Efecto del Cambio de
Prioridad en la
Compatibilidad HLA sobre las
Tasas y Resultados del
Trasplante Renal en Grupos
Raciales Minoritarios.
The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE vol.350;6 5 FEBRERO
2004
Inmaculada Ballester Navarro.
H.G.U. de Elche.
ABSTRACT
- La compatibilidad HLA y el tiempo en lista de
espera son criterios primarios usados en la
asignación de trasplantes de riñones de cadáveres en
EEUU.
- No son candidatos aquellos con HLA-A, B y DR
incompatibles (prioridad de alto grado) seguidos por
candidatos con al menos alguna incompatibilidad en
los locus HLA-B y DR. Esta política supone más alta
proporción de trasplantes entre blancos que en no
blancos.
- En este artículo se hipotiza q cambiando esta
política de asignación se podría modificar la
supervivencia del injerto y el balance racial entre
receptores de trasplante.
METODOS
- Se estima la proporción relativa de riñones
trasplantados según la raza (de acuerdo con la política
actual) y las diferencias raciales en los perfiles antigénicos
HLA; usando el modelo Cox , para el tiempo de estancia
en listas de espera.
- Otro modelo estima la proporción relativa de riñones
trasplantados que resultarían si la distribución de estos
perfiles antigénicos fueran idénticos entre los grupos
étnicos y raciales.
- Los resultados de estos dos análisis han servido para
calcular el porcentaje de cambio en el balance racial de
trasplantados y del rechazo de injerto que resultaría en la
eliminación de compatibilidad HLA-B o HLA-B y DR
como prioridad.
RESULTADOS:
- Eliminando la compatibilidad HLA-B y
manteniendo la compatibilidad HLA-DR, como
prioridades, se podría disminuir el número de
trasplantados entre blancos al 4% (166
trasplantes menos en un año) mientras que
aumentaría el número entre no blancos en el
6.3% y aumentaría el porcentaje de pérdida del
injerto en 2%.
CONCLUSIONES (1):
- Quitando la compatibilidad HLA-B como
prioridad para la colocación de riñones de
cadáveres podríamos reducir el desequilibrio
racial existente, aumentando el número de
trasplantes entre no blancos, con sólo un
pequeño aumento en la proporción de
pérdida del injerto.
INTRODUCCIÓN:
- La compatibilidad de antígenos de histocompatibilidad
entre donantes y receptores mejoran los resultados del
trasplante renal. Mayor ventaja cuando donante y receptor
no tienen antígenos incompatibles o cuando la
compatibilidad es idéntica en los 6 locus HLA.
- La política actual de colocación de riñones de cadáveres en
E.E.U.U. da prioridad a candidatos sin incompatibilidad en
ningún locus (cero incompatibilidad) y aquellos que tienen
cero, una o dos incompatibilidades en el HLA-B y DR locus.
- Debido a las diferencias étnicas o raciales en la frecuencia
de alelos de cada locus; en blancos es más probable
encontrar buenas compatibilidades en el grupo de donantes
renales. Este hecho biológico unido a la política de
asignación actual, aumenta la tasa de trasplantes entre
candidatos blancos mientras que reduce el acceso de
aquellos con fenotipos HLA menos comunes (grupos
minoritarios); resultando doble proporción de trasplantes
entre blancos que en la minoría
Política actual de asignación de
trasplante renal:
INTRODUCCIÓN:
- Se estudia el efecto de dos cambios
en la política actual de colocación de
órganos:
* Eliminar la prioridad para
compatibilidad HLA-B y DR.
* Eliminar la prioridad para
compatibilidad HLA-B conservando
compatibilidad HLA-DR.
METODOS: FUENTE DE DATOS
- Se usan datos nacionales de tasas de trasplantes y
supervivencia de injertos del Registro Científico de
Receptores de Trasplantes (Organ Procurement and
Transplantation Network, Centers for Medicare and Medicaid
Services de pacientes con enfermedad renal en estadio terminal
y Social Security Death Master File.
- A todos estos pacientes se les analizó: si habían estado en
lista de espera o si habían recibido un trasplante multiórgano o
si les faltaba información sobre HLA-A, B o DR locus.
- Se valoró intervalos de pacientes incluidos en lista espera
desde 1 enero 1994 a 31 diciembre 1997, en seguimiento desde
el primer día de colocación en la lista.
