMORBILIDAD: Antecedentes que puedan alterar la motilidad
gastrointestinal (Diabetes, vagotomía, conectivopatía…) o
síntomas de enfermedad psiquiátrica o somatización.
Diagnóstico de funcionalidad más probable, si reúne criterios
de ansiedad o depresión.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.

EXPLORACIÓN FISICA: Escaso valor diagnóstico,
generalmente es normal. En ocasiones proporciona
información que corrobora o sugiere patología orgánica (Masa
abdominal, adenopatías, bocio….) Aún siendo la EF normal,
tiene valor positivo en los pacientes, al transmitir al paciente
seguridad y que el médico lo ha tomado en serio.
- La evaluación clínica tiene sus limitaciones, y la principal
utilidad es identificar: 1) ERGE. (Tratamiento específico) 2)
Dispepsia en relación a AINES. 3) Pacientes con signos o
síntomas de alarma.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.

PRUEBAS DE LABORATORIO: En el paciente joven, sin
signos de alarma, sobre todo si larga evolución, no indicada de
forma rutinaria. A partir de 45-50 años, pueden ser útil, al
aumentar la prevalencia de trastornos sistémicos, que pueden
influir en la aparición de síntomas dispépticos.
1) Edad > 45-50 años.
2) Síntomas o signos de alarma.
3) Cambio en curso crónico.
4) Temor a cáncer.
Gastroscopia.
Paciente joven (< 45-50 años)
sin signos ni síntomas de alarma.
Gastroscopia.
Dispepsia funcional.
Causa orgánica.
Tratamiento.
Tratamiento específico.
Tratamiento empírico
antisecretor.
“ Test
Tratamiento erradicador H.Pylori
sin confirmación previa de su existencia.
and treat.”
“Test and scope.”
Endoscopia a todos
los pacientes.
¿ Cual es la estrategia de manejo más adecuada?

No se recomienda basar las exploraciones complementarias ni
el tratamiento únicamente en los síntomas de los pacientes
(Nivel de evidencia 1a) pues los síntomas dispépticos se
solapan, y el valor de los patrones de síntomas para predecir la
enfermedad subyacente o la respuesta al tratamiento es
deficiente.

Cada una de estas opciones tiene ventajas e inconvenientes
que obligan a adecuar la decisión a las características
individuales de cada paciente y al medio sociosanitario.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.

“ Test and scope” no ofrece beneficios sobre el tratamiento
empírico con antisecretores ni frente a endoscopia y es más
cara que ambas estrategias, y no es coste-efectiva en relación a
“Test and treat.”

“Tratamiento erradicador empírico” podría ser útil en las
comunidades con muy alta prevalencia de infección por
H.Pylori. La AGA, (En EEUU la prevalencia de esta infección
es normalmente baja) no la recomienda.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.



Las tres estrategias diagnóstico-terapéuticas que actualmente se
consideran más eficaces para la dispepsia no investigada son:
1)Tratamiento empírico con IBP.
2)La endoscopia inicial (Habitualmente junto a biopsia para
H.Pylori)
3)“Test and treat” Esta última es la que se recomienda en la
mayoría de guías y consensos.”
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.

1)
2)
“Test and treat” frente a endoscopia inicial:
“Test and treat” es tan efectivo como endoscopia inicial y
reduce el número de endoscopias. (1a)
“Test and treat” es notablemente más coste-efectiva que la
realización de una endoscopia inicial. (1b)
Metaanálisis que incluyó 5 estudios aleatorizados y 2000 pacientes. Se observó
que la estrategia endoscopia inicial, que incluía biopsia para H. Pylori y
tratamiento erradicador, fue un 5% más eficaz que “ Test and treat” en
mantener a los pacientes libres de síntomas al año Gastroenterolgy 2005;
128:1838-44.
Lassen et al, observaron que tras 6 años de seguimiento, las dos estrategias
seguían siendo igualmente efectivas y “test and treat” había evitado un
60% de endoscopias. Gastroenterology 2004;126 Suppl 2:A-83.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.

1)
Tratamiento antisecretor empírico frente a “test and treat”:
El tratamiento antisecretor empírico es inicialmente eficaz
en la dispepsia no investigada. Sin embargo en el
seguimiento no es superior al placebo, ya que los síntomas
recidivan en la práctica totalidad de los pacientes en el plazo
de un año. (1a)
Rabeneck et al, aleatorizaron a 140 pacientes con dispepsia no investigada, a
recibir 6 semanas de tratamiento con IBP o placebo. Los pacientes
mejoraron inicialmente algo más con el tratamiento antisecretor (45% Vs
30%) pero la tasa de recidiva y la necesidad de endoscopia al año, fue
igual en ambos grupos. Gastroenterol.2002;97:3045-51
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.
2)
En los pacientes infectados por H.p el tratamiento
erradicador, es más efectivo que el tratamiento
antisecretor.(1a)
Tres ensayos clínicos compararon el tratamiento erradicador, frente el
tratamiento antisecretor, en pacientes con infección por H.p demostrada
por test del aliento. Todos ellos observaron una reducción de las
recidivas sintomáticas, disminución en la sintomatología y mejoría de la
calidad de vida tras el tratamiento erradicador. Gastroenterology
2001;120 Suppl 1:A 50. Scand J Gastroenterol 2004;39:327-35. BMJ
2002;324:10012-20)
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.
3)
La estrategia “test and treat” es más efectiva que el
tratamiento antisecretor empírico. (1b)
Manes el al aleatorizaron a 219 pacientes con dispepsia no investigada a
recibir omeprazol durante 4 semanas, o “test and treat”. La tasa de
respuesta sintomática al año del 40% en los asignados a “test and treat”,
frente al 10% en el grupo omeprazol. El 60% de los pacientes del grupo
“test and treat”, que estaban infectados, seguían asintomáticos al año.
Además el número de endoscopias realizadas en el grupo “test and treat”
fue significativamente menor. BMJ. 2003;326:1118-21
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.
4)
El coste-efectividad de “test and treat” frente al tratamiento
antisecretor empírico depende de la prevalencia de la
infección por H.p en los pacientes con dispepsia. (2c)
- La eficacia de “test and treat” se basa, fundamentalmente, en la
resolución de los síntomas en los pacientes con enfermedad
ulcerosa, ya que sólo un pequeño porcentaje (8%) de los
pacientes con dispepsia funcional mejora con el tratamiento
erradicador, y además no modifica la evolución de la ERGE.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.
- Si la prevalencia de infección por H.p es alta, también lo es la
prevalencia de úlcera, y la estrategia” test and treat” resulta
coste-efectiva. Múltiples estudios de coste-efectividad lo
confirman. Pero cuando la prevalencia de H.p cae por debajo
del 15-20%, la estrategia más coste-efectiva es tratamiento
antisecretor, reservando el test para H.p en caso de recidiva.
En España, Bareyns et al, han demostrado que la prevalencia de infección por
H.p en los pacientes dispépticos es alrededor del 60% y que el 20-30% de
éstos presenta una úlcera. En nuestro medio, la estrategia “test and treat”
resulta claramente más coste-efectiva. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2000;12:1275-82.
“POSICIÓN DE LA AEG.”
Dispepsia tipo ulcerosa.
Dispepsia tipo dismotilidad.
“Test and treat”
Tratamiento empírico
con IBP/Procinéticos.



Epigastralgia “urente”. Alivia con
ingesta o antisecretores, despierta al
paciente de magrugada. Alta
probabilidad de ulcus péptica, y si
no toma AINES, probabilidad >
90% de infección H. Pylori.
Investigar (test no invasivo) y
tratar, implica grandes
posibilidades de eliminación de
síntomas definitiva, con una
estrategia fácil, barata y bien
tolerada.
Si no hay respuesta, o no se
demuestra H. Pylori, pueden recibir
tratamiento empírico con IBPs,
asumiendo que los síntomas,
guardan relación con la secreción
ácido-péptica.
Si no hay respuesta incluso a dosis
doble IBPs, o recidiva rápida
“Test and treat”
-

+
Erradicar.
IBPs.
Sin respuesta
Reevaluación
y gastroscopia.



Malestar vagamente localizado,
como plenitud, distensión,
saciedad precoz y nauseas. Alta
probabilidad de dispepsia
funcional (tipo dismotilidad)
Investigar H.p y tratar, es poco
rentable pues en nuestro medio la
prevalencia de H.p es elevada, y
el beneficio de la erradicación en
la dispepsia funcional es muy
pobre. No está exento de efectos
secundarios y aumenta el riesgo
de resistencias.
La actitud depende de la
percepción del paciente sobre su
problema.
Ansiedad.
Gastroscopia.
Mayor
tolerancia.
Medidas
dietéticas +/IBPs y Procin.
Sin respuesta.
Reevaluación y
gastroscopia.


Ansiedad ante la incertidumbre
del diagnóstico: Es muy probable
que una endoscopia resulte
altamente beneficiosa. Muchos
estudios coinciden en que una
gastroscopia normal, tiene un
impacto significativo en la calidad
de vida del enfermo con dispepsia
funcional, y el grado de
satisfacción es mayor al comparar
con el tratamiento empírico.
(Menor coste de la endoscopia
que en países anglosajones)
Menor ansiedad: Medidas
higiénico-dietéticas +/- IBPs/
Procinéticos. La gastroscopia
reservada para los no
respondedores, con el fin de
certificar el diagnóstico de D.
funcional, antes de ensayar otros
tratamientos.
Ansiedad.
Gastroscopia.
Mayor
tolerancia.
Medidas
dietéticas +/IBPs y Procin.
Sin respuesta.
Reevaluación y
gastroscopia.
Explicar la naturaleza de la enfermedad y
obtener la confianza del médico.
Medidas higiénico-dietéticas.
IBPs (Anti- H2) dosis estándar
4 semanas.
¿Los síntomas desaparecen?
SI
Suspender
tratamiento.
Ciclos a demanda.
¿Los síntomas desaparecen?
NO
Reevaluar los
síntomas principales.
Tipo dismotilidad.
Cambiar o añadir
procinéticos.
Tipo ulceroso.
Cambiar a IBP o
doblar dosis IBPs.
Sin respuesta.
Reevaluar.
Tras reevaluar el diagnóstico, no se evidencia
otra causa (origen biliar, pancreático, colónico,
SII, retraso de vaciamiento gástrico, trastorno psicológico…)
y persisten los síntomas.
Erradicación de H.pylori.
Antidepresivos.
Hipnoterapia.
XXVI Curso actualización en patología digestiva. Dispepsia.
Rosario García Marrero.
Elisa Borja Gutiérrez.
26 Marzo 2007.
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ACTITUD ANTE EL ENFERMO CON DISPEPSIA.