.
.
Dr. A. Virginia Camacho Hubner
CLAP /Salud de la Mujer y
Reproductiva
Área de Salud de la Familia y de la
Comunidad
Organización Panamericana de la
Salud
2007
Aspectos conceptuales y referenciales
• Enfoque sistémico ( la salud no es unidimensional)
• Enfoque de promoción de la salud, de derechos y de
inclusión
• Sinergia de las metas del milenio ( meta 1, 3,4, 5, 8)
• Políticas y compromisos regionales
• Enfoque de desarrollo y gestión de los servicios de
salud (acceso, cobertura y calidad)
• Enfoque, individual, familiar y comunitario y de
relacionamiento intergeneracional
2007
Contexto Regional
Algunas determinantes socio económicas
• Pobreza ( ingresos, necesidades básicas
insatisfechas ( salud, educación, vivienda, agua y
saneamiento)
• Exclusión
• Transición demográfica y polarización
epidemiológica
• Inversión en salud es aun muy baja en varios
países, afecta la oferta de servicios
2007
A 20 años de Nairobi: las oportunidades
• Salud Reproductiva y MNCH internalizado en la
mayoría de los países
• Existen políticas y programas
• Nuevas alianzas
• Nuevas evidencias disponibles (por ejemplo; carga
de enfermedad relacionadas a la salud reproductiva,
buenas practicas, intervenciones basadas en
evidencias, mayor compresión de la violencia de
genero
2007
Causas medicas principales de
Mortalidad/Morbilidad Materna y Perinatal en
ALC
Perinatales
• Asfixia
• Infecciones perinatales
• Bajo peso
– Pretérmino
Maternas
• Hemorragias
• Transtornos Hipertensivos
del Embarazo
• Sepsis
• Complicaciones del Aborto
• Parto obstruido
• Causas Indirectas
– RCIU
• Anomalías congénitas
2007
22,000 MUERTES MATERNAS
EVITABLES AL AÑO
Malnutrición
infantil/Pobreza/Analfabetismo


Embarazos muy tempranos

Prácticas innecesarias y dañinas
Causas indirectas (HIV/AIDS,
Malaria, Violencia)

Practica no basada en evidencias

Hemorragias
24.8%
Sepsis
14.9%
Causas
Indirectas
19.8%
Trastornos
hipertensivos
12.9%
Acceso a servicios maternoneonatales y PF es aun deficiente

Deficiente calidad de atención

Provision de servicios no es
calificada en elevados porcentajes

Subregistro de muertes maternas

Otras causas
directas
Parto Obstruido
Complicaciones
7.9%
6.9%
del aborto
12.9%
2007
Principales causas de mortalidad de menores de cinco años en la Región de
las Américas
Estimaciones 2005
132.194 muertes anuales
26,9% de todas las defunciones
Desnutrición
14.444
Respiratorias
2,9%
59.600
12,1%
Otras, 36.960
(19,8%)
Sepsis, 11.200 (6%)
Bajo Peso, 22.590 Peri-Neonatales
(12,1%)
186.700
Asfixia,
39.200 (21,0%)
38,0%
Problemas del
Embarazo y
Perinatales
Parto, 76.750
38.0%
(41,1%)
Accidentes
28.750
5,9%
Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del
Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de
Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS).
Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004.
Infecciosas
58.150
11,8%
Resto (anomalías
congénitas, enfermedades
cardiovasculares, etc.)
143.100
29,2%
2007
% de poblacion con acceso a servicios
Las mujeres pobres tienen menos probalidad de
recibir atencion materna
Control Prenatal
Atencion Calificada del Parto
100
90
80
70
60
50
40
30
20
1st
Pobres
2nd
3rd
quintiles
4th
5th
+ ricos
(Source: World Bank/DHS 1999 Summary of data for 10 countries)
2007
Atención prenatal según área de residencia
Persisten grandes diferencias entre mujeres
en áreas urbanas y áreas rurales
Urbana
% de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales
Rural
100
92
90
83
80
74
73
66
70
62
66
56
60
51
46
50
40
40
30
25
25
23
20
10
0
Bolivia
(1998)
República Guatemala
Dominicana (1999)
(1996)
Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002
Haiti
(1994)
Nicaragua
(1998)
Perú
(1996)
América Latina /
Caribé
2007
Cuidados Obstétricos Ofrecidos
en los Establecimientos de Salud
100
% de establecimientos que ofrecen el servicio
95.3
Bolivia
90
80
74.7
69.4
El
Salvador
67.1
65.9
70
56.3
60
Nicaragua
50
39.9
40
27.8
30
16.7
20
18.3
10
0
Oxitócicos
Extracción Manual
de Placenta
Transfusión
de Sangre
Cesárea
2007
Fuente: Evaluaciones de Necesidades en los Servicios de Emergencia Obstétrica de Bolivia (2004), El Salvador (2004), Honduras (2003) y Nicaragua (2001)
Enfermar y morir: las madres y los niños en
América Latina y el Caribe
– La mayoría de las muertes se deben a múltiples
causas y determinantes
– Es una Región con progresos desiguales
– Países con disparidades importantes
– Existe disponibilidad de intervenciones efectivas
pero la cobertura es demasiado baja
– Necesidad de enfocar e invertir en poblaciones
mas vulnerables
– Existe la necesidad de caminar hacia la cobertura
universal para alcanzar las metas del milenio
2007
MARC0 ESTRATEGICO REGIONAL : Mejorar la salud materna
CONSENSO REGIONAL
•
Desarrollo de politicas publicas a nivel
nacional y local
•
Mejorar la calidad de atencion: prácticas e
intervenciones basadas en evidencias,
Facilitar el acceso: Asegurar la provisión
de cuidados obstétricos esenciales, y
acceso a la planificación familiar;
atencion prenatal y del recien nacido
•
Atención calificada del parto,
•
Empoderar mujeres, familias y
comunidades
•
Construir alianzas y asociaciones
•
Sistemas de monitoreo de la reducción de
la mortalidad materna, Vigilancia
Epidemiologica de la morbimortalidad
matena
•
Mecanismos financieros para asegurar2007
costo- efectividad y sostenibilidad.
Mejorar la salud de los recien nacidos
significa:
Atencion y cuidados maternos
Atencion calificada del parto
Cuidado post natal para la madre y el recien nacido
Cuidado del recien nacido con complicaciones
Cuidados en el hogar para el recien nacido
Construyendo el puente entre los serviciones de salud materna
e infantil
 Cuidados y atencion de calidad para la madres, y el recien
nacido, en la familia, en la comunidad y en los servicios de
salud






2007
Marco estrategico: Salud Neonatal en
el marco del continuo materno,
neonatal e infantil
•
•
•
•
•
Mayor visibilidad de la salud neonatal y mayor capacidad para la
formulacion de politicas nacionales y el establecimiento de prioridades,
en el contexto de la salud de la madre, del recien nacido y del nino en
aras del cumplimiento de los objetivos de desarrollo del milenio
Formulacion de marco de politicas para mejorar la salud del recien
nacido y reducir la mortalidad neonatal, mediante el compromiso politico
de alto nivel
Fortalecimiento de los sistemas de salud para mejorar el acceso de la
madre, el recien nacido,y el nino a atencion de calidad y oportuna
Fortalecimiento de los sistemas de seguimiento y evaluacion
Alianzas a favor de la salud neonatal
2007
INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS PARA LAS
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA
Sulfato de Magnesio
Anticoncepcion y
Atencion Post
Aborto
Manejo activo del
alumbramiento
Eclampsia
12%
Aborto
Inseguro
13%
Hemorragia
24%
Antibioticos
Inmunizacion con
Toxoide tetanico
Parto limpio
Infecciones
15%
Parto
Otras
obstruid
Causas
o
directas
8%
8%*
Causas
indirectas
20%*
Suplementacion con Hierr
Tratamiento de Malaria
Tratamiento con Antiretro
Virales para HIV
Partograma
alturaembolism,
sinfisis
fondo, altura materna
2007
*Other direct causesMedicion
include: ectopic pregnancy,
anesthesia-related
*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease
MANEJO ACTIVO DEL TERCER
ESTADIO DEL PARTO
Encuesta de 23 Hospitales: 9% de las mujeres
con manejo activo
Aumentar el manejo activo del trabajo de parto
de 9% a 90% en todos los partos en ALC, resultará en:
770,000 hemorragias
170,000 hemorragia severa
140,000 transfusiones
OPS/CLAP2003
2007
IMPACTO DE INTERVENCIONES NEONATALES
Proporción del total de muertes menores de cinco años evitable con acceso
universal a intervenciones seleccionadas
4%
Resucitación neonatal
6%
Antibióticos para sepsis
Tratamiento antimalárico prenatal
1%
7%
Materiales tratados con insecticidas
2%
Nevirapine y reemplazo de la alimentación
3%
Esteroides prenatales
ATB para ruptura prematura de membrana
1%
Manejo de temperatura del neonato
2%
Toxoide tetánico
2%
Parto limpio
4%
Lactancia materna
13%
Estimaciones para los 42 países en desarrollo del mundo en los que se concentra el 90% de las muertes de menores de cinco años en 2000
Fuente: Jones G et al. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet. Vol 362, July 5, 2003.
2007
Bajo Peso – Pretérmino
• Administración de corticoides antenatales
– Reduce:
• SDR en 36%
• Hemorragia intraventricular en 70%
• Mortalidad neonatal en 37%
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
2007
Violencia de genero y bajo peso
al nacer
• Estudios muestran asociación positiva entre el abuso
y el bajo peso al nacer. Meta análisis de 8 estudios
publicados encontraron que el peso al nacer de los
lactantes nacidos de las mujeres maltratadas fueron
algo inferiores que los de las mujeres no maltratadas
La diferencia, aunque fue pequeño, fue
estadísticamente significativo (Murphy et al., 2001).
2007
INTERVENCIONES EFECTIVAS DURANTE EL EMBARAZO,
PARTO, POST PARTO Y RECIEN NACIDO
 El paquete del CLAP, Tecnologias perinatales
 Uso del sulfato de magnesio para
durante la atencion prenatal y parto ( Cinta
obstetrica, neonatal, Pinard y Partograma) la pre-eclampsia & eclampsia
 Manejo activo del alumbramiento
 Determinacion de edad gestacional ( FUM,
Ecografia)
(cuando cese el latido del cordon)
 Apoyo social durante la labor y el parto  Ligadura del cordon umbilical
 Recepción adecuada del recién nacido
oportuna despues que deje de
normal, y cuidado del RN y prevención y
latir
manejo de la asfixia neonatal
 Proxilaxis antibiotica en la cesarea
 Recien nacidos secos y con calor adecuado
 AMEU para manejo de aborto
 Lactancia materna inmediata
