I CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA DE LA VULVA
Lesiones premalignas de la vulva
Carcinoma invasor de vulva
Mª Alejandra Isaac Montero
Servicio de Anatomía Patológica
Hospital General Universitario Santa Lucía
Lesiones Premalignas
Definición: Son aquellas que pueden convertirse en CA.
1912: Bowen la describe por 1º vez.
1976: Distrofia vulvar.
Atipia leve
Atipia moderada
Atipia intensa
Ca. in situ
1986: La Sociedad Internacional para el Estudio de las
Enfermedades de la Vulva (ISSVD) sugirió el término
neoplasia intraepitelial de vulva (VIN) en sentido
análogo al concepto de neoplasia intraepitelial de cérvix
(CIN).
Lesiones Premalignas
El término VIN ha sustituido a otra denominaciones
empleadas con anterioridad:
Carcinoma in situ
Papulosis bowenoide
Enfermedad de Bowen
Eritroplasia de Queirat
Distrofia hiperplásica con atipias
Todas estas entidades tienen una gran semejanza
histopatológica, clínica y evolutiva.
Lesiones Premalignas
ISSVD 1986/ WHO 2003
VIN I
Displasia leve
VIN II
Displasia moderada
ISSVD 2005 (actual)
Condiloma acuminado
VIN
ESCAMOSO
VIN Clásico/Usual
VIN NO
VIN III
Displasia intensa-CIS
VIN III dif.
CIS tipo simple
Enfermedad de Paget extramanario
VIN Diferenciado
VIN NOS (No clasif.)
ESCAMOSO
Melanoma in situ
Melanoma
Lesiones Premalignas
VIN I = Condiloma acuminado.
Poco reproducible.
Asociada a inflamación, HPV o VIN diferenciado.
2005 ISSVD la desvinculó de la
categoría de lesión PM
Condiloma acuminado
HPVVIH +
VIN 3 Dif.
•Hiperplasia epitelial
•Queratinización ind.
•Coilocitos
HPV-
HPV+ 6 - 62
VIN
Clasificación:
VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto
VIN Diferenciado
VIN NOS (no clasificable)
VIN
Clasificación:
VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto
VIN 2 Según displasia moderada o intensa.
VIN 3
VIN Diferenciado
VIN NOS (no clasificable)
VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto
El más frecuente.
Mujeres jovenes.
Asociado HPV 16-18-31 (55%)
Fumadoras.
Pigmentadas, multifocales y multicéntricas.
Asociada a otras NIE.
Presenta un largo periodo de permenencia (media 8 años).
Baja progresión a carcinoma.
Histología Basoloide:
Basoloide: Población indiferenciada de
células basales inmadura y atípicas.
HE
•Hipercromasia nuclear.
•Cromatina nuclear gruesa.
•Maduración desordenada de
queratinocitos.
•Mitosis atípicas.
Verrugoso: Población de células pleomórficas
con queratinización individual, coilocitos y
superficie verrugosa.
HE
•Hipercromasia nuclear.
•Cromatina nuclear gruesa.
•Maduración desordenada de
queratinocitos.
•Mitosis atípicas.
Clasificación histológica
VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto
HE
VIN 2
(Displasia 2/3 inferior del epitelio)
Ki 67
DUAL
HE
VIN 3
(Displasia todo el espesor del epitelio)
KiKi67
67%
VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto
Inmunohistoquímica:
Positivo Ki67, P16; P53 negativo
Se recomienda no hacer
distinción entre los dos subtipos.
Mismo tratamiento.
¿QUIÉN CAUSA ESTAS LESIONES ?
HPV
HPV
HPV
HPV
HPV
HPV
HPV
Se caracterizan por tener ADN.
Se han identificado más de cien tipos de virus HPV.
Infecta al ser humano exclusivamente.
La infección genital por el virus HPV se considera
una enfermedad de transmisión sexual y tiene mayor
incidencia en hombres y mujeres de 20 a 40 años de edad. Puede persistir en el
tiempo, pero también es posible que se autolimite y desaparezca vencida por
las defensas del organismo.
Puede inducir a la transformación de células normales en cancerígenas.
VPH de alto riesgo, oncogénicos o carcinogénicos y otros tipos de VPH de
bajo riesgo que no son provocan cancer.
Se relaciona fundamentalmente con el Cáncer de cuello uterino, vagina,
vulva, ano, pene, mucosa bucal y vías respiratorias.
