Evaluación Nutricional y
Metabólica de los pacientes
Médico-Quirúrgicos
Dra. Hortensia Carvallo
Unidad Asistencia Nutricional
Hospital Clínico Regional
Marzo 2005
Les presento a Juanito
Respuesta Metabólica al Estrés
Fiebre
Cerebro
Trauma o
Infección
Endot:  LPL
VLDL
ACTH
Suprarrenales
Macrófago
Citokinas
Músculo
Amino
ácidos
Corticoides
Páncreas
Catecolaminas
Hígado
Insulina
Glucagón
Glucosa
Proteínas fase
aguda
Albúmina
Hígado
Leucocitos
PFA
AMINOACIDOS
Reparación
tisular
Glucosa
Pool
extracelular
Urea
Piel
Intestino
Músculo
Recambio proteico (turn-over):
Pérdida Diaria de Masa Corporal Magra
Pérdida Proteica durante el Stress Crítico:
Infección
Trauma Oseo
Quemaduras
97 g / día
131 g / día
175 g / día
Pérdida hasta 1 kg de masa magra c/ 5 - 10 días
BALANCE NITROGENADO
NUU = 0 - 4,9 g en 24 hrs. es Normal
5 - 9,9 “ “
10 –14,9 “ “
> 15
“ “
Catabolismo Leve
Catabolismo Moderado
Catabolismo Grave
BN = (N Aportado – NUU)
BN
+ 2 (NP y NE Elemental)
g en 24 hrs
+ 3 (NE semielemental)
+ 4 (N Oral)
>2
= Anabolismo
2 a –2 = Equilibrio
-2 a –5 = Catabolismo Leve
-5 a –10 = Catabolismo Moderado
> - 10 = Catabolismo Severo
1 g N = 6,25 g de proteínas
= 30 g de masa magra
Balance Nitrogenado Negativo =
Deterioro estructural y funcional
 Paciente en Ayuno sin estrés tiene balance N – 4 g/d
 Sobrevivencia de ~ 80 días
 Paciente Hipercatabólico grave tiene balance N – 30 g/d
 Sobrevivencia de ~ 14 días
Gasto Energético:
Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Trauma - Infección
SRIS Adaptación a enfermedad
Desnutrición previa
Enfermedad muy grave
Complicaciones sucesivas
FOM
Soporte nutricional
Muerte
Fase Anabólica
Recuperación
Principal problema Subnutrición
en pacientes graves:
- 16 % no reciben nutrición,
- reciben 56 % a 62 % de sus
requerimientos.
JPEN: 27: 74-83.2003
DESNUTRICION
Desorden de la composición corporal en
la que ocurren déficits de macro y/o
micronutrientes cuando la ingesta es menor
que los requerimientos, alterándose la función
de órganos, masa corporal, laboratorio y
evolución clínica menos buena.
Común en pacientes críticos, al ingreso
y/o durante el curso de la enfermedad.
INCIDENCiA al ingreso
DE DESNUTRICION INTRAHOSPITALARIA
10 %
DESNUTRICION SEVERA
69 %
NORMALES
Detsky et al, JPEN 1987
21 %
DESNUTRICION
MODERADA
46 % en Medicina Interna
u 45 % enfermos Respiratorios
u 27 % Quirúrgicos
u 43 % Ancianos
uMcWhirter et al, Br J Med 1994
u
Hipercatabolismo (autocanibalismo)
Proteolisis a pesar de aporte nutrientes
Hipermetabolismo
Gluconeogénesis a pesar de aporte glucosa
NOXA
Falla Inmunidad - Infecciones
Daño de órganos x hipoxia
Alteración de Cicatrización
PACIENTE CRITICO
Evaluación del Estado Nutricional
• Historia medica y
nutricional
• Evaluación global
subjetiva
• Examen físico
• Antropometría
• Laboratorio
AYUNO vs STRESS
l
MOVILIZACION
DE GRASAS
l
Movilización
de Grasas
l
Movilización
de Proteínas
l
MOVILIZACION
DE
PROTEINAS
HIPERMETABOLISMO
HIPERCATABOLISMO
INMUNODEPRESION
Hiperglicemia y Resistencia a Insulin
Lipólisis acelerada
PARAMETROS DE
EVALUACION NUTRICIONAL
Historia Clínica
Examen Físico
Parámetros Antropométricos
Impedanciometría
DEXA
Parámetros Bioquímicos
Tests Cutáneos de Inmunidad
Dinamometría
Valoración Global Subjetiva
HISTORIA
Pérdida de Peso: > 10 % en 1 mes
> 20 % en 6 meses
Cambios en el Apetito
Cambios en la Ingesta Oral
EXAMEN FÍSICO
Peso y Talla
Trofismo Muscular
Signos de Hipovitaminosis
Signos de Anemia
ANTROPOMETRIA
Técnica que describe la composición
del cuerpo y sus cambios.
