EL MAL DEL SIGLO
¿Qué debemos hacer?
Alberto Lifshitz
LA DIABETES EN EL MUNDO
300
250
200
150
Millones
100
50
0
1985
1998
2001
2025
International Diabetes Federation
Factor de incremento en el número de
diabéticos entre 2000 y 2030
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Mundial
Kenya
Argentina
Brasil
Cuba
México
Líbano
Francia
Gran Bretaña
China
Factor de incremento en el número de
diabéticos entre 2000 y 2030
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Mundial
Kenya
Argentina
Brasil
Cuba
México
Líbano
Francia
Gran Bretaña
China
Alma Atta 1978
México 2011
El hombre es el
conductor de su
propio destino...
...pero es también la
víctima de su glucosa
sanguínea.
El hombre es el
conductor de su
propio destino...
…a pesar de su
glucosa sanguínea
MUERTES POR DIABETES EN MÉXICO
1990-2005
No
Año
Base mortalidad INEGI
Prevalencia de Diabetes tipo 2
(según la ENSANUT 2006)
Previamente
diagnosticada
Hallazgo de la
encuesta
%
I.C. 95%
%
I.C 95%
7.34
6.3, 8.5
7.07
6.1, 8.1
Total
14.42 %
Salud Pública de México
2010;52 suppl 1:519-26
Prevalencia de Diabetes tipo 2
(según la ENSANUT 2006)
Según género y vivienda
Previamente Hallazgo
diagnosticada encuesta
Total
Hombres
7.00%
8.82%
15.82%
Mujeres
7.63%
5.57%
13.20%
Rural
5.54%
4.85%
10.39%
Urbana
7.82%
7.66%
15.48%
Salud Pública de México
2010;52 suppl 1:519-26
Prevalencia de Diabetes tipo 2
(según la ENSANUT 2006)
Según grupos de edad
Década
Previamente Hallazgo de
diagnosticada encuesta
Total
20 - 29
0.28%
3.03%
3.32%
30 - 39
2.81%
5.68%
8.49%
40 - 49
9.54%
6.97%
16.52%
50 - 59
17.38%
13.71%
31.10%
60 - 69
18.93%
13.80%
32.75%
70 - 97
16.47%
9.64%
26.12%
Salud Pública de México
2010;52 suppl 1:519-26
Prevalencia de Diabetes tipo 2
(según la ENSANUT 2006)
Según la región
Región
Previamente Hallazgo de
diagnosticada encuesta
Total
Norte
6.2%
6.5%
12.7%
Centro
7.1%
7.7%
14.9%
Centrooccidente
10.2%
8.1%
18.3%
Sur sureste
5.7%
5.4%
11.20%
Salud Pública de México
2010;52 suppl 1:519-26
FRECUENCIA DE DIABETES SEGÚN GRUPOS
DE EDAD
Miles
de
casos
Grupo de edad
ENSANUT 2006
Incidencia
Tendencias en la incidencia (Diabetes
2)
Edad
Prevalencia de Diabetes tipo 2
(según la ENSANUT 2006)
Variable
Pacientes en tratamiento
%
Bajo tratamiento
94.06
Insulina
6.79
Antidiabéticos orales
84.81
Ambos
2.46
Dieta
24.17
Ejercicio
1.86
Tratamientos no
convencionales
6.08
Hemoglobina glucosilada
%
Menos de 7%
5.29
7.1 – 11%
38.4%
Más de 11.1%
56.2%
Salud Pública de México
2010;52 suppl 1:519-26
NATURE
vs
NURTURE
LEPR
POMC
PCSK1
SIM1
MC4R
LEP
SEC16B
TMEM18
ETV5
GNPDA2
PCSK1
NCR3
BDNF
MTCH2
SH2B1
FTO
MC4R
NRXN3
PTER
NPC1
MAF
LYPLAL1
BDNF
SNRPN
SH2B1
TNNI3K
PTBP2
SDCCAG8
POMC
FANCL
LRP1B
CADM2
SLC39A8
ZNF608
LRRN6C
TUB
MTIF3
HMGCR
MAP2K5
GPRC5B
GIPR
TMEM160
HOXC13
ITPR2
ZNRF3
NFE2L3
VEGFA
LY86
RSPO3
CPEB4
STAB1
ADAMTS9
GRB14 PIGC
TBX15
Localizaciones genómicas de señales probadas para
formas no autoinmunitarias de diabetes y de
obesidad o sobrepeso
THADA
PPARG
PPARG
ADAMTS9
IGF2BP2
WFS1
WFS1
ZAC
CDKAL1
CAV1
JAZF1
SLC30A8
AGPAT2
CDKN2A
HHEX
TCF7L2
KCNJ11
MTNR1B
INS
KCNJ11,
ABCC8
BSCL2
HNF1A
TSPAN8
IPF1
HNF1B HNF1B
INSR
AKT2 HNF4A
LMNB2
GCK
NOTCH2
PROX1
IRS1
RBMS1
Cada círculo representa una
persona (2200). Amarillos obesos
y verdes no obesos. Las líneas el
nivel de relación: amistad,
matrimonio o familiar.
Prevalencia de Diabetes en
orientales
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Hombres
Mujeres
China
Hong
Kong
Singapur Taiwan Mauritius
%
Prevalencia de diabetes en indios Pima
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Indios mexicanos no
Pima
Indios mexicanos Pima
Indios Pima EU
Condiciones
parentales
Diabetes no
diagnosticada
Diagnóstico de
diabetes
Concepción
Exposición a
riesgos
Embarazo
Nacimiento
Consejo genético
Buen embarazo
Control prenatal
Pruebas de
escrutinio
Alimentación
adecuada
Ejercicio
Fármacos
Control
Complicaciones
Muerte
Secuelas
P
R
E
D
I
A
B
E
T
E
S
Peso al nacer y DM de adulto
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
P < 0.005
< 2500
2501-3000
3001-3500
3501-4000
Peso al nacer (g)
Ann Intern Med 2000;133:176-82
>4000
CRITERIO
DIAGNÓSTICO
NO DIABETES
PREDIABETES
DIABETES
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE
DIABETES
• CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES:
– Síntomas característicos y glucemia incidental o
fortuita igual o mayor de 200 mg/dl
– Glucemia igual o mayor de 126 mg/dl en más de
una ocasión con por lo menos 8 horas de ayuno
– Glucemia de 200 mg/dl o más a las 2 horas de una
carga oral de 75 g de glucosa en agua
– Hemoglobina glicada mayor de 6.5%
PREDIABETES
PREDIABETES
LOS CRITERIOS MÁS ACEPTADOS DE
PREDIABETES
• Glucosa alterada en ayunas (Impaired fasting
glucose IFG): glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dl.
