SERVEI D’URGÈNCIES
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
es el resultado de
la obstrucción de
la circulación
arterial pulmonar
por un émbolo
procedente, en la
mayoría de los
casos (95%) del
sistema venoso
profundo de las
extremidades
inferiores (grandes
venas proximales)
los émbolos
pueden ocluir total
o parcialmente las
arterias en que se
impactan
El tamaño
del vaso
ocluido y
el estado
previo del
pulmón y
del
sistema
cardiovasc
ular serán
los
determina
ntes de la
fisonomía
y
gravedad
del cuadro
Sobrecarga de presión del ventriculo derecho, HTTP; acumulo de la volemia de forma retrograda, disminuye el GC
El espacio muerto es mayor,
cuanto mayor sea el calibre
del vaso afectado
CO2 más difusible, más permeable
(30% de los casos la PO2 es normal).
Tiene una incidencia de10
casos/100.000 habitantes
Sin tratamiento tiene una
mortalidad del 30%
Una prevalencia
del 1% en
hospitalizados
ES LA TERCERA
CAUSA DE MUERTE EN HOSPITALES
D-dimero
-GSA
-ECG
-RX TORAX
EXPLORACION
FISICA
HISTORIA CLÍNICA:
ANTECEDENTES Y ENFERMEDAD ACTUAL
Lacoincidencia de
Historia clínica:
diversos factores de
riesgo incrementan la
predisposición de embolia
1. Anamnesis:
Factores de riesgo de
TEP
El 40% de los TEP no tienen un factor de
riesgo conocido, son de causa primaria
AVC
Insuficiencia cardiaca,
IAM
embarazo
obesidad
Fármaco procoagulantes
D-dimero
-GSA
-ECG
-RX TORAX
EXPLORACION
FISICA
HISTORIA CLÍNICA:
ANTECEDENTES Y ENFERMEDAD ACTUAL
Enfermedad
actual:
sintomas
DOLOR
TORÁCICO
HEMOPTISIS
DISNEA
SÚBITA
Disnea 84%
Dolor torácico 76%
Hemoptisis 28%
Síncope 13%
SINCOPE
EXPLORACIÓN:
signos
Taquipnea
70-80%
Taquicardia
40-50%
Aumento del segundo ruido pulmonar: 20-30%
Edemas:
30%
Diaforesis:
10%
Fiebre más de 38*C:
7%
Roce pleural:
5%
Cianosis:
3%
La intensidad de los síntomas
depende del grado de oclusión
EXPLORACIÓN FISICA
TA y GSA:
TAQUIPNEA
HIPOXEMIA
HIPOCAPNIA
HIPOTENSIÓN
TAQUICARDIA
IY
35 años, ACO,
viaja18 horas en
avión
antecedentes
familaires de
coagulopatía y
consulta por
edema en EID y
disnea
Epoc
Inmovilización relativa
Antecedentes de IC, AVC
e IAM
Arteriopatía periférica
Disnea
D-dimero
-GSA
-ECG
-RX TORAX
EXPLORACION
FISICA
HISTORIA CLÍNICA
Embolismo
sin infarto
•Signo de Westermark(areas
de mayor claridad pulmona secundarias a la oligohemia distal al
vaso ocluidor)
•Signo de Fleischer
es una dilatación de un segmento de la arteria pulmonar en
l lugar dónde se enclava el émbolo con terminación brusca
•Pérdida de volumen, con
elevación diafragmática
•Atelectasias laminares
Embolismo
con infarto
Joroba de Hanpton
ECG
-Taquicardia
-S1Q3T3
-Inversión onda T en PD
-Bloqueo de rama
derecha
• Dimero D:
• + 90% de sensibilidad; 66-70% de
especificidad;
• Si es negativo , tiene un alto valor
predictivo al descartar TEP agudo.
D-dimero
D-dimero positivo:
IC,
IAM,
Neoplasias,
Infecciones…..
D-Dímero negativo: casi descarta el TEP !!!!!
Inconveniente: la impresión clínica subjetiva de tener o no
tener TEP se puntua excesivamente
Protocolo de wells:
•Probabilidad clínica baja <2 puntos. (10%)
•Probabilidad clínica moderada 2-6 puntos.
(20-40%)
•Probabilidad clínica alta >6 puntos. (65%)
Probabilidad clínica baja
+
Dímero-D -
Permite excluir el TEP con un grado
muy alto de fiabilidad (valor predictivo
negativo: 99%).
Probalidad clínica intermedia o alta
+
D-dimero +
Tac helicoidal
Exploraciones
complementarias:
•Arteriografía.
•TAC torácico espiral
•Gammagrafía
Ocu`pa
parcialmente
ambas arterias
pulmonares
1/3…..5 días
1/2…..14 días
3/4…..3 meses
TRATAMIENTO DEL TEP
• 1.DESCOAGULAR/ TROMBOLISIS
• 2.REPOSO
• 3.ANALGESIA: fármacos que no
interfieran posteriormente a la
anticoagulación oral
• 4. CONTROL ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA E HIPOXÉMIA (suero y
oxigenoterápia)
* Si contraindicaciones para descoagular
valorar filtro vena cava
PACIENTE MODELO DE
SERVICIOS DE URGENCIAS:
•
•
•
•
•
•
•
•
Paciente de 75 años
EPOC severo.