Mide MASA GRASA y MASA MUSCULAR
Peso/Talla
Indice de Masa Corporal
Pliegues Cutaneos
Perimetro Braquial
Perimetro Muscular Braquial
Area Muscular Braquial
El PESO
a)
Desnutrición
b) Indice de Masa Corporal (IMC): Peso/ H2
N = 18.5 – 25
Pliegues Subcutáneos
Pliegues Bicipital
Suprailíaco
Subescapular
TRICIPITAL
½ cara ant. del brazo
2 cm. sobre cresta ilíaca
bajo punta de escápula
½ cara posterior del brazo
H: 11 mms, M: 19 mms
- en hemicuerpo dominante
- de pié, brazo a lo largo, o decúbito lateral izq.
- 1/2 de trayecto entre acromion y olecranon
- 3 mediciones para c/ pliegue, a 1 cm de borde de piel
Pliegue
Tricipital
Pliegue
Subescapular
Perímetros
a) Perímetro Braquial
H: 30,7 cm
M: 27,1 cm
b) Perímetro Muscular Braquial
= PB – (0,314 x Pl. Tric.)
Areas Muscular y Grasa del Brazo
a) Area Muscular Braquial (mms2)
( Perím. Braquial (mms) – Pi x P. Tricip.)2
4
b) Area Grasa Braquial (mms2)
Area Braquial total – Area Muscular
Area Braq = Pi x d2
4
d = Perim Braq (mm)
Pi
Rangos de Valores Antropométricos
N
Desn Leve Mod.
P 25-50
P 10
85 – 90 %
75 – 85 % < 75 %
90-100%
85 – 90 %
de tabla
90-100 % 85 – 90 %
de tabla
90-100 % 85 – 90 %
de tabla
según Tabla
75 – 85 % < 75 %
I Peso/Talla 90-110%
Perím Braq
cm
P Musc Br
cm
Area M Br
cm2
Pliegue Tric
mm
P 10-25
Grave
75 – 85 % < 75 %
75 – 85 % < 75 %
Muchas veces en clínica
no es posible hacer antropometría:
- Edema
- Postración
- Quemaduras
y puede ser más importante guiarse
por los parámetros bioquímicos
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
a) Proteínas Viscerales: Albumina
Transferrina
Prealbúmina
Retinol Binding Protein (RBP)
b) Proteína Muscular
ICT = Indice Creatinina / Talla
c) Inmunidad Celular: Rcto. de Linfocitos
Proteína Muscular
ICT = Indice Creatinina –Talla
creatininuria real 24 h. x 100
N < 90
creatininuria teórica (H 23 mg/kg, M 18-17??)
