HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR
EFICACIA
COSTES
Susana de Andrés Abril 2004
Tipos de Heparinas
 Heparina corriente o no fraccionada
(HNF)
 Heparina fraccionada o de bajo peso
molecular (HBPM)
Tipos de Heparinas
 Heparina corriente o no fraccionada (HNF):
La HNF es una combinación de ácidos urónicos
(glucurónico e idurónico) con acetilglucosamina
formando un polímero que oscila entre 5-30 KD.
Obtenida de mucosa intestinal porcina o pulmón
bovino.
.
Tipos de Heparinas
 Heparina fraccionada o de bajo peso
molecular (HBPM):
Se obtiene de la HNF mediante procesos de
despolimerización química o enzimática.
Constituidas por fragmentos o cadenas
sacáridas cortas, con peso molecular entre
4-6 KD
Mecanismo de acción
Vía intrínseca
Fase de contacto
(activación en superficie)
Vía extrínseca
Daño tisular
FXIIa
FXII
FXI
Factor tisular
(FT)
FXIa
-
FVIIa
FIX
FVIII
FIXa
Ca
FVIIIa
Ca
FX
-
FVa
-
Heparina
BPM
FV
Trombina
Protombina
(FII)
AT III
+
FXa
(FIIa)
-
FXIII
Fibrinógeno
(FI)
Fibrina
soluble
FXIIIa
Ca
Fibrina
insoluble
FVII
Diferencias entre HBPM vs
Heparina sódica
 Superior índice de actividad anti Xa/IIa.(1:1vs
2:1 y 4:1).
 La HNF se emplea por vía IV (heparina
sódica) y SC (heparina cálcica) , mientras
que las HBPM se emplean por vía SC.
Diferencias entre HBPM vs
Heparina sódica
 Mayor biodisponobilidad subcutánea (90% vs
30%).
 Mayor vida media, que permite su
administración una ó dos veces/día.
Diferencias entre HBPM vs
Heparina sódica
 Reducen la incidencia de Trombocitopenia y
las complicaciones hemorrágicas.
 Una respuesta anticoagulante más
predecible que no exige monitorización
estrecha (excepto en la insuficiencia renal).
Diferencias entre HBPM vs
Heparina sódica
 Para el control de la dosificación de HNF se
recomienda el TTPA, sim embargo las HBPM
no requieren supervisión con pruebas de
laboratorio.
Fondaparinoux
 Antitrombótico totalmente sintético a diferencia del resto de
HBPM que proceden de mucosa intestinal de cerdo.Por lo que
carece del riesgo potencial de contaminación que tienen los
productos de origen biológico.
 Pertenece a una nueva clase Terapéutica: Los inhibidores
selectivos del factor Xa de la coagulación.
 Presenta una tolerancia similar a la de las HBPM.
Fondaparinoux
 Mayor eficacia antitrombótica hasta el momento con una
reducción del riesgo relativo de enfermedad trombótica venosa
superior al 50% respecto a las HBPM.
 Mejora de manera significativa el cociente riesgo/beneficio en
prevención de la tromboembolia venosa, en comparación con
las HBPM(enoxaparina) ( New England Journal of Medicine
2001; 344:619-625).
 Administración 6 horas después de finalizada la intervención
quirúrgica.
Estudios Fondaparinoux I
 En pacientes intervenidos quirúrgicamente
por fracturas de cadera se produjeron
tromboembolias venosas a los 11 días en
52(8,3%) de 626 pacientes tratados con 2,5
mg de fondaparinoux una vez al día y 119
(19,1) de 624 tratados con enoxaparina/24h
B.I. Eriksson y cols., N Engl J M 2001.
Estudios Fondaparinoux II
 En cirugía de rodilla se presentaron
tromboembolias venosas en 45 (12,5%) de
361 tratados con 2,5 mg de fondaparinoux
una vez al día y 101 (27,8%) de 363 tratados
con 30 mg de enoxaparina/12h.La
hemorragia fue más frecuente con
fondaparinoux(2,1% vs 0,2%). K.A.Bauer y
cols., N Engl J Med 2001.
Estudios Fondaparinoux III
 Fondaparinoux (2,5mg/24h) parece ser más
efectiva que la enoxaparina 30mg/12h
( Turpie et l,2002) o 40 mg/12h de
enoxaparina (Lassen et al, 2002) en la
prevención del tromboembolismo venoso y
trombosis venosa profunda.
