NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA
LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
NT Nº 022-MINSA/DGSP-V.02
RM 597- 2006/MINSA
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Dra. Alida Palacios
DEFINICIÓN
Historia Clínica
Documento médico legal, en el que se
registra los datos de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del
paciente, en forma ordenada, secuencial e
inmediata de la atención que el médico u
otros profesionales brindan al paciente.
I. FINALIDAD
• Contribuir a mejorar la calidad de
atención a los usuarios de los servicios
de salud a través de una adecuada
gestión de las Historias Clínicas, así
como a proteger los intereses legales de
los usuarios, del personal de salud y de
los establecimientos del Sector Salud.
II. OBJETIVOS
• Establecer las normas para el manejo,
conservación y depuración de las
Historias Clínicas, en las diferentes UPS
de los establecimientos del sector salud.
• Establecer y estandarizar el contenido
básico a ser registrado en la Historia
Clínica.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL SECTOR SALUD
Públicos
Privados
V. DISPOSICIONES GENERALES
• Toda atención de salud debe registrarse en una HC.
• Los formatos de la HC deben llevar nombre, apellidos, Nº de HC en lugar
visible
• Anotaciones objetivas, letra legible y sin enmendaduras. Abreviaturas y
siglas de uso internacional u oficializadas por la institución.
• Diagnósticos de acuerdo a CIE. No siglas en los diagnósticos.
• HC accesible a persona autorizado, en el horario de atención.
•
Obligación de entregar copia de HC al usuario.
• Conformación de Comité Institucional de HC.
• Las DIRESAS/DISAS aprobarán los formatos de la HC, en concordancia con
la NTS .
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
• Estructura Básica
VI.1
• Formatos de la HC
Estructura de la
HC
Proceso:
VI.2
Administración y
Gestión de la HC
• Técnico Administrativo
• Técnico Asistencial
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Identificación del paciente
Estructura
Básica de
HC
Registro de la atención
Información complementaria
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Formatos
de la HC
Se
describe
el
contenido mínimo
de variables en
cada formato.
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Formatos Básicos
Formatos
de la HC
Formatos Especiales
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Ficha Familiar
Formatos en Consulta Externa
Formatos
Básicos
I Nivel
II y III Nivel
Formatos en Emergencia
Formatos en Hospitalización
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
•En el I nivel de atención, los ES con población
asignada, utilizarán la carpeta y Ficha familiar, y los
formatos según etapas de vida.
I Nivel
Formatos según
etapas de vida
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Formato de Filiación
Notas de Enfermería
Hoja de Control de Medicamentos
Formatos
Especiales
Gráfica de Signos Vitales
Hoja de Balance Hídro- Electrolítico
Formato de Interconsulta
Orden de Intervención Quirúrgica
Reporte Operatorio
Formatos de Anestesia
Formato de HC Perinatal
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Notas de Obstetricia
Se exceptúa de consentimiento
informado en caso de situación de
Fichas Odonto-Estomatológicas
emergencia, según Ley General de
Salud art. 4º y 40º
Formato de Patología Clínica
Formatos
Especiales
Informe de Diagnóstico por Imágenes
Formato de Anatomía Patológica
Formato de Consentimiento Informado
Formato de Retiro Voluntario
Formato de RCR
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Proceso Técnico
Administrativo
Administración y
Gestión de la HC
Proceso Técnico
Asistencial
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
Apertura de la HC
Organización y Manejo del
Archivo
Proceso Técnico
Administrativo
Custodia y Conservación
de la HC
Confidencialidad y Acceso
a la HC
Depuración de HC
Propiedad de HC
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
• Las HC solicitadas por el servicio de
• Los formatos de atención en el servicio de
emergencia, deben ser incorporados a la HC . emergencia deben ser devueltas dentro de las
24 horas siguientes, salvo que el paciente
permanezca en la sala de observación o haya
sido hospitalizado.
Elaboración y Registro
Proceso Técnico
Asistencial
Orden de los Formatos
Uso y Manejo de la HC
VII. RESPONSABILIDADES
La aplicación de la NT es de responsabilidad de
las autoridades sanitarias regionales de salud,
así como de las diferentes instituciones públicas
y no públicas que integran el sector salud.
VIII. DISPOSICIONES FINALES
• Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas de
elaborar el plan de implementación de la NTS en los
ES de su jurisdicción e incorporarlos en sus planes
operativos. Así mismo en el interior de cada ES será
el director médico o responsable de la atención de
salud quien cumpla esta disposición.
• Las DIRESAS y DISAS serán las encargadas del
seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la NTS.
• La DGSP a través de la DSS se encargará de la
difusión y evaluación del cumplimiento de la NTS.
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