Desnutrición Leve = 80-90 % del valor N
Mod. = 60-80 %
Grave = < 60 %
Proteínas viscerales
No todas son iguales
P. constitutivas:
• Albúmina
• Prealbúmina
• Transferrina
P. de Fase aguda
• Proteína C reactiva
• Ferritina
• Ceruloplasmina
Proteínas Plasmáticas
N
ALBUMINEMIA: 3,5 – 5 g %
vida ½ 21 días
D Leve / Mod. / Grave
3- 3,4 2,5-2,9 < 2,5
TRANSFERRINA 230-350 mg%
vida ½ 10-14 días
150-229 100-149 < 100
RBP= Proteína Transportadora de Retinol
vida ½ 2-3 días
PREALBUMINA
vida ½ 12-24 hrs
HIPOALBUMINEMIA
Disminución de presión oncótica plasmática
Posible edema pulmonar o generalizado,
Reducción de capacidad funcional pulmonar,
Alteración transporte de micronutrientes,
Dehiscencia de suturas,
Oliguria..........
riesgo mortalidad en 4 veces si < 3 g%
riesgo infección hosp. y sepsis en 2,5 veces
Chest 83:17-22, 1983
MEDICION DEL ESTADO INMUNE
Recuento de Linfocitos:
Normal
> 1500
Déficit Leve
1200 – 1500
Déficit Moderado 800 – 1200
Déficit Grave
< 800
Tests Cutáneos: PPD, Estreptocinasa, Estreptodornasa
Dinitroclorobenceno, Tricofitina
Anergia o Rc. a 1 solo Ag
Dinamometría
Medición de la Fuerza Muscular
Ideal para CONTROL de terapia nutricional
Valoración Global Subjetiva (VSG)
Método CLINICO de Evaluación Nutricional
- Historia: Ingesta previa
- Síntomas: Cualquier efecto de la desnutrición
- Físico: Influencia de patología s/ Requerimientos Nutr.
“Bien Nutridos”
“Moderadamente Desnutridos”
“Severamente Desnutridos”
y el RIESGO
Clasifica como
VSG es excelente predictor de complicaciones
en Cirugía General, Transp Hepático y Renal
N Engl J Med 1982, 306:969
Transplantation 1994, 57:469-72
Nephrol Dial Transplant 1993, 8: 1094-98
JPEN 1984, 8: 153
V.G.S.
Signos y Síntomas principales
•
•
•
•
•
PÉRDIDA DE PESO
APARICIÓN DE EDEMAS
APARICIÓN DE ASCITIS
DEBILIDAD MUSCULAR
PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR
Examen Físico
Evidencias de :
-
PÉRDIDA DE GRASA SUBCUTÁNEA (tríceps, tórax)
PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR (deltoides, cuadriceps)
EDEMA EXTREMIDADES (tobillos, brazos)
EDEMA SACRO
ASCITIS
SIGNOS FÍSICOS POR DÉFICITS DE NUTRIENTES:
Dificultad al masticar o deglutir, Estomatitis angular, Glositis,
Fracturas o dolor oseo, Alteraciones de la piel
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
CLASIFICACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
( SELECCIONAR UNA ALTERNATIVA)
A.- BIEN NUTRIDO
B.- EN RIESGO DE DESNUTRICIÓN
C.- DESNUTRICIÓN GRAVE O MALNUTRIDO
RIESGO DE DESNUTRICIÓN
O DESNUTRICIÓN MODERADA (B)
HISTORIA CLÍNICA
- PÉRDIDA DE PESO 5 – 10 %
sin recuperación posterior
- REDUCCIÓN INGESTA DIARIA
- CON O SIN DETERIORO
FUNCIONAL
- CON O SIN SINTOMAS G-I
SIGNOS FÍSICOS
- PÉRDIDA LEVE DE
MASA GRASA SUBC.
O MASA MUSCULAR
DESNUTRICIÓN GRAVE (C)
HISTORIA CLÍNICA
- PÉRDIDA CONTINUA DE
PESO
- PÉRDIDA PESO > 10%
- REDUCCIÓN INGESTA
DIARIA.
- SINTOMAS GASTROINT.
- DETERIORO FUNCIONAL.
SIGNOS FÍSICOS
- DISMINUCIÓN IMPORTANTE DE GRASA SC
- PÉRDIDA IMPORTANTE
DE MASA MUSCULAR.
- EDEMAS TOBILLO
Y ZONA SACRA.
Sin Nutrición
Con Nutrición
REQUERIMIENTOS ???
VIAS DE ACCESO ??
Nutrición Enteral o Parenteral ????
HASTA MAÑANA
(mismo canal, misma hora)
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