Análisis de causas de accidentes
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Principios Básicos
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Los accidentes tienen 2 causas básicas
Actos inseguros
Cometidos por la actuación equivocada de las persona al ejecutar una
actividad
Condiciones Inseguras Permitidas por las personas durante la ejecución de una actividad,
pueden ser permanentes o temporales
En los 2 casos las personas tienen el poder de decidir la aceptación del riesgo o simplemente no
tienen una percepción adecuada del mismo, en forma y efecto.
Las 2 causas generan que un objeto de daño (recurso productivo) se exponga (Personal, Equipo,
Materiales, Instalaciones, etc.) y que exista la liberación sin control de cierto tipo de energía que al
contacto con el objeto lo dañara
Como el accidente ocurre cuando los recursos expuestos y la energía entran en contacto la
diferencia entre un accidente y un incidente se llega a medir en segundos o milímetros de
diferencia
El contacto entre el recurso expuesto y la energía liberada siempre ocasionara una pérdida,
dependiendo su impacto en la productividad y objetivo de la actividad, de las condiciones en que
se encuentren
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Tabla para el análisis de las causas básicas de accidentes
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FALLAS EN LOS SISTEMAS DE LA ORGANIZACIÓN QUE
TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS
Sistema Tecnológico
FACTORES DE ACTUACION DEL
PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLA
A la tarea
Al criterio
individual
El personal tendrá
como único
objetivo el
desarrollo de la
actividad,
identificando esto
como un
elemento para
“destacar” en su
medio, sin
identificar los
riesgos que se
corran al
efectuarla
El personal solo
aplicara criterios
individuales de
riesgo, basados
en su formación
familiar, social y
económica
Falla
No existen los procedimientos que marquen los estándares de
actuación del trabajador o estos son deficientes por falta de
difusión, incomprensión o claramente obsoletos
Ejemplo
•No existen letreros de “no fumar” en área de inflamables
•Se permiten instalaciones fuera de especificaciones
•El trabajador no comprendió el termino línea de vida, material
reactivo o capacidad máxima “1 Ton.”
•Uso de guantes de hule para el manejo de solventes
Efectos
El acto o condición inseguros serán generados por el personal
al aplicar su concepto de actuación, hacia el desarrollo de la
actividad como responsabilidad única y/o bajo su propio criterio
de riesgo.
Soluciones
•Los procedimientos deben elaborase con estándares que indiquen la actuación requerida por el personal
al desarrollar una actividad.
•Debe contarse con un método sistemático que permita la revisión y actualización de los estándares
requeridos para el desarrollo de las actividades.
•Los estándares requeridos en los procedimientos deben ser claros y difundidos por medio de
metodologías de aprendizaje probadas.
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FALLAS EN LOS SISTEMAS DE LA ORGANIZACIÓN QUE
TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS
Sistema de Control administrativo
Falla
Los estándares son correctos y difundidos adecuadamente pero
no pasa nada si alguien los omite o cambia.
FACTORES DE ACTUACION DEL
PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLA
A la tarea
Al criterio
individual
El personal tendrá
El personal solo
como único objetivo aplicara criterios
el desarrollo de la
individuales de
actividad, aun si ha desarrollo personal,
podido identificar los bajo el concepto de
riesgos que se
que no corre riesgos
corran al efectuarla
de acciones
fuera de los
disciplinarias que
estándares
puedan afectar a
indicados
este desarrollo.
•Un gerente o jefe de sección no usa el EPP requerido
•Un Supervisor da la instrucción de cambiar o omitir un estándar
por la premura de realizar la actividad
Ejemplos •Se permite el bloqueo de dispositivos de seguridad
•Se pueden sustituir herramientas o utilizarlas de manera
provisional y/o se permiten las “fabricadas” por el personal.
•No se autoriza la compra oportuna de un material o equipo.
El acto o condición inseguros serán generados por el personal al
permitirse variaciones en los estándares, ya que ha identificado
Efectos
que los correctivos no serán aplicados a ciertos niveles de la
organización o si las variaciones aportaran algún “beneficio” al
desarrollo de la actividad.
•La tolerancia de variaciones debe de ser “0” ya que de otra manera los estándares serian erroneos y se
convertiria en una falla en la tecnologia.
•Todos los niveles de la organización deben seguir los estándares, para alcanzar un nivel de igualdad en la
responsabilidad de seguirlos, logrando el potencial de importancia que requiere la responsabilidad de no
permitir variaciones, por lo que también deben participar en los procesos preventivos.