- Se excluyó a aquellos pacientes a los que faltaba información
sobre la edad, raza o grupo étnico o fecha de colocación en lista
de espera; resultando menos de 1% excluidos.
- La muestra del estudio consta de 71,595 candidatos en lista
de espera (quitando las exclusiones). El seguimiento acabó el 30
junio 2001.
METODOS: FUENTE DE DATOS
- La supervivencia del injerto fue estudiada en
pacientes que recibieron el primer trasplante de
cadáver con al menos con una incompatibilidad HLA
entre 6 marzo 1995 y 30 junio 2001; en seguimiento
hasta 31 diciembre 2001.
- El fracaso de injerto se define como rechazo,
muerte o necesidad de diálisis a largo plazo.
- El 15% de los receptores fueron excluidos por falta
de información sobre la edad, niveles de creatinina o
incompatibilidad.
- Después de todas las exclusiones, la muestra del
estudio incluido el porcentaje de rechazos era de
32,609 receptores de trasplante.
METODOS: ANALISIS ESTADISTICO
- Se ha realizado con el programa SAS, versión 8.2.
- Se determina la proporción relativa de trasplantes renales de
cadáveres, con al menos una incompatibilidad HLA, desde el
tiempo de colocación en lista de espera y según grupo racial o
étnico, usando el modelo Cox regresión-proporción riesgo.
- Los datos eran suprimidos si el trasplante incluía cero
incompatibilidades o un donante vivo o fallecimiento o fin del
estudio.
- Características de los candidatos a trasplantes: edad, sexo,
tipo de sangre, raza, grupo étnico, año de colocación en lista de
espera, causa de enfermedad renal terminal, niveles de Ac
reactivos creados durante el tiempo de lista de espera, tipo de
diálisis, presencia o ausencia de transfusiones sanguíneas antes
de colocarse en lista de espera, presencia o ausencia de
trasplantes previos y forma de pago.
MÉTODOS: ANÁLISIS ESTADÍSTICO.
- Se realizan tres análisis:
1º - Usado actualmente (SIN ajuste de
candidatos, perfil antigénico HLA-B o DR).
2º - Análisis: elimina sólo la prioridad asignada a
compatibilidad HLA-B ( con ajuste para los candidatos
del perfil antigénico HLA-B, porque la distribución Ag
HLA-B es constante entre los grupos raciales o
étnicos).
3º - Análisis: elimina la prioridad asignada a las
dos compatibilidades HLA-B y DR ( con ajuste para
los candidatos del perfil antigénico HLA-B y DR
porque la distribución de Ag HLA-B y DR son
constantes entre los grupos raciales o étnicos).
METODOS: ANALISIS ESTADISTICO.
- Se ajusta la proporción relativa de trasplantes entre
los grupos raciales para estimar las diferencias
residuales entre las dos razas, y después las
diferencias encontradas entre los distintos antígenos
HLA; calculando la proporción relativa de trasplantes
que resultarían con una sola compatibilidad HLA-B o
las dos HLA-B y DR.
RESULTADOS:
- La tabla 1 y 2 muestra la composición demográfica
de las poblaciones de estudio:
Tabla 1: características étnicas y raciales de los candidatos
incluidos en lista de espera durante el periodo de estudio.
Blancos  65,4%
Negros  28,1%
Asiáticos  4,6%
Otros grupos raciales  1,9%
Población hispana 11,5% y no hispana 88,5%
- La distribución racial o étnica de receptores de trasplantes de
cadáveres con al menos una incompatibilidad fue similar a los
candidatos de la lista de espera.
- El 58,8% de los receptores tuvieron cero, una o dos
incompatibilidades HLA-B o DR de algún tipo; en este subgrupo los
blancos recibieron el 67,9% de los riñones comparado con el 64,1%
de todo el grupo que recibieron riñones con al menos una
incompatibilidad (Tabla 2).
RESULTADOS:
- Tabla 3: muestra el número actual de trasplantes según la
raza en el 2000 y predice el cambio de este número que podría
ocurrir si se eliminara la compatibilidad HLA-B sólo o la HLA-B y
DR como prioridad.
- La eliminación de la prioridad para la compatibilidad en ambos
locus habría proporcionado un mayor aumento en el número de
trasplantados no blancos, cambiando 214 (5,2%) de blancos a
no blancos en el 2000.