HPV
Pueden ser identificadas a simple vista adoptando
la forma de verrugas.
La mayoría de las verrugas genitales (conocidas
como condilomas acuminados) son causadas por el
HPV 6 y 11.
La mayoria de las neoplasia intraepiteliales y
carcinomas están asociadas al HPV 16-18-31.
VIN
Clasificación:
VIN Clásico Basoloide-verrugoso o mixto.
VIN Diferenciado.
VIN NOS (no clasificable)
VIN Diferenciado.
No asociado a HPV
Mujeres mayores
Asociado Líquen escleroso/hiperplasia epitelial.
Blanquecinas, unifocales.
Periodo carto como VIN.
Alta progresión a carcinoma.
HE
Histología:
VIN Diferenciado
•Atipia confinada a células basales.
•Los núcleos son relativamente uniformes en
tamaño con cromatina gruesa y nucleolos
prominentes.
•Maduración normal sin coilocitosis.
•Abundante citoplasma eosinófilo (perlas) y
marcados puentes intercalares.
HE
HE
HE
• Liquen escleroso asociado.
• Adyacente a carcinoma bien diferenciado.
• HPV negativos
• P53 +; P16 -
VIN
Clasificación:
VIN Clásico Basoloide-verrugoso.
VIN Diferenciado.
VIN NOS (no clasificable).
VIN NOS (no clasificable).
•Cambios pagetoides (Enf. de Paget)
•Patrón VIN diferenciado y HPV positivo
VIN NOS ( no clasificable)
Cambios pagetoides (Enf. de Paget)
•Adenocarcinoma intraepitelial.
•Origen: Glándulas sudoríparas apocrinas
(acrosiringio) o de células multipotenciales
de anejos cutáneos.
•Primarios o secundarios a Adca. subyacente.
“ Células de Paget”, son células grandes
con citoplasmo claro y vacuolado.
69 años
CEA
HercepTest 2+
(Herceptin™)
VIN NOS ( no clasificable)
•Patrón VIN diferenciado y HPV positivo
CONCLUSIONES
Lesión
sospechosa vulvar
BIOPSIA
VIN CLÁSICO
HPV 16-18-26-31-52
Mujeres más jóvenes
CA. no queratinizados
P16, Ki67 POSITIVO
P53 NEGATIVO
VIN DIFERENCIADO
No HPV
Mujeres mayores
Asociado a liquen
escleroso
CA. queratinizados
P53 POSITIVO
P16 NEGATIVO
HE
Carcinoma
invasor de vulva
HE
HE
Carcinoma invasor de vulva
•Representa el 3 al 5% de los tumores
ginecológicos.
•Edad: se da en mujeres mayores de 60 años
(65-70 años).
Incidencia por tipo histológico
Carcinoma epidermoide
90%
Melanoma
4.8%
Enfermedad de Paget de la Vulva
2.2%
Sarcoma
2%
Carcinoma Basocelular
1.4%
Adenocarcinoma
1.2%
Carcinoma verrucoso
0.8%
Incidencia por tipo histológico
Carcinoma epidermoide
90%
Melanoma
4.8%
Enfermedad de Paget de la Vulva
2.2%
Sarcoma
2%
Carcinoma Basocelular
1.4%
Adenocarcinoma
1.2%
Carcinoma verrucoso
0.8%
Carcinoma epidermoide de vulva
Fisiopatología
• Las neoplasias epidermoides se originan en la
unión del epitelio escamoso estratificado
queratinizado vulvar y la mucosa escamosa no
queratinizada del vestíbulo.
• 60% de los casos tiene VIN adyacente y 15-40% se
relaciona con liquen escleroso o hiperplasia
epitelial.
Carcinoma epidermoide de vulva
Factores de riesgo
• Antecedente de VIN
• Infección por HPV oncógenos
• Liquen escleroso
• Tabaquismo
• Inmunosupresión
• Otras ETS
• Antecedente de CIN o Carcinoma de
cérvix
Carcinoma epidermoide de vulva
Localización
•Labios mayores 40%
•Labios menores 20%
•Horquilla vulvar y perineo 15%
•Clítoris 10%
Carcinoma epidermoide de vulva
Sintomatología: Prurito y ardor en estadios iniciales,
luego produce dolor.
Estadío inicial se presenta como una zona indurada,
sobreelevada, hiperqueratósica, blanquecina o
eritematosa.
