Puertas de entrada para el
tratamiento de los
trastornos de
alimentación en la
infancia Miri Keren, M.D.
Infant Mental Health Unit, Director
Geha Mental Health Center,
Tel-Aviv University Sackler Medical School.
Prevalencia de trastornos de alimentación en nuestra Unidad
Orden
1°
2°
NIÑOS
(N=77)
NIÑAS
(N=53)
Prob. dormir (38.96%)
Prob. dormir(41.51%)
Prob. alimentación.
Prob. alimentación. (20.75%)
(20.78%)
Agresividad(20.78%)
3°
4°
Oposicionismo (15.58%) Llanto (16.98%)
Desarrollo (12.99%)
Desarrolo (13.21%)
Agresividad (13.21%)
Conflicto marital/parental
5°
6°
Llanto (10.39%)
Oposicionismo (11.32%)
Relación P-H (9%)
Relación P-H (7.5%)
Ansiedad (7.5%)
Algunos recordatorios sobre el
comer.
“Alimentar” versus “Comer”

“Alimentar” refleja la dependencia del
cuidador para acceder a la comida. Es un
proceso diádico.

“Comer” refiere a la acción de deglutir
…Nadie puede deglutir por otra persona…
Alimentar y comer impactan un en el otro. Las
situaciones anormales surgen cuando uno u otro,
o ambos, funcionan mal, ya sea por razones
fisiológicas o psicológicas.
Pre-requisitos para una
alimentación óptima

La interacción en la
alimentación en la infancia que
lleva a la autonomía, a comer en
forma saludable en la niñez, se
caracteriza por:
- Reciprocidad diádica, y
afecto positivo.
- Contingencia del cuidador
- Sin conflicto diádico,
- Sin lucha por el control
- Sin negociación
Pre-requisitos para comer en forma
normal




ANATOMíA normal del tracto gastro
esofágico.
SALUD física.
Impulso fisiológico : HAMBRE
Impulso psicológico: LIBIDO.
El impulso libidinal de los infantes de
crecer es influenciado en forma
significativa por la calidad de la
relación padre/madre-infante.
La importancia psicológica de la
interacción en la alimentación.
Para el infante:




Construcción del Self corporal
interno y externo.
Construcción de una confianza
básica.
Facilita la iniciación y dominio.
Facilita la transición de la
infancia (total dependencia) a la
niñez temprana (relativa
autonomía).
Para el padre/madre:

Auto estima parental y competencia
Problemas de alimentación
comunes






“Comer demasiado poco”
Negarse a comer sólidos, rehusarse al
destete
Preferencias restringidas de alimentos.
Demora en comer solo
Conductas objetables a la hora de comer
Hábitos alimentarios bizarros
Ref.: J. Ped. 1990; 12:115-120 ; Child Adolesc Psychiat Cli N Am 11 (2002) 163183.
Problemas de alimentación severos
Definición: negarse a comer, con o sin
vómito, y asociado a bajo aumento de peso.
 Prevalencia: 1% a 2% de los infantes de
menos de 1 año.
 Importancia a largo plazo:
70% de estos infantes continúan teniendo
problemas de alimentación 4 y 6 años más
tarde, asociados con problemas
conductuales y cognitivos!

Ref.: Acta Paediatr. 1992; 81:575-579; 1994; 83: 54-58
Clasificación diagnóstica de trastornos de
alimentación en la infancia (Chatoor,2002)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Trastorno de alimentación del estado de
regulación (se inicia en el período de recién nacido).
Trastorno de alimentación de reciprocidad (se
inicia entre los 2 y los 6 meses de edad).
Anorexia Infantil (se inicia durante la transición a la
cuchara y el comer solo).
Aversiones sensoriales a los alimentos (inicia
durante la introducción del bebé a la comida en la
mesa).
Trastorno de alimentación asociado con
condiciones médicas concurrentes (inician en
cualquier momento)
Trastorno de alimentación Post-traumático (inicia
en cualquier momento)
Trastorno de alimentación del estado
de Regulación: Criterios
1.
2.
3.
El infante tiene dificultad para alcanzar y
mantener el estado de calma y alerta
necesario para la alimentación; está
demasiado dormido o demasiado agitado, o
angustiado para comer.
Las dificultades de alimentación del infante
comienzan el periodo de recién nacido.
Los infantes no alcanzan el peso adecuado
o pierden peso.
Trastorno de alimentación del estado
de Regulación: Tratamiento