Estudios Fondaparinoux IV
 El fondaparinoux sin embargo esta asociado
con un mayor sangrado con respecto a
enoxaparina 2,7% vs 1,7% .(Bounameaux
and Perneger, 2002)
Indicaciones aprobadas de las HBPM
INDICACIONES
ENOXAPARINA
DALTEPARINA
NADROPARINA
BEMIPARINA
PROFILAXIS TVP en
pacientes quirúrgicos
sometidos a cirugía
general y ortopédica
SI
SI
SI
SI
PROFILAXIS TVP en
pacientes no quirúrgicos
inmovilizados
SI
SI
SI
SI
PREVENCION
SECUNDARIA de la
recurrencia de
tromboembolismo
venoso en pacientes con
TVP y factores de
riesgo secundarios.
PREVENCION DE LA
COAGULACION en el
circuito de circulación
extracorpórea de la
hemodilisis.
TINZAPARINA
SI
SI
SI
SI
PREVENCION DE
LOS COAGULOS de
sistema extracorpóreo
durante la
hemofiltración continua.
SI
SI
SI
SI
TRATAMIENTO TVP
SI
SI
SI
TRATAMIENTO
ANGINA INESTABLE
e infarto de miocardio
sin onda Q
SI
SI
SI
SI
SI
FONDAPARINUX
SI
Indicaciones aprobadas de las
HBPM I
 Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no
son necesariamente equivalentes.
En consecuencia se debe respetar la dosificación y
el modo de empleo específico de cada una de estas
especialidades farmacéuticas.
 La Bemiparina y Fondaparinoux se pueden
administrar 6 horas después de finalizada la
intervención quirúrgica.
HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR
MITO Ó REALIDAD
Estudios comparativos de
eficacia HBPM
 Estudio comparativo de tres heparinas de
bajo peso molecular (Dalteparina,
enoxaparina y certoparina), llegando a la
conclusión de que la tres heparinas muestran
la misma eficacia en la profilaxis de la
trombosis venosa profunda. (Janni W et al).
Estudios comparativos de
eficacia HBPM
 Dalteparina es tan eficaz y más económica
que la Enoxaparina en la profilaxis de la
trombosis venosa profunda en pacientes
sometidos a cirugía de cadera y artoplastia
de rodilla. (Krotenberg et al, 2001).
Estudios comparativos de
eficacia HBPM
 Estudio comparativo de enoxaparina y
dalteparina en pacientes con fractura, no
existiendo una diferencia significativa en la
eficacia y seguridad.(Bergqvist D et al).
Estudios comparativos de
eficacia HBPM
 Estudio comparativo de enoxaparina y
tinzaparina, mostrando la misma eficacia y
seguridad en la trombosis venosa profunda
en pacientes.Incidencia de TVP con
tinzaparina era de 21,7% vs 20,1%. (Bara et
al, 1999).
¿Heparina sódica ó HBPM?
 Las HBPM y HNF tienen un similar riesgo de
mortalidad, angina recurrente y sangrado
mayor y menor pero las HBPM disminuyen el
riesgo de IM y trombocitopenia. (Magee, KD
et al).
¿Heparina sódica ó HBPM?
 Las HBPM son tan efectivas que la heparina
no fraccionada en la prevención recurrente
del tromboembolismo venoso y reduce las
hemmorragias al inicio del tratamiento. Van
de Belt et al .
¿Heparina sódica ó HBPM?
 No existe diferencias significativas entre la
heparina y dalteparina en la hemorragia
postoperatoria, tromboembolismo venoso y
trombocitopenia. (Macdonald RL et al).
¿Heparina sódica ó HBPM?
 La incidencia de trombosis venosa profunda
era mucho más baja con la enoxaparina
30mg/12h (5%) que con 5000 unidades de
HNF cada 8h (12% p=0,03). (Spiro et al).
¿Heparina sódica ó HBPM?
 La razón actividad antifactor Xa/actividad
antitrombina es mayor en las HBPM vs HNF, por lo
que se esperaba un menor sangrado.
 Sin embargo existen diversos estudios comparativos
heparina sódica vs HBPM en el riesgo de sangrado:
-Leizorovicz A et al. BMJ 1994;309:299-304.
-Levine MN et al. Chest 1998; 114(suppl): 511s523s.(FRIC).
-Gould MK, et al. Ann Intern Med 1999; 130: 800809
Sangrados graves de HBPM
comunicados al Sistema Español de
Farmacovigilancia
 Fedra 21-02-03.Cumpliendo los criterios:
-Notificaciones espontáneas.
