Nueva guia en la terapia con
estatinas
Orientada de acuerdo con los
factores de riesgo y no con los
niveles de LDL-colesterol
CALCULADOR DE RIESGO EXCEL
Nuevas recomendaciones en el
uso de las estatinas
• American College of Cardiology y
American Heart Association (ACC-AHA)
• La anterior recomendaciones se hicieron
en 2002.
• Hay criticas importantes sobre la base de
los estudios que se usaron para medir el
riesgo, pero sin duda las nuevas
recomendaciones va a ser usadas por
muchos.
Características claves de la
nueva guía
• El objetivo de la guía anterior era el de
alcanzar un nivel de lípidos dependiendo
de los niveles de riesgo.
• La nueva guía descansa principalmente
en una dosis fija de estatina en pacientes
que están en riesgo de una enfermedad
cardiovascular
• La dosis fija de estatina puede ser de alta
intensidad, de mediana intensidad o de
baja intensidad.
Calculador de riesgo
• La ECVA se define como un infarto del miocardio no
fatal, muerte debido a una enfermedad coronaria del
corazón o a un infarto cerebral fatal o no fatal.
• Hay quien opina que el calculador sobre estima el
riesgo
• Individuos sin evidencia de una enfermedad
cardiovascular o diabetes pero con LDL entre 70 y 189
mg y un riesgo en los siguientes 10 años de tener una
enfermedad cardiovascular ateroesclerotica mayor o
igual a 7.5% en el calculador, son candidatos a ser
tratados con estatinas.
• Fácil de implementar rápidamente por el medico.
• El énfasis del calculador es evaluar el riesgo
cardiovascular en vez de un tratamiento para obtener un
nivel determinado de LDL
Evaluación del riesgo de
enfermedad cardiovascular
• La nueva guía incluye una ecuación para estimar el riesgo del
paciente de tener un evento de una enfermedad cardiovascular
aterosclerotica durante los proximos diez años. La ecuación
considera edad, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, presión
sistolica, tratamiento o no de la presión, diabetes y
tabaquismo.
• El objetivo es que los pacientes tengan el máximo de
beneficios por el tratamiento. La nueva ecuación difiere de las
anteriores en que considera el riesgo de stroke (infarto
cerebral).
•
Una vez obtenido la evaluacion del riesgo de acuerdo con la
nueva ecuacion queda algunas consideraciones que se deben
tomar en cuenta tales como la historia familiar en relacion a
una enfermedad cardiaca prematura en un familiar de primer
grado una alta sensibilidad de la proteina C reactiva , el grado
de calcio en las arterias coronarias y el indice de anklebrachial index.
Ankle Brachial Index
• The Ankle Brachial Index (ABI) is the
ratio of the blood pressure in the lower
legs to the blood pressure in the arms.
Compared to the arm, lower blood
pressure in the leg is an indication of
blocked arteries (peripheral vascular
disease or PVD). The ABI is calculated by
dividing the systolic blood pressure at the
ankle by the systolic blood pressures in
the arm. Normal de 1.0 a 1.2
CALCULADOR DE RIESGO
Disminucion del colesterol
sanguineo
• La guia para manejar el colesterol en sangre
con el fin de reducir el riesgo vascular
aterosclerotico difiere de la guia anterior en el
hecho de que no incluye el objetivo de una
terapia agresiva para bajar los niveles de LDL y
el colesterol.
• En cambio la politica actual es identificar la
intensidad de la terapia para un paciente en
particular para reducir su riesgo de ECVA en
combinacion con un estilo de vida saludable
para tener un corazon saludable.
• Aunque se consideraron todas las terapias que
disminuyen los lipidos, la evidencia mas
favorable que existe sobre la relacion riesgo y
beneficio es el de las estatinas.
Se identifican 4 grupos de pacientes en el
cual el uso de las estatinas es mas
importante que el riesgo de su uso
•
Aquellos con una historia de una enfermedad
cardiovascular arteroesclerótica
• 2 Aquellos con un nivel de LDL de 190 mg/dl o mayor,
que incluye pacientes con hipercolesteremia familiar.