incompleto
 Contacto piel a piel ( Canguro) para ninos
 Parto asistido
de bajo peso
2007
Suplementacion con Calcio durante el embarazo para prevenir la
desordeners hipertensivos y problemas relacionados (Cochrane
Review)
Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley. Un cambio sustantivo se hizo a la
revision anterior en Marzo 2, 2006.
Doce estudios de buena calidad fueron incluidos. El riesgo de
presion arterial alta fue reducida con suplementacion de calcio
en vez de placedo. ( 11 estudios, 14,946 mujeres: (RR) 0.70, 95%
intervalo de confianza (CI) 0.57 to 0.86). Tambien hubo una
reduccion del riesgo de pre-eclampsia asociada a
suplementacion de calcio. (12 estudios, 15,206 women: RR 0.48,
95% CI 0.33 to 0.69). El efecto fue mayor para mujeres de mayor
riesgo(5 estudios, 587 women: RR 0.22, 95% CI 0.12 to 0.42), y
aquellas con bajo nivel de ingesta de calcio (7 estudios, 10,154
mujeres: RR 0.36, 95% CI 0.18 to 0.70).
Conclusiones de los revisores
Aparentemente, la suplementación con calcio puede disminuir en la
mitad el riesgo de preeclampsia, y reducir la rara ocurrencia del
resultado ya sea muerte o morbilidad severa. No hubieron otros
beneficios claros o daños
2007
Prácticas beneficiosas
• Utilizar métodos no invasivos y no farmacológicos
para aliviar el dolor durante el trabajo de parto
(acompañamiento, masaje, técnicas de relajación,
etc.)
• Ofrecer líquidos por vía oral durante el trabajo de
parto y el parto
• Monitoreo y vigilancia de cerca durante las 6
primeras horas del postparto
• Episiotomia restringida
• Examen rutinario de la placenta y de las membranas
• Examen rutinario de la vagina y el periné para
detectar laceraciones y daños
• Permitir libertad de posición y de movimiento durante
el trabajo de parto y el parto
• Atención del parto con adecuación cultural
2007
Bajo Peso – Pretérmino
Tamizaje y tratamiento de
Bacteriuria asintomática
• Vaginosis bacteriana en mujeres con antecedentes
de parto pretermino
• Reposo durante el embarazo con antecedentes de
pretermino y con sintomatologia actual
• 17 hidroxiprogesterona en mujeres con antecedentes
de parto pretermino.
Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. CLAP 2005
2007
Bajo Peso – Pretérmino
Prevención Parto Prematuro
Programas de Fluor, cuidado
preconcepcional
Tratamiento de la enfermedad periodontal ( en discusión) en la atención
primaria y atención del embarazo
2007
Que significa el continuo de cuidados y
atencion?
– Un continuo a traves del ciclo de vida
• Desde antes de la concepcion a la infancia, a
traves del embarazo parto e infancia
• Un continuo que va desde:
• El hogar ( empoderar familias)
• A traves de los servicios de Atencion primaria (
acercar los cuidados a las familias
• Y cuando es necesario a los servicios de
mayor complejidad ( hospitalario) facilita la
referencia
2007
El continuo materno, neonatal e infantil: el
valor agregado
 Son estrategias que cruzan las fronteras entre los
programas maternales, recien nacidos e infantiles
 Sinergias entre los programas de MNI y la
proteccion medioambiental, igualdad de genero y
reduccion de la pobreza
 Enlace entre los programas MNI y los procesos
clave de los sistemas de salud con planes que
garanticen:
 Asegurar lo MNI como el corazon de proyectos
que aseguren cobertura universal
 Resolver las barreras de llevar a escala
2-Oct-15
proyectos exitosos
2007
Ventajas
• Las intervenciones son acumulativas
• Se obtiene un maximo beneficio al iniciar
intervenciones tempranas a mayor edad
• Beneficia mas a los mas pobres
• Impacto intergeneracional
• Mejora la planificacion, implementacion y monitoreo
de los programas
• Optimiza los recursos disponibles
2007
2007
Como asegurar un/una proveedora
competente en cada nacimiento ?
Competencias y entorno habilitante 24/7
2007
Un continuo de atención y de cuidados
El Hogar:
Mujeres y
Familias
La
Comunidad
Nivel de atencion
primaria:
Personal calificado
Nivel de Referencia:
COEm
Personal calificado,
medicos, enfermeras
Cirujanos, enfermeras,
Neonatologos
Sistema de Referencia
Intervenciones
Intervenciones
Intervenciones
Intervenciones
Intervenciones
• Auto cuidado y
cuidado del recién
nacido
• Conocimiento
de la comunidad
sobre las
necesidades y
derechos de la
salud maternoneonatal
• Atención para el embarazo
normal enfocado en la
atención neonatal
• Manejo de las
complicaciones durante el
embarazo, parto y posparto
• Transfusión de sangre
• Atención del parto (uso del
partograma y manejo activo de
la tercer estadio)
• Manejo de las enfermedades
que afectan el embarazo y el
parto
• Lactancia temprana exclusiva
• Manejo de las
complicaciones del neonato
• Búsqueda de
atención
• Plan de parto y
emergencia
• Apoyo social
durante el parto
• Involucramiento de
los hombres y otros
tomadores de
decisión
• Concientizacion de
familias e individuos
de las necesidades y
derechos de la salud
materno-neonatal
• Acciones
comunitaria para
apoyar la salud
maternoneonatal
• Enlaces de la
comunidad con
los servicios de
salud
• Detección temprana y
referencia oportuna de
mujeres y niños con
complicaciones en el
embarazo
• Cesárea
• Cirugía
• Cuidados intensivosmujer
• Cuidados intensivosneonatos
• Planificación Familiar, control
malaria, ITS/ITR
• Prevención del VIH en las
madres, incluyendo
transmisión vertical
Fuente: OMS, 2003
2007
Mortalidad Materna 1995-2015
América Latina y el Caribe
Mortalidad materna
Muertes maternas evitadas
razón de mortalidad
materna constante
MDM
razón de mortalidad materna
en 1995
en 2015
188.6
47.8
número acumulado de muertes
maternas evitadas 2000-2015
90,154
2007
Elaboración basada en: OMS/UNICEF/UNFPA estimados. Bulletin WHO 2001;79 (3):182-193
Velocidad de descenso anual promedio de la tasa de mortalidad en
menores de 5 años en la Región de las Américas
Comparación de los valores observados y los valores propuestos por las Cumbres
Internacionales
Porcentaje de descenso anual promedio
Registrado en 2000-2003
Necesario entre 2003 y 2015 para
lograr el ODM 4
10,1%
7,8%
6,3%
6,4%
6,3%
5,3%
6,3%
5,0% 5,1%
4,5%
2,9%
2,6%
3,1%
2,4%
1,8%
1,8%
1,2%
-0.4
Total
Regional
Haití
Bolivia
Guyana
Honduras Nicaragua
Perú
Brasil
México
Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la
Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004.
2007
Factores críticos para alcanzar las metas del
milenio en la Región de ALC
• Movimiento más rápido hacia la reducción de las inequidades
en la salud y acceso a los servicios básicos
• Extender la protección social en salud proveyendo las
intervenciones fundamentales para las poblaciones mas
necesitadas
• Aumentar el gasto actual y niveles de inversiones y mejorar la
calidad de la asignación de recursos en el sector de la salud
• Reorientar los servicios de atención de salud basados en una
estrategia renovada de Atención Primaria de Salud
• Fortalecer la infraestructura de salud pública de manera
sostenible
2007
PROTECCION EN SALUD MATERNO
INFANTIL: ASUNTOS CLAVE PARA
MARCAR LA DIFERENCIA
Asegurar que los esquemas de protección en salud
materna e infantil incluya lo siguiente:
 mecanismos para aumentar el financiamiento de manera
sostenida
 salud Materna, Neonatal e Infantil es el centro de los
derechos a la salud.
 intervenciones basadas en evidencias formen parte de los
paquetes de aseguramiento desde el hogar/
familia/comunidad y servicios
 paquetes de aseguramiento que contribuyan a la disminución
de las brechas (nivel socio-económico; urbano/rural; étnico)
 establecimiento de mecanismos de responsabilidad;
 mantener el impulso político
 acelerar el incremento hacia la cobertura universal y
mejoramiento de la calidad de la atención
OPS/OMS
2007
2007
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