No hay estudios empíricos.
Se toman las características individuales del
infante y de los padres y se individualiza el
tratamiento:
- Modulación de la cantidad de estimulación.
- Ayuda a los padres con la frustración, la
ansiedad, la depresión y el enojo.
- Puede ser necesaria una sonda nasogástrica
como último recurso, pero como complemento a
la alimentación oral.
Trastorno de alimentación de
reciprocidad (negligencia): Criterios
1.
2.
3.
La madre no parece conciente de los
problemas de alimentación del infante, es
difícil involucrarla. Pasa poco tiempo con su
bebé.
El infante muestra poca respuesta social
(contacto visual, sonrisa, balbuceo) durante la
alimentación con la madre/padre y durante el
examen pediátrico.
Los infantes presentan importante deficit en su
crecimiento, con hipotonía general (secundaria
por falta de abrazo y sostén por parte de los
padres).
Trastorno de alimentación por
reciprocidad (negligencia): Tratamiento


Dependiendo de la severidad de la
negligencia, se debe decidir por tratamiento
ambulatorio o internación, y la participación
de bienestar infantil (INAU).
Tratamiento con internación:
- Asignación de una enfermera de
atención primaria.
- Terapia física y de orientación.
- Participación gradual de los padres.
Si esto falla, encontrar reemplazos.
Anorexia infantil: Criterios
1.
2.
3.
4.
Negativa a comer cantidades
adecuadas de alimento por al
menos 1 mes. Sin enfermedades
médicas. Sin trauma.
Inicio entre los 6 meses y 3 años
de edad.
El niño no comunica que tiene
hambre, no muestra interés en la
comida, pero tiene gran interés
en la interacción y la exploración
a través del contacto de los
cuidadores.
Importante retraso en el
crecimiento.
Anorexia infantil: Tratamiento
Repetidos hallazgos sugieren un modelo
transaccional para la anorexia infantil. El
tratamiento debe hacer frente a tres componentes:
1. El temperamento difícil del infante.
2. La vulnerabilidad de los padres debido a
experiencias de relacionamiento inseguras y/o
dificultades para regular su propia alimentación.
3. El conflicto en la relación padre/madrehijo.
Anorexia infantil: Tratamiento

Dos etapas principales:
1. Trabajo psico-educativo de base
- su hijo está más interesado en interactuar
con ellos que en comer.
- su hijo necesita sentir hambre.
- su hijo necesita autonomía.
- su propio estilo de crianza está
influenciado por sus experiencias pasadas con sus
padres.
Anorexia infantil: Tratamiento

2. Orientación conductual, basada en el
principio que los padres son quienes
controlan CUANDO, DONDE, QUE, y el
infante controla CUANTO comer.
- Horario de alimentación regular, cada 4
horas.
- No picar o tomar mamadera o pecho en
el medio
- “Interrupción” cuando hay conductas
inapropiadas.
Aversiones sensoriales a algunos
alimentos Criterios




Negación a comer alimentos
específicos con sabores,
texturas, olores o apariencia
específica.
El comienzo del rechazo al
alimento se da cuando se
introduce un tipo de alimento
diferente.
El niño come mejor cuando se le
ofrecen comidas preferidas.
El niño debe tener deficits
nutricionales específicos o
retraso oral motor o ambos,
como diagnóstico.
Aversiones sensoriales a algunos
alimentos: Tratamiento




Persuación, promesa de privilegios, retener
comidas favoritas,… nada de esto ayuda!
La formación por los padres, hermanos y
compañeros y para probar nuevos alimentos
es mucho más útil.
El exceso de elogios o desaprobación de los
padres parece tener efectos negativos sobre
la disposición del niño para probar
nuevamente el alimento.
Suplemento con multivitaminas.
Trastornos de alimentación asociados
con condiciones médicas: Criterios




El niño inicia la alimentación con facilidad
pero en el curso de la misma muestra malestar
y se niega a continuar alimentándose.
Condición médica concurrente se cree que
causa el malestar (ej. Reflujo gastroesofágico).
El manejo médico de la situación mejora pero
no alivia totalmente los problemas de
alimentación.
No aumenta de peso.
Trastornos de alimentación asociados
con condiciones médicas : Tratamiento

Estrecha colaboración entre pediatra y
psiquiatra infantil o psicólogo médico.

Observación directa de la interacción
madre/padre-hijo durante la
alimentación.

Cuando la sonda nasogástrica o la
gastrostomía son inevitables,
mantener la alimentación via oral.
Trastorno de alimentáción posttraumático: Criterios




El rechazo a la alimentación sigue a un hecho
traumático que involucra la orofaringe o tracto
gastrointestinal.
Se niega a tomar mamadera pero acepta la
cuchara, o lo opuesto, o ambos.
Estrés anticipatorio cuando se lo ubica para
en la posición de alimentarlo, o ve la
mamadera o la comida.
Amenaza significativa para el estado
nutricional del niño.
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Feeding disorders in infants and toddlers