• Intolerancia a la glucosa (Impaired glucose
tolerance IGT): glucosa de 140 a 199 mg/dl después de una carga
oral de 75 g de glucosa
• Síndrome metabólico
• Hemoglobina glicada 5.7 a 6.4%
Variables para el cálculo de riesgo de diabetes en 7 años
Variable
Puntos
Mujer
4.9
40 años o más
12.3
Antecedentes familiares de diabetes tipo 2
10.1
Antecedentes familiares de hipertensión
4.8
Antecedentes familiares de obesidad
4.2
Antecedentes de diabetes gestacional o
macrosomia
5.7
Sedentarismo
5.5
Presión sistólica 135 o más, diastólica 85 o
más
6.9
Obesidad (IMC 30)
13.9
Glucosa en ayunas 100 mg o más
15.3
Triglicéridos 150 mg o más
16.4
• La prediabetes no puede considerarse una
condición benigna
• No parece ser sólo un marcador de riesgo
• Asintomática
• No parece asociarse con algún impedimento
funcional
• No es una variable dicotómica sino continua
• Parece requerir tratamiento
Estrategias para prevenir
retrasar la diabetes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Modificación de estilos de vida
Acarbosa
Metformina
Tiazolodinedionas
Tratamiento de la hipertensión
Estastinas
Fibratos
Cirugía bariátrica. Liposucción
Sibutramina
Orlistat
Topiramato
Rimonabant
Pentoxifilina
Magnesio
Cromio
El dilema de la
prevención:
“El sacrificio de las
libertades frente a una
probabilidad
estadística”
Estimación de casos nuevos evitados
Tendencia de Tasas de Incidencia de Diabetes Mellitus
1999-2012
1,000
Tasa de Incidencia**
800
600
400
y = 25.246x + 434.89
R² = 0.8467
Incidencia Real
Incidencia Sin Intervención
* Estimación mediante proyección lineal
** Tasa de Incidencia por 100,000 derechohabientes de 20 y más años
*
*
2012
*
2011
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
0
2010
200
Tendencia de Incidencia
LOS CRÉDITOS
• El control estricto alarga la vida y evita las
complicaciones y secuelas
• Se ha multiplicado el número de opciones
terapéuticas
• El manejo temprano modifica la evolución natural
–
–
–
–
Síndrome metabólico
Prediabetes
Intolerancia a la glucosa
Hiperglucemia de ayuno
LOS CRÉDITOS
• El mercado ha aumentado las facilidades y
productos para diabéticos
– Alimentos
– Gimnasios
– Restaurantes
– Clubes
• Mayor empoderamiento de los pacientes para
llevar a cabo su propio control
LOS DÉBITOS
• Indisciplina terapéutica (adherencia)
–
–
–
–
•
•
•
•
•
¿Limitaciones económicas?
¿Filosofía vital?
¿Factores culturales?
¿Creencias?
Insuficiente preparación de los profesionales
Insuficiente tiempo de los profesionales
Incomprensión acerca de los educadores
Insuficiente número de educadores
Incremento en la incidencia y prevalencia
“Y vigilen también las fallas de los
pacientes quienes frecuentemente
mienten acerca de si tomaron lo que se
les prescribió…”
Hipócrates
ADHERENCIA
• ¿Disciplina y acatamiento acrítico de las
órdenes?
• Comprensión plena de la terapéutica
• Convicción
• Asignación de un valor
• Involucramiento
• Compromiso
FACTORES RELACIONADOS CON LA
ADHERENCIA
• Información correcta y completa
• Jerarquización que el paciente hace de la
salud
• Simplificación del tratamiento: menos tomas,
relacionadas con las actividades cotidianas,
menor número de medicamentos, menor
número de instrucciones
FACTORES RELACIONADOS CON LA
ADHERENCIA
• Frecuencia de efectos colaterales y
posibilidad de preverlos
• Costo de la medicación
• Expectativas del paciente
• Confianza en el médico o en el sistema de
salud
• Actitud autodestructiva (depresión)
• Competencia con medicinas alternas
Dos filosofías vitales
• Me cuido ahora para no tener problemas
en el futuro
• Disfruto ahora de la vida, al fin que el
futuro es incierto
Familia: apoyo,
asumirse como
pacientes
potenciales
Paciente:
autocontrol,
adherencia
DIABETES
Autoridad:
normas y
recomendaciones
Escuelas:
educación física y
nutricional
Médico y equipo
de salud:
diagnóstico,
tratamiento,
educación
PROBLEMA DE TODOS
Industria de la
salud: remedios,
instrumentos
Restaurantes:
menús
personalizados
Expertos: guías,
generación de
conocimientos
Gimnasios:
facilidades,
regímenes
apropiados
Hoteles y centros
vacacionales:
programas,
facilidades,,
desincentivación de
prácticas
inconvenientes
Fabricantes de
zapatos y
calcetines
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