ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA
.
OBJETIVO CONDUCTUAL
OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS
ASPECTOS FISICO, MENTAL, EMOCIONAL,
INDIVIDUAL Y FAMILIAR
ANAMNESIS
• La anamnesis tiene por
objeto determinar el
estado de salud o
enfermedad del paciente
y suele obtenerse a través
de la entrevista planeada.
• Cabe definir la
ENTREVISTA como un
diálogo entre el paciente
y la enfermera de carácter
personal
ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL
PACIENTE
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
• Nombre___________________
edad________ sexo_______
• Estado civil____________
ocupación____________________
• Instrucción_____________________
__
• Aspecto a la primera vista:
• Físico__________________
Emocional__________________
• Estado financiero en relación a la
asistencia________________
B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN
GENERAL
Diagnostico
médico_________________
Antecedentes patológicos
familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa de
muerte)________
Madre (vive, enfermedad, causa de
muerte)_______
Hermanos (vive, enfermedad, causa
de muerte)____
ANAMNESIS
C.-Prácticas de salud recreativa,
religiosa, nutricional
• Consumo de tabaco y
cantidad________________
• Alcohol y
cantidad___________________
______
• Ejercicios, tipo y
frecuencia__________________
• Actividades
recreativas_________________
____
• Nutrición, calidad, hábitos
especiales___________
Creencia religiosas: impacto sobre
salud__________________________
D.-Profesionales de salud utilizados:
Médico de
familia__________________________
Especialista____________________________
Que tratamiento recibe___________________
Con que frecuencia______________________
E.-Alergias por
Alimentos______________________________
Drogas________________________________
Otras_________________________________
F.- Medicaciones:
Nombres______________________________
Dosis_________________________________
Propósito______________________________
Frecuencia_____________________________
ANAMNESIS
2.- DATOS BASICOS
ESPECIFICOS DE
SALUDENFERMEDAD
VALORACIÓN
PSICOSOCIAL
A.-Motivo de consulta o
problema principal: es aquel
que obligó al paciente buscar
atención médica. Hay que
preguntar al paciente o al
familiar porque recurrió al
hospital y señalar su respuesta
como problema principal.
Ejemplo: dolor en la región
inguinal derecha acompañada
de temperatura 39ªC, náusea,
vómito amarillento con
contenido alimenticio, y
diarrea moderada de mal olor.
ANAMNESIS
B.-Historia de la enfermedad actual:
hay que detallar síntomas
específicos como: dolor, fiebre,
cefalalgia, cambios en la
defecación, micción, secreción
por algún orificio, sitios del dolor.
También deben incluir factores
que hayan participado los
cambios en el curso de la
enfermedad, las intervenciones
médicas, fechas de
hospitalización y los métodos
quirúrgicos.
C.-Antecedentes patológicos
personales:
registrar y obtener datos
cronológicos de todas las
enfermedades importantes,
lesiones y operaciones que
haya sufrido, incluidos las
fechas, duración,
complicaciones y hechos
relacionados con la
hospitalización. Registrar
enfermedades de la infancia:
viruela, sarampión,
parotiditis.
LA VALORACIÓN FÍSICA:
El examen físico se
realiza en dirección
céfalo-caudal,
considerando en
diferentes regiones
los sistemas y
vísceras que deben
ser evaluadas.
Técnicas utilizadas:
•
•
•
•
Inspección
Palpación
Auscultación
Percusión
VALORACION FISICA
Aspecto general:
• Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
• Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
• Presión arterial______________
Estado mental:
• Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
• Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
• Mareado__________
VALORACION FISICA
Exploración de cabeza y cuello:
OJOS:
• Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________
• Visión borrosa________ presentación de cataratas___________
• Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
• Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______
•
PUPILAS:
• Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________
• Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
• Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________
• Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de
los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___
• _______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________
• Ceguera________________
VALORACION FISICA
OIDOS:
• Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______
• Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________
• Ausencia de uno de ellos_________________
•
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
• Tamaño y forma:
• Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________
• Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________
• Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________
•
CARA:
• Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
• Larga______ Acné, barros_______ Paños________
VALORACION FISICA
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
• Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________
Venas del cuello dilatado____________
VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
•
•
•
•
•
•
Nivel de conciencia________________ Memoria______________
Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________
Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________
Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________
Tendinosos____________ Babinsky_________________
VALORACION FISICA
Valoración músculo-esquelética
• EXTREMIDADES:
• Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________
• Inflamaciones________ Temperatura________ color__________
• Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________
• Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________
• Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________
• Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________
• ARTICULACIONES:
• Simetría______________ Movilidad activa__________________
• Movilidad pasiva______________ deformaciones______________
Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________
• Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________
Crepitación___________ Sensibilidad__________
VALORACION FISICA
MUSCULOS:
• Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________
• Calambres_________________ Contracturas________________
• Espasmos_________________ Tono______________________
• Rigidez___________________________
ESPALDA:
• Edema de sacro__________________ Dolor_________________
• Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con
convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con
prominencia anterior)________________