Exfumador.
Exenolismo.
Diabetes mellitus.
Cardiopatía dilatada (por cardipatía isquémica).
TA habituales en torno a 90-100 de sistólica.
Insuficiencia renal por nefropatía diabética (creatininas
habituales en torno a 2mg/Dl)
• Tratamiento habitual con SINTROM
• MAL CUMPLIDOR DEL TRATAMIENTO MEDICO
Consulta por disnea y dolor
torácico
Probables diagnósticos
•
•
•
•
•
•
•
Neumonia/infección respiratoria
Angor/IAM
TEP
Fibrilación auricular rápida
Traumatismo torácico
Derrame pleural
Neoplasia....
• Aumento de
disnea,
• Desde cuando?
• Como se inició?
• Dolor torácico
• Pleurítico?
• Mecánico?
• Opresivo?
Dolor torácico opresivo
Afebril
• Con vegetatismo
• Irradiado a brazos y
Hipotenso
• espacio interescapular
SAtO2 89%
FR: 28rpm
Sindrome coronario
FC 100x’
• Ortopnea
agudo
• Crepitantes en
campos medios y
bases
Sintomas y exploración
Febril a 38ºC
Hipotenso
SAtO2 89%
FR: 28rpm
FC
100x’
NEUMONIA
Fiebre, dolor
pleurítico, tos
expectoración
purulenta de 4 días
de evolución, y
disnea progresiva.
• Broncoespasmo,
crepitantes en
lóbulo superior
izquierdo
• Ausencia de fiebre
• Traumatismo costal
hace 10 días
• Disnea en los últimos
días rapidamente
progresiva.
Afebril
Hipotenso
SAtO2 89%
FR: 28rpm
-DERRAME PLEURAL
FC 100x’
-NEUMOTORAX• Hipofonesis basal
derecha
• Palidez cutanea
DOLOR TORÁCICO PLEURÍTICO
Y DISNEA
• NO FIEBRE, NO TRAUMATISMO
COSTAL
• NO EDEMAS, NO ORTOPNEA
• NO CLÍNICA DE INFECCIÓN
RESPIRATORIA
• Analítica con D- Dimero
• TAC Torácico
1.DESCOAGULAR
• Heparinas de bajo peso molecular:
Tinzaprina,enoxaparina,nadroparina,daltepa
rina (fraccionadas)
• Heparina sódica (no fraccionada)
• Anticoagulantes orales
HEPARINA BAJO PESO
MOLECULAR
• Se obtienen por despolimerización
química de la HNF, por lo que tienen un
peso molecular mucho mas bajo
• Tienen mejor biodisponibilidad
• Su dosis/respuesta es más predecible
• Se utiliza a dosis fijas ajustadas al peso
• No precisa control analítico
• Menor riesgo hemorrágico
ADMINISTRACIÓN HBPM
• Administracion: via subcutania, a dosis
intervalo variables.
LAS QUE MAS UTILIZAMOS:
ENOXAPARINA DOSIS:1ml/kg/12h
1ML=100MG=10000UI
TINZAPARINA
1 cada 24 horas
10.000UI→profilactica
20.000ui→descoagulante
DOSIS
70KG-O,6ML
• Las zonas mas adecuadas de inyección
son:
• Abdomen
• Parte lateral y posterior de los brazos
• Parte superior de los muslos,caralateral
IMPORTANTE ROTAR
PARA MANTER PIEL
EN BUEN ESTADO!
METODO DE INYECCIÓN
2. FORMAMOS PLIEGUE CUTANEO
ENTRE DEDOS PULGAR I ÍNDICE
3. LA BURBUJA NO DEBER SER
EXPULSADA ANTES INYECCIÓN
4. INTRODUCIMOS AGUJA EN TODA SU
LONGIRUD CON UN ANGULO DE 90º
• 5. INYECTAMOS LÍQUIDO DESPACIO Y
DE FORMA REGULAR, MANTENIENDO
PLIEGUE CUTANEO
• 6. FINALMENTE RETIRAMOS AGUJA Y
SOLTAMOS PLIEGUE APLICAMOS
ALGODÓN SECO SIN PRESIONAR
COMPLICACIONES HBPM
• La principal complicación igual que en la
heparina
no
fraccionada
es
el
SANGRADO
• También puede producir trpmbocitopénia,
reacciones alérgicas y osteoporosis
• Hematoma de la vaina del recto ( poco
frecuente)
Puede producir aparición de hematomas
importantes en zonas de punción
HEPARINA NO
FRACCIONADA/SODICA
Actúa activando la antitrombina lll a la que
convierte en inhibidor rápido de varios
factores de coagulación
NECESITA CONTROL ANALÍTICO
ADMINISTRACIÓN HEPARINA
SODICA
• Via endovenosa: no debe mezclarse con
otras soluciones para inyección o
perfusión
• Se administra en bomba de perfusión
continuada
• PRESENTACIÓN: amp
O de
250mg(25000ui) en 5ml(50mg-5000ui/ml)
• DILUCIÓN: 250mg en 245ml de
SG5%(1mg-100ui/ml)
• DOSIS: 15ui/kg/hora
a
• PERFUSIÓN: velocidad inicial ajustada al
peso
PESO(
KG)
50
55
60
65
►70
ML/HO
RA
7.5
8
9
9.5
10
• Primer control: TTPa en 4 h, si estable
durante primeras 24 h, posteriormente
controles cada 24 horas.