- La eliminación de prioridad para compatibilidad sólo en locus
HLA-B habría cambiado 166 trasplantes (4%) a no blancos.
- Así, eliminación de la prioridad sólo para compatibilidad HLA-B
locus considera un 77,6% (166 de 214) del aumento en
trasplantes entre no blancos asociados con la eliminación de la
compatibilidad de ambos locus.
- Un cálculo adicional según el grupo étnico muestra menos del
1% (0,7% en ausencia de prioridad para compatibilidad HLA-B
locus y 0,6% en ausencia de prioridad para compatibilidad en
ambos HLA-B y DR) de los órganos podrían haber sido
cambiados de no hispanos a receptores hispanos.
RESULTADOS:
- Figura 1: muestra la mejoría prevista en las tasas de
trasplante para cada raza, comparada con los blancos.
- El déficit se habría reducido eliminando la asignación de
prioridad tanto para compatibilidad HLA-B solo o HLA-B y DR.
- El modelo predice que eliminando la prioridad para
compatibilidad HLA-B y manteniendo la compatibilidad DR sería
una solución importante en el déficit de trasplantes en no
blancos.
- Figura 2 : muestra el efecto de buscar compatibilidad en HLAA, B y DR en los locus sobre el riesgo relativo de pérdida del
injerto. Se compara el efecto de no tener incompatibilidad en
cada locus HLA (A, B, DR) con tener una o dos
incompatibilidades, ajustando los efectos con los otros dos
locus.
RESULTADOS:
- Tener una o dos incompatibilidades en los locus A o B,
comparado con no tener incompatibilidad no tuvo efecto
estadísticamente significativo después de ajustar para
incompatibilidades en los otros dos locus (p 0.24-0.43). Sin
embargo, tener una o dos incompatibilidades en el locus
DR, comparado con tener cero incompatibilidades
incrementa el riesgo de fallo del injerto (RR con una
incompatibilidad: 1.15, p<0.001; RR con dos incompatibilidades:
1.26; p<0.001).
- Estos resultados sugieren que eliminar la compatibilidad
HLA-DR como prioridad tiene mayor efecto negativo en
la supervivencia del injerto que eliminar la
compatibilidad HLA-B como prioridad.
RESULTADOS:
- Tabla 4: numera los fracasos del injerto en el año 2000
según grupos étnicos para trasplantes realizados entre 6
marzo 1995 y 30 junio 2001 y muestra el efecto previsto de las
dos estrategias alternativas comentadas anteriormente.
- La eliminación de la compatibilidad HLA-B y DR como una
prioridad habría incrementado significativamente el riesgo de
pérdida de injerto (RR 1.08; p<0.001) comparado con la política
de asignación actual de trasplantes. Sin embargo al eliminar la
compatibilidad HLA-B como prioridad y manteniendo la HLA-DR
se habría producido un incremento mucho menor en el riesgo
relativo (RR 1.02; p<0.001).
- Realizan cálculos alternativos y análisis de sensibilidad para
evaluar la estabilidad de estos resultados. Los cálculos
alternativos del efecto de eliminar la prioridad de compatibilidad
HLA-B o HLA-B y DR dieron resultados similares a los
mostrados.
RESULTADOS:
- En un análisis de la tasa de mortalidad, la
estimación del aumento en el riesgo de muerte no
fue significativamente elevado por modificar la
compatibilidad HLA-B como prioridad (RR 1.01
comparado con el cumplimiento de la política actual;
p=0.11). Sin embargo, el riesgo de fallecimiento fue
el 7% mas alto con el cambio de dos
compatibilidades HLA-B y DR como prioridad
(RR 1.07; p<0.001)
- De forma similar, el cambio de compatibilidad
HLA-B y DR como prioritario incrementa el
riesgo de rechazo al 5% en los primeros 6
meses (p<0.001), mientras el cambio de
compatibilidad HLA-B como prioridad no tuvo
efecto significativo (p=o.78).
DISCUSIÓN (1):
- Resultados demuestran un conflicto entre la utilidad y
equidad del HLA basado en la asignación de riñones para
trasplantar. Esta tensión surge por el doble efecto de la
compatibilidad HLA: mejora el resultado del trasplante
(utilidad) pero disminuye el número de no blancos a quienes
se le realiza el trasplante (equidad).
