HISTORIA CLINICA
PEDIATRICA
Dr. Heberto G. Mejía M.
Médico Pediatra
Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.
Semiología
Definición:
Es la disciplina que permite buscar
• Los síntomas
• Signos físicos e
• Índices de laboratorio
de un sujeto e interpretarlos integradamente
para concluir “salud o enfermedad”
“ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO”
Semiología
Comprende:

La anamnesis:
(Raíces griegas ANA, que significa de nuevo,
repetición; y MNESIS que significa memoria)
Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de
ello para poder orientar el diagnostico.

El examen físico.
GUIA PARA LA ELABORACION DE LA
HISTORIA CLINICA
1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y
señalar tiempo de evolución.
2) Descripción: por separado describir cada uno de los
síntomas, con la evolución de
sus características desde
el inicio hasta el momento actual.
3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el
inicio hasta el momento actual.
4) Señalar exámenes complementarios realizados y
tratamiento recibidos.
5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del
ingreso actual.
Semiología
Interrogatorio:
AL interrogar sobre la enfermedad de un
paciente debemos referirnos a:
 Su comienzo; qué, Cuando, cuanto y como
 La evolución de todos los síntomas y
 Al final el examen físico.

El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos
el examen físico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.
Semiología
Datos generales:
Define al paciente:
 Lo ubica en el grupo etáreo correspondiente,
 Grado de desarrollo escolar
 Raza a que pertenece
 Lugar donde reside
 Aspectos culturales o grupales (religión)

El examen físico inicia con la observación del niño.
Semiología
Antecedentes familiares no patológicos :
En los primeros años de la vida corresponde a
los datos generales maternos:







Nombre
Edad
Ocupación
Hábitos
Antecedentes obstétricos
Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan orientar
sobre el origen del paciente a examinar.
El examen físico inicia con la observación del niño.
Semiología
Antecedentes familiares patológicos :
Nos proveerán información de:
 Enfermedades crónicas y/o
 Hereditarias
Que pueden predisponer la presencia o no
de patologías específicas en el niño a
examinar.

El examen físico inicia con la observación del niño.
Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:


Información Básica sobre:
Los aspectos gestacionales y del momento del
nacimiento
 APGAR
 Datos antropométricos
 La edad gestacional por examen físico calculada al
nacer.
Aspectos nutricios:
 Lactancia materna o
 Formulas que incidan en el desarrollo del niño.
 Alimentación complementaria
 Edad de incorporación a la dieta familiar
 Características de la alimentación
Estos últimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del niño.
Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:
Información Básica sobre:

Aspectos del desarrollo psicomotor:
 Sonríe
 Sostiene la cabeza
 Agarra objetos
 Se sienta
 Gatea
 Camina, etc.
Estos últimos determinados por el desarrollo céfalo caudal del niño.
Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:
El hábitat donde se desarrolla este niño
De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de
enfermedades; ejemplo:

Parasitosis

Agentes tóxicos del medio

Vectores que prevalecen, etc..
Inmunizaciones
Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades
inmunnoprevenibles del niño examinado
Semiología
Antecedentes Pre y Post natales:
Antecedentes personales patológicos
Nos da a conocer el perfil patológico del niño examinado
 Se debe tener en consideración al iniciar el
abordaje de la patología actual.
Semiología
Historia de la enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras;
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio de la “línea del
tiempo” de la enfermedad.
Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva,
lógica, ordenada y completa.
• En la toma de datos para la historia clínica hay una
primera fase general informativa
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Comprende los siguientes procedimientos:
 Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc.
 Palpación: varía según el órgano que se va a
explorar.
 Percusión: es indispensable
 Auscultación: puede ser difícil en las edad
pediátrica.
• El orden en que debe de practicarse el examen físico
es variable según los diferentes grupos de edad
• También se debe de considerar la etapa del
crecimiento y desarrollo del niño
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Al registrar la anamnesis hay que:
Poner atención a la madre y
Observar simultáneamente al niño
Responderse preguntas sencillas como:
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y
determinar la gravedad del niño
• El examen físico inicia con la observación del niño.
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el
Estado del Niño

Alteración de la
conciencia

Quejido respiratorio y
aleteo nasal

Actividad espontánea
disminuida

Palidez alba o terrosa,
cianosis

Desnutrición severa

Signos de deshidratación

Succión pobre

Hipertermia o hipotermia
• El examen físico inicia con la observación del niño.
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
El Cráneo
El crecimiento normal de la cabeza refleja el
desarrollo del sistema nervioso central
Se debe de tener en cuenta:




•
Tamaño
Forma
Circunferencia
cefálica
Simetría




Fontanelas
Suturas
Cuero cabelludo y
Cabello
la apreciación física de este crecimiento representa una valiosa
ayuda para la valoración del sistema nervioso central.
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
La cara
Ojos





Globos oculares,
Hundimiento,
Tono ocultar,
Hipertelorismo.
Parpados




Ptosis
Edema
Distribución del
pelo y cejas
Distancia entre la
nariz y la boca
Nariz



Septum
Forma
Secreción característica
 Serosa
 Mucosa
 Mucopurulenta
 Sanguinolenta,
etc.
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Oídos





La cara
Pabellones
Forma
Implantación
Conducto auditivo externo
Secreción liquida visible
 pus
 LCR
 sangre
 cerumen mas
liquido.
•
Boca




Labios: color, aspecto.
Mucosa bucofaríngea: color,
humedad, aspecto, encías,
dientes, paladar y velo,
Lengua: tamaño, color,
humedad, simetría
Amígdalas: hipertrofia,
inflamación y exudados .
Es inconcebible un examen físico en pediatría sin una otoscopia
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
La cara
Cuello







Tono
Movilidad
Ganglios linfáticos
Esternocleidomastoideo
Tiroides
Posición de la traquea
Auscultación
•
Columna vertebral





Postura
Curvatura
Quistes movilidad
Hacer una inspección y
Palpación cuidadosa en
el recién nacido. .
En el examen de cara observar simetría fundamentalmente
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
El Tórax
Observación




Deformidad, simetría
Retracción
 Esternal
 Subcostal y
 Costal
Tipo de respiración:
 Costal
 Abdominal y
 Mixto.
Frecuencia
•



Amplitud
Fases
Palpación;
 Nódulo mamario
 Enfisema Subcutáneo
 Frémito
 Expansión
 Percusión
 Resonancia
 Vibraciones vocales
 Roces tirajes, etc..
En el examen del tórax observar simetría
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
El Tórax
Auscultación
a) Murmullo vesicular:
Es mas intenso soplante en
el niño menor.

Aumentado: acidosis,
fiebre, ejercicio,

Disminuido: asma,
bronquiolítis.
•
En el examen del tórax
observar simetría
b)



Ruido laringo traqueal:
Condensación con bronquios
permeables: ruidos consonantes:
 broncofonía
 soplo tubario o
 soplo tubopleural.
Bronquio obstruido:
 atelectasia
Interposición de aire o líquidos
Disminución o abolición del ruido
laringotraqueal.
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Auscultación
c) Ruidos agregados
El Tórax
 Sibilancias:

silbido espiratorio,

puede ser seco o acompañarse de
burbujas finas o medianas.
 Respiración ruda:
 Aumento del RLT que se hace
áspero (proceso laringeo o
traqueobronquial).
 Roncos:
 Sonido bronquial inspiratório
 “seco”
 áspero, agregado a un RLT
rudo (secresion bronquial
adherente).
 Crepitos:

Ruido que hace un mechón de pelo
seco al frotarlo entre los dedos.

Se auscultan al final de inspiración

Son secos.
 Otros ruidos son:

Broncofonía y

Soplo tubario,

Soplo tubopleural,

Soplo pleurítico y

Frotes
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Cardiovascular
Observacion
Auscultación
• Región precordial



Prominencia


Pulsaciones


Fremitos
Choque de la punta
Frecuencia,
Ritmo,
Carácter de los ruidos
 Soplos,
 Localización,
 Intensidad e
 Irradiación,
 Variaciones con los
cambios de posición,
 Efecto del ejercicio
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Palpación




Cardiovascular
Pulso braquial o radial
 Frecuencia
 Ritmo
 Tensión.
Pulso femoral
Presión arterial, método
palpario auscultatorio y/o por
rubor,
Vasos del cuello, etc.
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Inspección
Observamos:
 Forma
 Peristaltismo visible,
 Movimientos
respiratorios,
 Ombligo.
Abdomen
Auscultación

Evaluar los ruidos hidroaereos:
 Frecuencia,
 Intensidad,
 Tonalidad.
Debe de hacerse con el niño tranquilo, en decúbito dorsal, sobre una superficie firme.
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Palpación


Pared abdominal:
 Tonicidad
 Sensibilidad
 Masas, etc.
Hígado y bazo:
 Limites (en cms),
 Consistencia,
 Superficie,
 Sensibilidad,
 Bordes.
Debe de recorrerse el abdomen con la
mano seca y caliente
Abdomen


Riñones:
 Tamaño
 Superficie
 Sensibilidad
Vejiga.
Percusión

Ayuda a establecer el límite
superior del hígado,

La matidez del bazo

La presencia de ascitis,

Matidez desplazable, etc. .
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO


En la ingle:
 Pulsos femorales
 Buscar ganglios y
 Hernias
 Conducto inguinal. .
EL Pene
 Forma,
 Tamaño,
 Orificio del meato,
 Secresion,
 Hipospadias,
 Epispadias,
 Prepucio adherente
uretral
Genito-Anal

Escroto:


hernias
Testículo

Forma

Tamaño
Ubicación
hidrocele


La evaluación del niño debe
realizarse completamente desnudo
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO

Genitales Femeninos
 Labios mayores y menores,
 Vulva,
 Vagina con el himen,
 Clítoris,
 Meato urinario,
 Secresion.
Genito-Anal

Ano:
 fisuras
 prolapso
 erupción
 imperforación
La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Extremidades
Ganglios


Debe realizarse en:
Las cadenas ganglionares,
 Axila e
 Ingle, etc.






Conformación, Deformidad
Tonalidad
Sensibilidad, Dolor
Articulaciones
 Movilidad
 Volumen
 Nódulo.
Deformidad de manos y pies,
Dedos supernumerarios,
Cianosis distal, etc.
La evaluación de las extremidades puede requerir deambulación
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Piel







Se debe describir:
La coloración,
Textura, turgencia,
Humedad,
Presencia de edema y/o
escleredema,
Lesiones exantemáticas u
Otro tipo de erupciones









Forma de aparición
La distribución
Las características de cada
lesión y del conjunto.
Petequias
Equimosis
Excoriación
Cicatriz
Circulación colateral.
Pelos
Uñas
El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Neurología




Valorar el estado de
consciencia el estado
emocional.
Estimación del nivel de
conciencia y funciones
superiores a través de:
La rapidez y calidad de
respuesta, frente a estímulos
 Visuales – auditivos,
 Táctiles,
 Ordenes verbales y
 Escritos escolares.
Impresión de su capacidad de
orientación





Ubicación en el tiempo
Ubicación en el Espacio y
Condiciones que lo rodean
actualmente.
Exploración de las funciones
relacionadas con el
aprendizaje de acuerdo a la
edad.
Hay que evaluar:
 El sistema motor
 Es sistema sensitivo
 Pares craneanos
 Sistema cerebeloso
Semiología
Al registrar la anamnesis:
Poner atención a la madre
Observar simultáneamente
al niño
Responderse preguntas :
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la
urgencia de la situación y
determinar la gravedad del
niño
Antecedentes familiares
patológicos :
Nos proveerán información de:
Enfermedades
Hereditarias
crónicas y/o
Semiología
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes Pre y Post natales:


Los aspectos gestacionales y
del momento del nacimiento

APGAR

Datos antropométricos

La edad gestacional por
examen físico
Aspectos nutricios:

Lactancia materna o
Formulas.

Alimentación
complementaria

Edad de incorporación a la
dieta familiar

Características de la
alimentación
Aspectos del desarrollo
psicomotor:
Inmunizaciones
Semiología
Historia de la
enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras:
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio
de la “línea del tiempo” de la
enfermedad.
La historia debe ser:

Cronológica

Exhaustiva

Lógica

Ordenada

Completa.
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Síntomas y Signos que nos
pueden ayudar a determinar el
Estado del Niño

Quejido respiratorio y
aleteo nasal

Palidez alba o terrosa,
cianosis

Signos de deshidratación

Hipertermia o hipotermia

Alteración de la
conciencia

Actividad espontánea
disminuida

Desnutrición severa

Succión pobre
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Conclusiones



Plantear sus hipótesis

Diagnosticas de certeza

Probabilidad o posibilidad
Estos diagnósticos hay que
formularlos de

Forma explicita y

Sencilla
Estableciendo

El órgano o sistema
comprometido

El tipo de daño

El síndrome o enfermedad y

El agente etiológico.


Participación de los padres:
Variabilidad:
Diferencias entre un prematuro y un
adolescente.

Aspectos éticos y afectivos:
Se dan por la interacción medicomadre y niño:

Afecto

Respeto

Paciencia y tranquilidad

Cooperación.
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
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