-Notificaciones graves.
-Fármaco sospechoso las HBPM.
-Sangrado(hematoma, sangrado).
 Se encuentran 60 notificaciones con estos criterios:
-Enoxaparina (81,7%).
-Nadroparina (10%).
-Dalteparina (6,7%).
-Tinzaparina (1,7%).
HBPM e Insuficiencia renal
 Insuficiencia renal moderada (CLcr=30-50
ml/min) ó Insuficiencia renal leve (CLcr=5080 ml/min): no se necesita ajuste posológico
pero se recomienda monitorización clínica
cuidadosa.
 Insuficiencia renal grave: Enoxaparina tiene
estudios cinéticos que permite
recomendaciones concretas de ajuste de
dosis.
HBPM e Insuficiencia renal I
Indicación
(Enoxaparina)
Posología
estandar
IR grave
CLcr<30ml/min
Trombosis
venosa
establecida
1mg/kg /12h
1Kg/mg/24h
Angina
1,5 mg/kg /24h
inestable e IAM
sin onda Q
1mg/kg/24h
Profilaxis de
enfermedad
tromboembólIca profunda
20mg/24h
20mg/24h
40mg/24h
20mg/24h
Coste de las HBPM
IN D IC A C IO N E
S
B E M IP A R IN
A (H IB O R ® )
E u ro s
e n v 1 0 je r
D ALTEP ARI
NA
(F R A G M IN ® )
E u ro s
e n v 1 0 je r
ENO XAP ARI
NA
(C L E X A N E ® )
E u ro s
e n v 1 0 je r
N A D R O P A R IN
A
(F R A X IP A R IN A
® ) E u ro s e n v
1 0 je r
T IN Z A P A R IN
A
(IN N O H E P ® )
E u ro s e n v
1 0 je r
P R O F IL A X IS
Q U IR U R G IC A
O M É D IC A
DE B AJO
R IE S G O
2 5 0 0 U I=
2 6 ,2 3
2 5 0 0 U I=
2 1 ,8 6
20M G =
2 4 ,8 9
2 8 5 0 U I=
2 2 ,8 8
1 0 0 0 0 U I=
4 0 ,4 6
P R O F IL A X IS
Q U IR U R G IC A
O M É D IC A
DE ALTO
R IE S G O
3500 UI
= 5 0 ,6 8 1 2 h
a n te s o 6 h
despues y
cada 24h
h a s ta n o
rie s g o .
2 5 0 0 U I=
2 1 ,8 6 (2 -4 h
a n te s y 1 2 h
despues.
5 0 0 0 U I=
4 2 ,2 4
(m a n te )
40M G =
4 8 ,2 2
<70kg
2 8 5 0 U I=
2 2 ,8 8
3 8 0 0 U I=
3 0 ,6 2
>70kg
3 8 0 0 U I=
3 0 ,6 2
5 7 0 0 U I=
4 4 ,5 0
1 0 0 0 0 U I=
4 0 ,4 6
5000=
1 3 3 ,9 5
7500=
1 5 5 ,6 0
10000=
1 8 5 ,3 1
1 0 0 0 0 U I=
8 4 ,8 9
1 2 5 0 0 U I=
5 2 ,4 2 e n v 5
je r
1 5 0 0 0 U I=
6 1 ,4 6 e n v 5
je r
1 8 0 0 0 U I=
7 2 ,0 9 e n v 5
je r
60M G =
7 4 ,7 1
80M G =
9 1 ,3 2
100M G =
1 0 4 ,1 0
3 8 0 0 U I=
3 0 ,6 2
5 7 0 0 U I=
4 4 ,5 0
7 6 0 0 U I=
6 0 ,5 5
10000
U I=
4 0 ,4 6
20000
U I=
1 1 5 ,6 0
No
a u to riz a d o
1 0 0 0 0 U I=
8 4 ,8 9 (c a d a
1 2 h h a s ta
e s ta b iliz a c ió
n.
60M G =
7 4 ,7 1
80M G =
9 1 ,3 2
100M G =
1 0 4 ,1 0
3 8 0 0 U I=
3 0 ,6 2
5 7 0 0 U I=
4 4 ,5 0
7 6 0 0 U I=
6 0 ,5 5
No
a u to riz a d a
T R A T A M IE N T
O DE LA
T R O M B O S IS
VENOSA
PRO FUNDA
A N G IN A
IN E S T A B L E E
IN F A R T O
AG UDO DE
M IO C A R D IO
S IN O N D A Q
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