•
VALORACION FISICA
Valoración tegumentaria:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Color_________ pigmentación____________ Sudación_________
Lesiones____________________ sequedad_________________
Erupciones e irritaciones________________________________
Vascularización_______________ Contusiones_______________
Equimosis________________ manchas_____________________
Temperatura_________________ hemorragia________________
Masas_____________ Petequias____________ textura_______
Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
Prurito____________ Pelo____________ Uñas______________
Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______
VALORACION FISICA
Valoración respiratoria:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
NARIZ:
Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________
Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
Dolor nasal__________ Edema_________
TORAX:
Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________
Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______
Deformidades__________________
TRAQUEA:
Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______
VALORACION FISICA
PATRONES RESPIRATORIOS:
• Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________
• Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________
• Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______
• Sonidos(específicos, tipo y características)___________________
• __________________________________________________
• Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________
VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
•
•
•
•
Patrones cardiacos:
Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________
Marcapasos__________________
VALORACION FISICA
Valoración del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA:
• Olor____________ Garganta____________ caries___________
• Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________
• Prótesis dentaria________________ Infección_______________
• Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
• Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
• Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor____________
• Edema_______ Reflejo vómito________ Oclusión dental________
• Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________
VALORACION FISICA
ABDOMEN:
• Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________
• Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
• Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
• Ombligo________ Estrías___________ Distensión____________
Gases__________ Borde hépatico__________ Dolor__________
• Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas___________
• Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______
RECTO:
• Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________
• Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
• Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________
•
VALORACION FISICA
Valoración renal:
PATRONES URINARIOS:
• Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______
• Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______
• Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______
• Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______
• Retención___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla
vesical)___
ORIFICIO URETRAL:
• Secreciones________ Infección________ Inflamación_________
Dolor_________
VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
• Labios mayores____________ labios menores________________
• Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamación_______
• Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______
• Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugías_____
MAMAS:
• Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______
• Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______
• Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja______
PEZONES:
• Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________
• Grietas_________ Inversión_________ Ulceras______________
AXILAS:
• Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de
tamaño___________ Sensibilidad________________
VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor masculino:
PENE:
• Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______
• Erección________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____
ESCROTO:
• Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras__________
• Inflamación___________ Sensibilidad_________
TESTICULOS:
• Ausencia_______ Tamaño_______ Forma________ Masas______
• Inflamación____________
VALORACION FISICA
Finalizada la valoración, la
enfermera ayudará al paciente
a vestirse; si se trata de un
paciente encamado será
colocado en una posición
cómoda; arreglar la cama; si es
ambulatorio, será suficiente la
información que en cualquiera
de los casos se proporcionará
en referencia a:
• Necesidad de exámenes
complementarios y de
laboratorios.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
PIEL:
• Lisa, llena sin manchas
• En el anciano suele
estar arrugada y seca
ANORMAL
• Lesiones (exantemas),
eritemas, equimosis, rasguños,
hematomas, escaras,
ampollas.
• Heridas quirúrgicas y no
quirúrgicas
• Picaduras de insectos
• Pálido, cianosis, hinchazones y
edemas, cicatrices, ictérico,
diaforético, deshidratado,
caliente, rubor, prurito,
petequias.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
CABELLO Y BELLO:
• Muestra distribución
normal según la edad de
la persona.
• Es brilloso y su contextura
va de fino a grueso.
•
•
•
•
•
ANORMAL
Cambio en la contextura
normal
Pelo opaco
Alopecia (caída repentina
del pelo)
Lesiones del cuero
cabelludo
Presencia de liendres,
piojos, seborrea, calvicie
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
•
UÑAS Y PIES:
• Lisas, redondas de
manos y pies
•
•
•
•
ANORMAL
Uña en palillo de
tambor
Uñas hendidas y
quebradizas
Convexas o cóncavas
Uñas enterradas
Uñero, cianosis, hongos,
pie de atleta, micosis,
callosidades.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
CABEZA Y CUELLO:
• La cabeza redonda y
guarda relación con la
cara y el cuerpo.
• No se aprecia nódulos en
el cuello, tumores e
hinchazón.
ANORMAL
• Tamaño de la cabeza:
macrocefalia,
microcefalia.
• No guarda relación con la
cara y el cuerpo. Ganglios
linfáticos inflamados,
edematizados. Presencia
de nódulos. Dolor a la
palpación. Se observa
bocio.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
OJOS:
• Ojos brillantes. Membranas de
los párpados rosados y
húmedos. Hay buena reacción
a la luz. Capacidad visual
adecuada
ANORMAL
Opacidad de los ojos. Inflamados
la mucosa. Lagrimación
excesiva (epifora). Secreción o
pus en los ojos. Disminución
de la agudeza visual.
Anormalidad de la retina.
Ceguera total o parcial.
Irritación de la conjuntiva.
Conjuntiva ictérica, pálida.
Cataratas. Tirigios. Hemorragia
conjuntival. No reactiva a la luz
las pupilas. Estrabismos.
Pérdida de un ojo. Usa lentes
de contacto. Midriasis.
Isocóricas.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
OIDOS:
• Buena capacidad
auditiva y membrana
del tímpano intacta
ANORMAL
Inflamación de la
audición. Sordera.
Rotura de la membrana
del tímpano. Secreción
e inflamación de la
membrana del tímpano.
Tapón de cerumen.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
ANORMAL
BOCA Y FARINGE:
• Membrana y mucosa
húmedas de color rosado.
Labios húmedos y llenos.
Dientes colocados en forma
regular. Sin trastorno o
presencia de prótesis con
buen ajustes. Voz normal y
lengua con superficie
rugosa.
ANORMAL
Palidez e inflamación de las
mucosas y labios secos,
agrietados, cianóticos y
pálidos. Presencia de
lesiones en los labios.
Enfermedad de los dientes y
encías. Incompleta la
dentadura. Prótesis. Lengua
lisa. Agrandamiento de
amígdalas. Irritación de
boca y garganta. Ronquera.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS
• Simetría de la caja torácica.
Ruidos respiratorios nítidos.
Ausencia de secreción de los
pezones. Respiración normal
18 por minutos.
ANORMAL
Contorno anormal de la caja
torácica. Ruidos respiratorios
demasiados intensos y
ruidosos. Taquipnea,
bradipnea. Sivilancia.
Estertores. Disnea. Dolor
torácico. Hemoptisis. Tos con
producción de esputo. Tos
seca y húmeda. Masas en la
mama. Galactorrea. Asimetría
de las mamas. Intervención
quirúrgica de las mamas.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
APARATO
CARDIOVASCULAR
• Latidos rítmicos y
perfectamente nítidos.
Vasos sanguíneos
elásticos y regulares.
Pulso periférico palpable.
Presión arterial
120/80mmHg. Pulso 80 x
minuto.
ANORMAL
Latidos irregulares. Soplos
cardiacos. Vasos
sanguíneos duros y
tortuosos. Venas
varicosas. Pulso periférico
débil. Hipertensión.
Hipotensión. Taquicardia.
Taquipnea. Ulceras en
piernas, pies y manos.
Cianosis. Edemas de
manos y pies.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
ABDOMEN Y DORSO
• Pueden palparse con
facilidad muchos órganos
abdominales. En la piel
aparecen grietas
subcutáneas en especial
en mujeres que han
procreado. Abdomen
blando. Presencia de
ruidos peristálticos.
ANORMAL
Masas o líquidos en
abdomen. Cicatrices por
alguna intervención
quirúrgica o lesión.
Agrandamientos de
órganos. Hernias que es
la protrusión de un
órgano o parte del mismo
a través de la pared de
una cavidad que
normalmente contiene.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
GENITALES, ANO Y RECTO
• Distribución normal del
vello púbico. En el varón
no circuncidado la piel del
prepucio puede retraerse.
Mucosa vaginal húmeda y
de color rosa. Próstata
blanda y desplazable
ANORMAL
Presencia de secreción del
pene o vagina. Lesiones
en el pene o en la mucosa
vaginal. Agrandamiento
de la próstata que está
blanda o dura. Hinchazón
del escroto. Hemorroides.
Pólipos, grietas o masas
en ano y recto.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
SISTEMA MUSCULO
ESUQELETICO:
• Movilidad articular
adecuada e indolora.
Buena coordinación y
control de los músculos.
Simetría en el
desarrollo de músculos
y huesos. Buena
postura
ANORMAL
Dolor al mover parte del
cuerpo y reumas.
Debilidad muscular y
falta de control y de
coordinación. Postura
inadecuada.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
SISTEMA NERVIOSO:
• Reflejos normales.
Sentido del tacto:
calórico, frío, presión,
resistencia. Buen olfato.
Gusto normal.
ANORMAL
Ausencia de reflejos o
intensificación de los
mismos. Intensificación
notable con
disminución de los
sentidos.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
ANORMAL
ESTADO MENTAL:
• La persona expresa
sentimientos de contento y
satisfacción con la vida y
muestra la forma de superar
los problemas diarios. Sus
procesos mentales e ideas son
coherentes. Está orientado en
tiempo y en espacio. La
memoria inmediata y tardía es
precisa, y su aspecto y
limpieza personales son
convincentes.
Individuo deprimido y de mal
humor. Ansiedad y
preocupación anormal y
datos irracionales.
Desorientación. Mala
memoria inmediata y a
largo plazo. Descuido y
desaseo personales. Sujeto
inconsciente.
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VALORACION DE ENFERMERIA: ANAMNESIS Y …