- Tabla 3: Muestra el cambio en el número de trasplantes de
blancos a no blancos cuando se considera como prioridad para la
asignación de órganos al menos una incompatibilidad mientras
que el sistema actual da prioridad a la compatibilidad entre
donante y receptor en los dos locus HLA-B y DR.
- Las apreciaciones de este estudio, basadas en una muestra
grande demostraron que la compatibilidad HLA-B locus
tiene poco o ningún efecto significativo en el resultado
del injerto. Por contraste, mejorando la compatibilidad en
el HLA DR locus se obtienen resultados significativos en
la respuesta del injerto. La tasa de pérdida de injerto fue
mayor cuando se eliminó la compatibilidad HLA-DR como
prioridad.
DISCUSIÓN (1):
- Este análisis también expresa la magnitud de cambio
de órganos desde blancos a minorías. El cambio
propuesto podría disminuir la desventaja entre
pacientes de grupos minoritarios que están en lista de
espera.
- Resultados: modificando la política de asignación renal,
eliminando la prioridad de compatibilidad de locus HLA-B
podríamos tener pocos efectos adversos en términos de perdida
de injerto.
- El cambio reduciría la tensión existente en la política actual de
trasplantes, mejorando la equidad sin sacrificar la utilidad.
- Específicamente, este cambio conduciría en un aumento en el
número de no blancos quienes reciben un trasplante sin un
aumento significativo en el número de órganos perdidos.
- Comparado con la diálisis, el aumento de la supervivencia de
trasplante en todos los grupos raciales y étnicos evitarían una
restricción innecesaria en el acceso al trasplante.
Compatibilidad HLA y
reexposición antigénica.
Influencia en la evolución del
retrasplante renal de
cadáver.
Arch. Esp. De Urol., 53, 1 (53-64),2000
He añadido los resultados de este nuevo artículo
para compararlos con el anterior.
CONCLUSIONES (2):
- Gran influencia que ejerce la compatibilidad
DR en la evolución tanto de primeros como
segundos trasplantes. Los injertos con cero
incompatibilidades HLA-A, B o DR han
demostrado una supervivencia proyectada a
20 años del 40% frente al 13% calculado en
el caso de existir seis incompatibilidades.
CONCLUSIONES (2):
- A pesar de que algunos grupos de trabajo proponen
que el ignorar el grado de compatibilidad no modifica
la supervivencia del trasplante renal, el análisis de
grandes series multicéntricas parece confirmar los
siguientes hechos:
1.-Un correcto tipaje para los halotipos A y B
mejora la supervivencia en un 10% y en el 19% en
sucesivos trasplantes. La incompatibilidad HLA-A,
cuyo efecto sobre el primer trasplante parece ser
muy reducida, adquiere mayor relevancia en el
reinjerto. La supervivencia de primer y segundo
injerto mejoran también según lo hace la
compatibilidad DR.
CONCLUSIONES (2):
2.- Los mejores resultados tanto en primeros como
en segundos trasplantes se obtienen para los
pacientes con PRA<10% y ausencia de
incompatibilidades DR con una diferencia entre 10%
y 30% en la supervivencia al año.
La coincidencia de al menos tres antígenos en la
pareja donante-receptor induce un beneficio
significativo en la supervivencia del trasplante a largo
plazo (p=0.04), con independencia de otros factores.
Los criterios de asignación de injertos en función del
grado de incompatibilidad han permitido que el 56%
de nuestros receptores compartan al menos 3
antígenos con el donante.
Este estudio ha sido incapaz de demostrar que
alguno de los locus (A, B o DR) presente mayor
influencia que los demás.
EFECTO INDIVIDUALIZADO DE LA COMPATIBILIDAD
HLA EN LA SUPERVIVENCIA DEL SEGUNDO INJERTO.
REGRESIÓN DE COX.
(Se toma como referencia la incompatibilidad completa donante-receptor)
Compatibilidad
Coef. B
Error
P
Al menos 1 Ag HLA-A (Vs 0)
-1,1975
0,6428
0,0625
Al menos 1 Ag HLA-B (Vs 0)
0,3496
0,6275
0,5775
Al menos 1 Ag HLA-DR (Vs
0)
-1,0011
0,7441
0,1785
Siento haber mandado el trabajo fuera de
tiempo pero me ha resultado bastante
complicado (“liado”) sintetizar de forma
sencilla. GRACIAS.
Dirección: [email protected]
Descargar

Efecto del Cambio de Prioridad en la Compatibilidad HLA …