Soluciones •Las variaciones en los estándares deben corresponder a una acción disciplinaria que dependerá del
impacto que la variación tenga en la productividad de la organización.
•La responsabilidad de seguir los estándares no solo debe aplicarse en el infractor directo, sino también en
su supervisor y en el responsable del área, afectándolos en forma la acción disciplinaria.
•Las acciones disciplinarias aplicables por la omisión o variación en un estándar deben ser comunicadas,
comprendidas y aceptadas antes deAutor:
la contratación.
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Falla
Ejemplos
Efectos
FALLAS EN LA PERCEPCION INDIVIDUAL DEL PERSONAL
QUE TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS
FACTORES DE ACTUACION DEL
PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLA
Percepción del riesgo
A la tarea
Al criterio
individual
Los estándares son correctos y difundidos, las acciones
El personal tendrá
El personal solo
disciplinarias se aplican adecuadamente pero el personal no
como único objetivo aplicara criterios
identifica el riesgo en la actividad.
el desarrollo de la
individuales de
actividad,
aplicando
comodidad,
•El personal se esconde para fumar
variaciones a los
preferencias
•La gerencia no autoriza presupuesto para el proceso de
estándares
cuando
personales
y
prevención por no considerarlo prioritario.
considere que no
experiencias
•El personal trabaja sin EPP cuando no esta el supervisor porque existen riesgos a los
anteriores.
así es mas rápido.
recursos que le han
•No se cumplen los requerimientos legales que debe cumplir la
sido proporcionados
organización.
El acto o condición inseguros serán generados por el personal
cuando su criterio personal de no ser observado o su nivel dentro
de la organización se lo permitan.
•Todo el personal debe participar en el proceso de detección de riesgos.
•Todos los niveles de la organización deben participar en los procesos de formación que tenga la
organización sobre la prevención.
•La comunicación de riesgos debe ser una proceso continuo en todas las áreas de la organización.
Soluciones •No solo los riesgos claramente identificados deben estar incluidos en el proceso de comunicación y
formación del personal.
•La solicitud de inversión en procesos preventivos debe ir acompañada de un análisis de inversión que
permita identificar los riesgos que serán disminuidos o eliminados con la aplicación de ese presupuesto.
•Los requerimientos de la legislación deben ser actualizados, comunicados como un compromiso de la
organización y clarificados los riesgos de su no conformidad.
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Tabla para el análisis de las causas básicas de accidentes
FACTORES DE ACTUACION DEL
PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLA
Percepción del equilibrio beneficio/pérdida
A la tarea
Al criterio
individual
Los estándares son correctos y difundidos, las acciones
El personal tendrá
El personal solo
disciplinarias se aplican adecuadamente y el riesgo es
como único objetivo aplicara criterios
Falla
identificado plenamente, pero el personal no identifica el equilibrio el desarrollo de la
individuales de
entre beneficio/pérdida de su actuación.
actividad, bajo el
condiciones
criterio de que al
aceptables por
•El personal identifica el riesgo de manejar una sustancia
terminarla
será
de
periodos
cortos o
peligrosa sin guantes, pero aun así lo hace sin ellos por un
mas beneficio para únicos en base a su
momento.
la organización que
experiencia.
•Un supervisor o directivo autoriza la ejecución de una actividad
Ejemplos
el
tener
que
tomar
peligrosa, si esta presente el personal de seguridad o se hace
mas tiempo o
“con mucho cuidado” pero sin seguir los estándares.
recursos
•Un directivo decide no autorizar presupuesto para prevención,
para reducir costos.
El acto o condición inseguros serán generados por el personal
cuando su percepción personal del beneficio/pérdida de su
Efectos
actuación no es claro, ocasionando que corra el riesgo sin
cuantificar las consecuencias de esto.
•La comunicación de riesgos debe incluir un refuerzo que clarifique el equilibrio entre beneficio/pérdida como
resultado de nuestras acciones.
•Un refuerzo de conductas y actitudes seguras debe incluirse en los procesos de formación de todo el
Soluciones personal, incluyendo a los directivos.
•Los proyectos de inversión en procesos productivos siempre deben contar con un análisis de la inversión,
donde se indique claramente el equilibrio entre beneficio/pérdida al aplicarlos o al no hacerlo.
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FALLAS EN LA PERCEPCION INDIVIDUAL DEL PERSONAL
QUE TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS
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