• 3 Pacientes con diabetes entre las edades de 40 y 75
años que no tienen historia de una enfermedad
cardiovascular aterosclerótica y tienen un nivel de LDL
entre 70 a 189 mg
• 4 Pacientes con un riesgo cardiovascular de 10 años,
calculado con la nueva ecuación, de 7.5% o más y un
nivel de LDL de 70 a 189 mg, pero sin histoia de una
enfermedad cardiovascular.
Tipo de pacientes y su tratamiento
• De acuerdo con los resultados de los pacientes se usa
la “terapia con estatinas de alta intensidad” cuyo
objetivo es reducir el LDL a un nivel igual o mayor del
50%”
• También se usa la “terapia de intensidad moderada”,
cuyo objetivo es reducir de 30 a 50 % los niveles de
LDL, en aquellos pacientes que no pueden tolerar
tratamientos de alta intensidad, o pacientes con diabetes
y un riesgo de 10 años de la enfermedad cardiaca
aterosclerótica menor de 7.5%
• Los pacientes tratados con estatinas deben ser
monitoreado por daño hepático o muscular y por la
aparición de diabetes “de novo.”
Dosis de estatinas según el tipo de
terapia
• High-Intensity Statin Therapy Daily dose lowers
LDL–C on average, by approximately ≥50%
Atorvastatin (40†)–80 mg Rosuvastatin 20 (40)
mg
• Moderate-Intensity Statin Therapy Daily dose
lowers LDL–C on average, by approximately 30%
to <50% Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5)
10 mg Simvastatin 20–40 mg‡
• Low-Intensity Statin Therapy Daily dose lowers
LDL–C on average, by <30% Simvastatin 10 mg
Implicaciones en el uso (para lo
médicos) de esta nueva guía
• Eliminar el uso de estatinas en ciertos grupos de
pacientes.
• Eliminar el medir frecuentemente los niveles de LDL en
pacientes que toman estatinas debido a que no se
enfatiza un nivel especifico de los niveles de LDL.
• No usar drogas que disminuyen el LDL que no sean
estatinas.
• El uso mas conservador en el uso de las estatinas en
pacientes mayores de 75 años que no tienen ECVA
clnica.
• Disminución del uso de marcadores como proteína C
reactiva o niveles de calcio.
• El uso del “calculador de riesgo” va a incluir a un mayor
numero de pacientes tratados con estatinas.
Pacientes que no requieren tomar estatinas de
acuerdo con esta guia
• Pacientes mayores de 75 años a menos que
tenga una enfermedad cardiovascular
aterosclerótica.
• Aquellos que están en hemodíalisis
• En pacientes con falla cardiaca
• Una conclusión muy importante, de acuerdo con
la nueva guía, es que no se ha encontrado
evidencia que apoye el uso de drogas que bajan
el colesterol que no sean las estatinas, incluso
cuando se usan junto a las estatinas o en
pacientes no tolerantes a las estatinas.
Enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ECVA)
• Definición
• Muerte debido a una enfermedad
cardiaca coronaria
• Infarto del miocardio no fatal
• Stroke (ictus) (infarto cerebral)
fatal o no fatal
Que es enfermedad cardiaca
coronaria?
• Es una enfermedad en la cual una
sustancia cerosa pegajosa llamada placa
crece dentro de las arterias estas arterias
llevan la sangre rica en oxigeno al
musculo cardiaco.
• Cuando la placa crece en las arterias la
condicion se llama atherosclerosis El
crecimiento de la placa ocurre durante
muchos años.
Guía sobre el estilo de vida y otras
recomendaciones
Estilo de vida
se recomienda consumir una dieta rica en frutas, vegetales,
granos, leche y derivados sin grasa, legumbres, pollo,
pescado, nueces, y baja en azucar y carne roja. Dieta
mediterránea.
existe evidencia que confirma que la restriccion de grasa
saturadas, (trans) reducen los niveles de colesterol y que la
restricion de sodio reducee la presion sanguinea
tambien es importante la actividad fisica, la guia concluye que
la evidencia recomienda 40 minutos de actividad de moderada
a vigorosa 3 o 4 dias por semana
• Manejo del sobrepeso y la obesidad.
• la guia recomienda el mantenimiento de un peso saludable
• El index de masa corporea debe ser usada como un indice de
evaluacion seguido por una medicion de la circunferencia del
abdomen para determinar el riesgo de enfermedad
cardiovascular, diabetes y muerte.
Otras recomendaciones
• Pérdida de peso de 3% a 5% esta asociado con
beneficios clinicos significativos.
• La guia no indica ninguna dieta especifica para
disminuir de peso, lo que si recomienda a los clinicos es
que prescriban dietas diseñadas a reducir la ingestion
calorica.
• Tambien la guia concluye que la cirugia bariatrica es una
opcion apropiada en algunos pacientes con BMI 35
kg/m2 o mas alto acompañado con otras comorbidades
relacionada con la obesidad o con un BMI de 40 kg/m2
o mas alta sin importar las comorbidades.
Consecuencia de las nuevas
recomendaciones
• Aumentara el uso de estatinas y disminuirá
significativamente el uso de no estatinas que
eran recomendados en las guías anteriores.
• La necesidad de evaluar el calculador de
riesgo en diferentes grupos étnicos
de
pacientes para comprobar la aceptabilidad del
calculador en diferentes poblaciones. El
calculador actual solo esta verificado en
pacientes negros o blancos de los estados
unidos
Guía para estimar el riesgo de
ECVA
• La siguiente presentación es una
herramienta para conocer en parte la base
de las nuevas recomendaciones 2013
ACC/AHA Guideline on the Assessment of
Cardiovascular Risk. Que permite a los
miembros del equipo de salud y a los
pacientes estimar el riesgo de EDVA en
10 años y en el resto de la vida del
paciente por muerte coronaria , infarto de
miocardio no fatal o stroke fatal o no.
riesgo calculado de acuerdo con
el tipo de población
• La estimacion de tener en 10 años una ECVA se basa
en los datos de una poblacion muy amplia que se aplica
principalmnte a la etnia negra y caucásicos (blancos)
hombres y mujeres desde 40 a 79 años. Para otros
grupos etnicos los resultados pueden ser subestimados
(indigenas y grupos asiaticos y grupos de latinos),en
otros los resultados puieden ser sobreestimados en
especial los de origen asiaticos.
• Se esta de acuerdo con la necesidad de ampliar la
investigación con los grupos no estudiados hasta
ahora,
• .
Explicación de los resultados del
calculo de riesgo
• El estimado del riesgo, de por vida, de ECVA provee
resultados dede los 20 años a los 59 y se entiende como
el riesgo a los largo de la vida para una persona de 50
años sin ECVA.
• Este estimado de riesgo es principalmente aplicable a
blancos no latinos. (hispanos), a pesar de eso se
recomienda el uso de estos valores en la hoja de calculo
de riesgo para otros grupos etnicos aunque puedan
obtenerse resultados sobre o sub estimados
• Debido a que el uso principal de los estimados de riesgo
durante la vida del paciente sirve para facilitar la
discusión pertinente sobre la reducción del riesgo a
traves de cambio en el estilo de vida, la imprecision que
se puede obtener es tan pequeña que se justifica
proceder a consejar los cambios de estilo en base a los
resultados obtenidos en el calculador
Explicación sobre el calculador de
riesgo
• The figure to the right represents the
recommendations of the Risk Assessment Work
Group. Further details regarding the derivation
and validation, and strategies for
implementation, of the risk assessment
algorithm are available in the 2013 ACC/AHA
Guideline on the Assessment of Cardiovascular
Risk and the Full Report of the Risk Assessment
Work Group. These reports also contain the
information necessary for programming the risk
assessment algorithm into an electronic health
record to allow for automatic calculation of 10year and lifetime risk estimates in clinical
practice settings.
Clinical Vignettes
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Nueva guia en la terapia con estatinas