Modificaciones velocidad perfusión
según control:
TTPa
Stop
perfusión
Administrar
bolus
Ajuste
velocidad
Próximo
control TTPa
◄ 1.2
NO
SI
Dosis:70ui/kg(
max.5000ui)
↑ 3ml/hora
4 HORAS
1.2-1.5
NO
SI
Dosis:30ui/kg(
max.25000ui)
↑ 2 ml/hora
4 HORAS
1.5-2.5
NO
NO
IGUAL
6
HORAS(1ª24
H)
2.5-3
SI 60 MIN
NO
↓ 2ml/hora
4 HORAS
►3
SI 60 MIN
NO
↓ 3ml/hora
4 HORAS
COMPLICACIONES
HEPARINA SODICA
• La complicación mas frecuente es la
hemorragia , si es grave se puede revertir
su efecto con sulfato de protamina
• También puede producir trombocitopenia,
reacciones alérgicas y osteoporosis.
CONTRAINDICACIONES DE LA
ANTICOAGULACIÓN
• • Hemorragia activa o reciente grave
• • Infarto cerebral muy extenso
• • Cirugía reciente de SNC u ocular (5 días)
• Otros factores que aumentan el riesgo
de sangrado con anticoagulación (pero
no son contraindicación)
• • Ulcera gastroduodenal activa
• • Cirugía reciente
• • Hipertensión mal controlada
• • Cáncer
• • Edad avanzada
• • Insuficiencia renal
ANTICOAGULAN TES
ORALES
• Derivados de la cumarina , actúan
inhibiendo la síntesis de los factores de la
coagulación que son vitamina k
dependientes(ll,Vll,lX y X)
• Tardan unos dias en conseguir su efecto
terapéutico, en las primeras horas se debe
administrar junto con heparina, el mas
usado en España es el SINTRON®
ADMINISTRACIÓN
• Se inician una vez confirmado el
diagnóstico, se pueden emplear desde el
principio simultáneamente con heparina o
en unos días
• La dosis se ajusta en función del TP,
hasta conseguir un INR entre 2-3 veces el
control.
• Precisa controles periódicos
• Tratamiento prolongado durante 6 meses
COMPLICACIONES
• Se producen hemorrágias con una mayor
frecuencia que la heparina
INR
3
• Se tratan con palma fresco congelado
• En hemorragias menores es suficiente con
administrar vitamina k intravenosa, o
suspender o disminuir la dosis
CONTRAINDICACIONES
• Similares a la heparina
• No administrar si no es posible control
analítico
• Son teratógenas
1. 1 TROMBOLISIS
• Los fibrinolíticos producen la destrucción
inmediata del trombo
• Tratamiento de elección del TEP
hemodinámicamente inestable
ADMINISTRACIÓN
• Se inicia una vez confirmado el
diagnóstico de TEP con absoluta certeza
BOLO INCIAL
Rt-PA
PERFUSIÓN
100mg iv en 2 horas
Streptokinasa
250.000uiiiv en 20 min/ 100000U/h durante 24 h
urokinasa
4400ui/kgiv en 10 min/ 4400u/kg/h durante 12 h
Suspender la heparina durante fibrinolisis. Reiniciar luego
Si se administra streptokinasa,usar hidrocortisona
Contraindicaciones para la
trombolisis
•
•
Las de la anticoagulación
• • Enfermedad estructural del SNC (ACVA, tumor, etc)
• • Cirugía los 10 días previos
• • Endocarditis o pericarditis
• • Aneurisma
• • Diátesis hemorrágica
OTRAS ALTERNATIVAS
• INTERRUPCIÓN DE VENA CAVA
• EMBOLECTOMIA PULMONAR
• FRACMENTACIÓN DE TROMBOS
Indicaciones de colocación de
filtro en la vena cava inferior:
–
–
–
–
–
–
TEP en pacientes en los cuales la anticoagulación está
absolutamente contraindicada;
Embolismo recurrente documentado en pacientes
adecuadamente anticoagulados;
TEP masivo con compromiso hemodinámico;
Pacientes con compromiso cardíaco o de la función
pulmonar con altas probabilidades de no sobrevivir a un
embolismo recurrente;
Embolia paradojal a través del forame n oval;
Embolia pulmonar séptica originada en miembros
inferiores o venas pelvianas.
COMPLICACIONES:
Migración del filtro, trombosis de cava inferior
y rotura o implantación Inadecuada.
Para minimizar las complicaciones si el filtro es
colocado por recurrencia y no por
contraindicación para anticoagulación se
debe mantener ésta.
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR