FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE FARMACOLOGIA CLINICA
Tromboembolismo pulmonar
Gabriel Tribiño E. MD MSc
Definiciones
 Tromboembolismo venoso:
cualquier evento
tromboembólico que ocurra en
el sistema venoso, incluida la
TVP y TEP
 TEP: obstrucción total o parcial
de las arterias pulmonares,
confirmada radiológicamente , y
que es suficiente para causa
síntomas
Definiciones
 TVP: oclusión trombótica total o parcial del
sistema venoso profundo de los miembros
inferiores
 TVP proximal: afecta venas por encima de
las rodillas
10% TEP letal
50% TEP/TEV recurrente
 TVP distal: por debajo de rodillas
20% extensión proximal
Bajo riesgo TEP
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Fisiopatología
4
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Clínica TVP
 Dolor
 Eritema
 Hipersensibilidad
 Edema
 Flegmasia alba dolens: propagación sistema
iliofemoral. Palidez, edema marcado, mínimo dolor
 Flegmasia cerulea dolens: oclusión iliaca externa y
común. Cianosis, palidez, dolor, inflamación, pulsos
ausentes
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Clínica TEP
Síntomas
Signos
Disnea (73%)
Taquipnea (70%)
Dolor pleurítico (66%)
Estertores (51%)
Tos (37%)
Taquicardia (30%)
Hemoptisis (13%)
S 4 (24%)
Reforzamiento S 2 (23%)
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Abordaje
Regla de predicción clínica probabilidad pre test
Seleccionar prueba diagnóstica probabilidad pos
test
Manejo
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Regla de predicción de Wells para TVP
9
Regla de predicción de Wells para TEP
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Tratamiento
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HBPM y Fondaparinux
Fármaco
Presentación
Dosis
Enoxaparina
sln 20, 40, 60, 80 mg
1mg (100UI) /kg
c/12h
Dalteparina
sln 2500, 5000, 7500,
10000 UI
200 UI/kg/d por 1
mes; 150 UI/kg
resto del tto
Nadroparina
sln 1900/0,2ml;
2850/0,3ml; 3800/0,4ml;
5700/0,6ml; 7600
UI/0,8ml
0,1ml (950 UI) por
c/10kg
Fondaparinux sln 2,5, 5, 7,5, 10 mg
< 50kg: 5mg/d
50-100kg: 7,5mg/d
>100kg: 10mg/d
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HNF
 Preferida IR CL cr < 30ml/min, estados edematosos
 80 UI/kg; 18 UI/kg/h
 Objetivo: PTT 1,5-2,5 VN
PTT
Conducta
< 35´´ (<1,2 VN)
Bolo 80 UI/kg; infusión 4
UI/kg/h
35-45´´ (1,2-1,5 VN)
Bolo 40 UI/kg; infusión 2
UI/kg/h
46-70´´ (1,5-2,3 VN)
No cambios
71-90´´ (2,3-3 VN)
infusión 2 UI/kg/h
>90´´ (>3 VN)
Suspender infusión 1h, reiniciar
3 UI/kg/h
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Trombólisis
Indicaciones?
T-PA 100 mg iv 2h
SK: 2000 U/kg iv10´; 1000U/kg/h 24h
3´000.000 U iv 2h
T-PA: liofilizado 50mg
SK: polvo 750000, 1´500.000 U
HNF iv antes de trombolítico; suspender o
continuar durante administración
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Otras terapias
 Remoción trombo asistida por catéter:
contraindicación para trombólisis
trombólisis fallida
shock muerte antes de efecto trombolítico
 Embolectomía Cx:
contraindicación para trombólisis
trombólisis o remoción fallida
shock muerte antes de efecto trombolítico
 Filtro vena cava
contraindicaciones para anticoag
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Manejo a largo plazo
TEP por cx o fx no cx reversible: 3 m
TEP idiopático: 3m; luego evaluar
riesgo/beneficio anticoagulación extendida
2o TEP idiopático: extendida en riesgo sangrado
bajo / intermedio; alto: 3 m
TEP en ca activo: extendida
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Manejo a largo plazo
TEP sin ca: Chest recomienda warfarina sobre HBPM
TEP sin ca no tratado wararina: HBPM sobre
dabigatran y rivaroxaban
TEP y ca: HBPM sobre warfarina
TEP y ca no tratado HBPM: warfarina sobre
dabigatran y rivaroxaban
Recomendación favoreciendo warfarina y HBPM:
débil por escasez de datos
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Fx riesgo para sangrado con terapia anticoagulante
Edad > 65 o > 75
C
Insuficiencia
hepática
Terapia
antiagregante
Sangrado previo
Trombocitopenia
Pobre control de
anticoagulantes
Cáncer
ACV previo
Comorbilidad,
capacidad funcional

Cáncer metastásico
Diabetes
Cirugía reciente
Insuficiencia renal
Anemia
Abuso de alcohol
 Bajo: 0; Moderado: 1; Alto: >=2
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Warfarina
 Iniciar 10mg; luego 5mg/d
 INR 2-3
 Solicitar INR basal; luego 2º - 3er día; luego diario;
luego semanal 3-4 ss; luego mensual
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Nuevos anticoagulantes orales
 Dabigatran, apixaban, rivaroxaban
 Rivaroxaban:
Inhibidor directo Fx Xa
Inicio de acción rápido, no requiere uso previo de
anticoagulante parenteral
Efecto predecible, no monitorización rutinaria
tiempos de coagulación
Aprobado para TVP / TEP:
15mg vo c/12h x 3 ss; 20mg vo/d
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