Retardo de consolidación/No Unión
Retardo de consolidación / No unión
Tadashi Tanaka, Chiba, Japan
Retardo de consolidación/No Unión
Objetivos
La patología
- Definición de retardo de consolidación y de la no unión
- Evolución natural de la curación de una fractura
- Causas de una consolidación problemática
El tratamiento
- Clasificación de las seudoartrosis
- Principios de su tratamiento y técnicas quirúrgicas
- Especial consideración a la seudoartrosis infectada
Prevención de la seudoartrosis
Retardo de consolidación/No Unión
Definición de una consolidación problemática
Retardo de consolidación
Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado
para el tipo y localización de la fractura
No unión
Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar
cualquier evidencia de consolidación
Seudoartrosis
6–8 meses
Formación de una falsa articulación donde existe una
cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana
sinovial
Retardo de consolidación/No Unión
Consolidación de la fractura
¿qué es lo que la naturaleza hace con un hueso roto?
¡Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos!
Consolidación indirecta
Retardo de consolidación/No Unión
Consolidación de una fractura
1. Inflamación
Hematoma
Células mesenquimales
2. Callo blando
*
3. Callo duro
Tejido de granulación
Formación ósea
intramembranosa
ponteo óseo
Osificación encondral
4. Remodelación
* Nonunion
Movimiento excesivo
Fallo del ponteo óseo
Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre (biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otras
Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre
(biología)
Traumática o
yatrogénica
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre
(biología)
Traumática o
yatrogénica
- Instabilidad
- Infección
- Otros
muy flexible
hendidura
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre
(biología)
Traumática o
- Instabilidad yatrogénica
- Infección
- Otros
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre (biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
- Indisciplina:
- Carga inapropiada, fumar, dieta
impropia, etc.
- Neuropatía
- Diabetes, paraplejía, alcoholismo
crónico etc.
Traumática o
yatrogénica
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
Retardo de consolidación/No Unión
Clasificación de las seudoartrosis
Foco
- Diafisario
- Metafisariol:
- Extraarticular
- Intraarticular
Callo
- Hypertrófico
- Atrófico
Infección
- Aséptica
- Infectada
Retardo de consolidación/No Unión
Diagnóstico de la seudoartrosis
Historia
Signos clínicos:
- Dolor
- Movilidad del foco
Rx. seriadas
No progresión de la consolidación
Diagnóstico precoz del retardo:
- Hinchazón, rubor, dolor
- Movilización del implante
- Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc
Retardo de consolidación/No Unión
Características de diversos tipos de seudoartrosis
Vascularizada
Hipertrófica / viable
Pata de
elefante
Pezuña de
caballo
Avascular
¿No viablel?
Atrófica
No viable
Necrótica
Defecto
Retardo de consolidación/No Unión
Características de la seudoartrosis hipertrófica
Vascularizada
Hipertrófica / viable
-Biología: buena
-Falta de estabilidad
Por lo tanto, el tratamiento consiste en:
-Estabilizar
-Corregir cualquier deformidad, si existe
-No es necesario el injerto óseo
Pata de
elefante
Pezuña de
caballo
Retardo de consolidación/No Unión
Características de la seudoartrosis atrófica
Avascular
¿No viable?
- Biología: mala
Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Aporte de injerto óseo autólogo
Atrófica
Retardo de consolidación/No Unión
Características de las seudoartrosis no viables
Avascular
- Biología: ausente
- Inestabilidad?
No viable
Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción
necrótica
defecto
Retardo de consolidación/No Unión
Principios del tratamiento
- Estabilización
- Mejora de la biología
- Curación de la infección
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización
La estabilización mecánica es esencial para permitir la
calcificación del fibrocartílago en el foco
- Osteosíntesis con placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización - Placas
- Osteosíntesis con placa
- Probablemente la mejor técnica
- Compresión interfragmentaria y corrección de una
deformidad en una única intervención
- ¿Invasivo?
- Mayor tiempo sin marchar con carga completa
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización
- Placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
- La placa ondulada
aumenta la estabilidad
local y facilita la
colocación del injerto
- Compresión con tornillo de tracción o con el compresor
- La placa debe colocarse en la cara de tensión
Retardo de consolidación/No Unión
LHSP (locking humerus spoon plate)
11-B2 (seudoartrosis)
70 años
mujer
1 año tras la lesión
7 meses postoperatorio (placa+injerto)
Retardo de consolidación/No Unión
LHSP (locking humerus spoon plate)
11-B2 (seudoartrosis)
70 años, mujer
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización – Enclavado IM
- Biomecánicamente mejor
- Bloqueo dinámico para:
- estabilidad rotacional
- compresión axial (dinamización)
- difícil introducir el clavo
- limitación de su uso en la región metafisaria
Retardo de consolidación/No Unión
42-B3 (Gustilo Grado III B)
36 años, hombre
UTN
8m
Retardo de consolidación/No Unión
42-B3 (Gustilo Grado III B)
36 años, hombre
4 meses tras un
Enclavado fresado
Causas frecuentes
de unión retardada:
- fractura abierta
- clavo no fresado
Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización - Fijación Externa
- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado
- No se lesiona el foco de fractura
- Corrección de deformidades multiplanares complejas
- Distracción del callo
- Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas
- Infección del trayecto de los Schanz
- Largo tiempo
- Incomodidad para el paciente
Retardo de consolidación/No Unión
Principios del tratamiento
- Estabilización
- Mejora de la biología
- Curación de la infección
Retardo de consolidación/No Unión
Injerto óseo - autoinjerto esponjoso
“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico
fuente de células óseas vivas
- Osteoinductor
reclutamiento de células mesenquimales locales
- Osteoconductor
andamio para su reemplazo por hueso nuevo
Retardo de consolidación/No Unión
Injerto óseo - autoinjerto esponjoso
“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico
- Osteoinductor
- Osteoconductor
fuente de células óseas vivas
reclutamiento de células mesenquimales locales
andamio para su reemplazo por hueso nuevo
Chips
corticoesponjosos
Bloque de hueso
bicortical
Hueso esponjoso
puro
Cresta iliaca
anterior
Cresta iliaca
posterior
Retardo de consolidación/No Unión
12-B2.2
68 años, mujer
8 meses tras
el accidente
Retardo de consolidación/No Unión
12-B2.2
68 años, mujer
Placa + Injerto
1 año
Retardo de consolidación/No Unión
Decorticación (Judet, 1972)
Decorticación
Injerto óseo esponjoso
Injertos óseos pediculados que mantienen su inserción muscular
Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado
Retardo de consolidación/No Unión
Injerto óseo - sustitutos óseos y otras sustancias
- Hidroxiapatita
- Fosfato tricálcico
- Factores de crecimiento
- Proteínas morfogenéticas (BMP)
- y otros
- Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su reconstrucción
debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora
- Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y
vascularización)
Retardo de consolidación/No Unión
Distracción del callo
Osteogénesis por distracción del callo (Ilizarov)
- Grandes defectos segmentarios
- Histogénesis del hueso y tejidos
blandos
- Tiempo largo
- Rigideces articulares
- Incomodidad para el paciente
- Posibilidad de una operación adicional
en el punto de encuentro distal
22 años, hombre, Gustilo Grado III A
Retardo de consolidación/No Unión
Injertos óseos libres vascularizados
63 años, hombre - Seudoartrosis infectada
- Gran defecto óseo segmentario
- Peroné o cresta iliaca
- Hipertrofia gradual
- Largo tiempo hasta la marcha
con carga completa
- No indicado en huesos grandes
Peroné
tras autoinjerto esponjoso
Retardo de consolidación/No Unión
Tratamientos coadyuvantes

Estimulación electromagnética

Ultrasonidos
(ultrasonido pulsátil de baja intensidad)

ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas)
Parecen producir cierto efecto físico
Retardo de consolidación/No Unión
Tratamiento
- Desbridamiento
- Estabilización
- Reconstrucción de los tejidos blandos
- Reconstrucción ósea
- Antibióticos
Retardo de consolidación/No Unión
Tratamiento
- Desbridamiento
de todos los tejidos muertos y remoción de
todos los implante excepto los que procuren
estabilidad
- Estabilización
normalmente con un fijador externo
- Reconstrucción tej. blandos
injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo
vascularizado
- Reconstrucción ósea
decorticación, autoinjerto esponjoso,
distracción del callo, injerto óseo libre
vascularizado
- Antibióticos
sistémicos, tópicos (bolas con antibióticos)
Retardo de consolidación/No Unión
Prevención de la seudoartrosis
Fijación biológica como operación primaria
Preservación de la vascularización ósea y de los tejidos blandos
Retardo de consolidación/No Unión
Prevención de la seudoartrosis
- La causa mas común de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y
tratar un retardo de consolidación
-Una cuidadosa evaluación de los signos clínicos y radiológicos
anormales
- Un adecuado tratamiento postoperatorio
Retardo de consolidación/No Unión
Resumen
- Definición de retardo de consolidación y no unión, y la evolución natural
de la curación de la fractura.
- Causas de una curación ósea problemática como la vascularidad, la
inestabilidad y la infección.
- Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unión:
- estabilización
- mejora de la biología
- erradicación de la infección
- Como prevenir el retardo de consolidación y la no unión:
- realizar una fijación biológica como operación primaria
- reconocimiento precoz de un retardo de consolidación
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