Colangitis en paciente con
HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?
Autores: Santiago J. Gatti,
Esther Hurtado,
Andres Guillot, M. Eugenia Garay
Hospital Interzonal General de Agudos
Prof. Dr. Rodolfo Rossi, La plata
Servicio de Clínica Medica
Colangitis en paciente con
HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?
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Caso clínico:
♂, 43 años de edad
Motivo de Consulta: Dolor en hipocondrio derecho y epigastrio
Equivalentes febriles e ictericia
Enfermedad Actual: comienza hace aproximadamente un mes
con dolor de tipo continuo en hipocondrio derecho y epigastrio,
registros subfebriles .
en las ultimas 24 horas se agregan síntomas de colestasis.
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HIV / SIDA
¿Casualidad o Causalidad?
Antecedentes patológicos:
Diagnostico de HIV / SIDA de 9 meses de evolución en estadio C3
TARV (terapia antirretroviral) con Zidovudina,
Lamivudina, Lopinavir y Ritonavir
profilaxis para enfermedades oportunistas
Carga viral de 100 copias/mm3 y recuento de CD4 de 117 células/mm3
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HIV / SIDA
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Ingreso:
Paciente en regular estado general, subfebril (37.7ºC axilar)
con coloración ictérica de piel y mucosas. Presentaba dolor a
la palpación superficial y profunda de epigastrio e hipocondrio
derecho, con ligera defensa.
parámetros bioquímicos muestras patrón de colestasis:
↑ Fosfatasa Alcalina, ↑ γ GT, ↑ Bilirrubina total, ↑ Transaminasas (X2),
leucocitos: 8800
Ecografía abdominal: dilatación de la vía Biliar
(11mm de calibre máximo) con imagen litiásica en su interior
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 Evolución
48 hs → CPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscópica)
evidenciándose litiasis y estenosis corta del colédoco con
Dilataciones segmentarias
Balón de extracción y Endoprotesis de 10 French
Muestra bacteriológica intraquirúrgica
( gérmenes comunes, parásitos y Mycobacterias spp.)
Papilotomía
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Evolución
se coloca tratamiento antibiótico con Piperacilina/Tazobactam
.
(4,5 gr /8 hr ev.) ante la sospecha de infección de la vía biliar
48 hr posteriores al acto quirúrgico presenta cuadro de Pancreatitis Aguda con
buena evolución del mismo
Dos meses posteriores:
Clínica de colangitis
nueva CPRE
Estenosis múltiples en vía biliar intrahepática
Endoprotesis de 12 cm
No se demuestra crecimiento microbiológico en las muestras
remitidas
Se interpreta el cuadro como Colangitis Asociada a HIV / SIDA
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HIV/ SIDA
¿Casualidad o Causalidad?
Introducción: La colangitis es el proceso infecciosos de las
vías biliares y tiene como principal mecanismo fisiopatogenico
Al Aumento de la presión coledociana, la obstrucción y la
colonización de los conductos
En los pacientes con HIV / SIDA los agentes patógenos
mas importantes son algunos tipos de microsporidios en
especial el Cryptosporidium spp. Y diferentes cepas de CMV
En 1/3 de los casos no se aíslan agentes causales
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Discusión
Los síntomas abdominales son uno de los motivos de consulta
Mas frecuentes en los pacientes conviviendo con HIV / SIDA
Ferat-Osorio E.,Guzmán-Valdivia Gómez G., Rosales Blasco L, Treviño-Pérez, Nieto-Cisneros L., Majluf-Cruz A.
Características clínicas y evolución de pacientes con SIDA y dolor abdominal agudo. Gac Méd Méx Vol.141 No. 5
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Colangiopatía Asociada a SIDA
Previo al HAART pronostico pobre →
26 % de las consultas
presentaban colangitis
En la actualidad incidencia < 2 % anual
Recuentos bajos de CD4 < 200 células/mm3
La media entre el diagnostico de HIV y la presentación es
de 4 años con un rango de entre 1 y 16 años
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Etiología poco clara. Cuadro inflamatorio generalizado de los canalículos
Biliares en cualquier punto de su recorrido
Cryptosporidium spp.
Citomegalovirus
OTROS:
Infeccion por virus Herpes
Mycobacterium Avium Complex
Mycobacterium Tuberculosis
30 % de los casos →
sin rescate microbiologico
Asociada a infección por HIV ?
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Síntoma guía: dolor abdominal
Acompañantes: fiebre baja, ictericia, nauseas,
vómitos y diarrea
Patrón bioquímico de colestasis
Imágenes: costo /efectividad →
ecografía
abdominal
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Colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE)
Gold Estándar :
Toma de biopsias
Aspirados biliares
4 patrones posibles:
1) 50 / 60 % estenosis papilar + colangitis esclerosante
2) 20 % estenosis intra y extrahepática sin estenosis papilar
3) 10 % estenosis papilar
4) < 5% afección extensa extrahepática con o sin afección
intrahepática
Estenosis papilar + predominio de afección intrahepática
característico en HIV
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Tratamiento
La terapéutica primariamente es endoscópica → CPRE
desobtrucción
endoprótesis
papilotomía
Acido Ursodesoxicolico → Utilizado en colangitis primarias
poca evidencia en pacientes con colangitis asociada a HIV
300 mg / 3 veces al día
pacientes con enfermedad intrahepática y elveación
marcadores bioquímicos
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Pronostico
Mortalidad relacionada con la progresión de la infección por HIV
Menos del 10 % progresan a colangiocarcinoma
Peor pronostico con CD4 < 100 / mm 3
La media de supervivencia en estos pacientes es de 7 a 12 meses
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Conclusiones
Se observa un paciente con un cuadro de
presentación poco habitual de colangitis
Sin mejoría clínica considerable luego de
la papilotomía y la extracción de los litos
Evolución tórpida hacia la estenosis
Sin rescate microbiológico
Colangitis en paciente con HIV/SIDA
¿Casualidad o Causalidad?
Pese a no contar con métodos reproducibles
para demostrar nuestra hipótesis, pero
obteniendo respaldo bibliográfico para no
refutarla, suponemos que el caso de
colangitis enunciado presenta relación de
Causalidad y no es producto de la
coincidencia.
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