Estadios avanzados lesión ulcerada, rojiza, polipoide o
nodular o blanquecina hiperqueratósica, multicéntricas,
asociada o no a nódulo inguinal 10%.
Diagnóstico mediante biopsia.
Citología poca rentabilidad.
Carcinoma epidermoide de vulva
Clasificación según tipo histológico
•Carcinomas queratinizantes bien diferenciado 70-75%
•Moderadamente diferenciado 20%
•Poco diferenciado 10%
Carcinoma epidermoide de vulva
DISEMINACIÓN
LOCAL O EXTENSIÓN
A ÓRGANOS VECINOS
LINFÁTICA
HEMÁTICA
LINF. SUPERFICIALES,
PROFUNDOS Y PÉLVICOS
•DISEMINACIÓN CONTRALATERAL RARA.
•FRECUENTE EN TUMORES ORIGINADOS EN LA LINEA MEDIA.
•RARA DISEMINACIÓN A OTROS ÓRGANOS.
•EN ESTADIOS AVANZADOS PUEDE EXTENDERSE A HUESO, HÍGADO, PULMÓN Y CEREBRO.
Carcinoma epidermoide de vulva
Patrón de diseminación:
Según el tipo histológico:
•Lesión diferenciada se diseminan a lo largo de la
superficie y con mínima invasión.
•Lesiones anaplásicas mayor probabilidad de invasión.
Según localización:
•Vagina, uretra y ano.
Carcinoma epidermoide de vulva
Según el tipo de invasión:
• Carcinoma invasor superficial: Lesión única
menor o igual a 2 cm. con una profundidad de
invasión menor o igual a 1mm. (no hay metástasis
ganglionares con esta profundidad de invasión).
• Carcinoma invasor: Cuando existe una invasión
mayor de 1 mm.
Estadificación TNM/FIGO
ESTADÍO I: Tumor confinado a la vulva
IA Lesiones ≤2cm en tamaño, confinadas a la vulva o periné y con invasión
estromal ≤1.0mm*, sin metástasis ganglionares
IB Lesiones >2cm en tamaño o con invasión estromal >1.0mm*, confinadas a la
vulva o periné, con ganglios negativos
ESTADÍO II: Tumor de cualquier tamaño con extensión a las estructuras perineales adyacentes
(1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina, ano) con ganglios negativos
ESTADÍO III: Tumor de cualquier tamaño con extensión a las estructuras perineales
adyacentes (1/3 inferior uretra, 1/3 inferior vagina, ano) con ganglios ínguino-femorales
positivos
IIIA Con 1 ganglio linfático metastático (≥5mm), o 1-2 ganglio(s) linfático(s)
metastático(s) (<5mm)
IIIB Con 2 o más ganglios linfáticos metastáticos (≥5mm), o 3 o más ganglios
linfáticos metastáticos (<5mm)
IIIC Con ganglios positivos con diseminación extracapsular
IVA Tumor invade cualquiera de las siguientes: Uretra superior y/o mucosa vaginal, mucosa
vesical, mucosa rectal, o fijado a hueso pélvico o Ganglios ínguino-femorales fijados o ulcerados
IVB Cualquier metástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos pélvicos
•La profundidad de invasión es definida como la medición del tumor desde la unión epitelioestromal de la papila dermal adyacente más superficial hasta el punto más profundo de invasión
Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Carcinoma of the Vulva 2011. Based on AJCC/UICC TNM, 7th edition, and FIGO 2008 Annual Report.
Tipos epidemiológicos de cáncer de vulva
TIPO I
TIPO II
EDAD
Joven (35-65)
Mayores (>70 años)
CONDILOMA previo
Frecuente
Raro
ETS previa
Frecuente
Raro
LESIONES ASOCIADAS
VIN
Liquen escleroso e
hiperplasia epitelial 60-100%
COFACTORES
Edad
Estado inmunitario
Integración vírica
HISTOLOGÍA TUMORAL
Basaloide, condilomatosos o
pobremente diferenciado.
Bien diferenciado
Queratinizado
IHQ
P16 +, Ki67 +; P53 -
P53 +, P16 -
NEOPLASIA CERVICAL
Frecuente asociación
Poca asociación
TABACO
Alta incidencia
Baja incidencia
HPV
Frecuente (70-80%)
Rara (10-15%)
TRATAMIENTO
•Individualizado.
•Según: Edad, localización, extensión de las
lesiones.
•Expectante en embarazadas por la posibilidad de
regresión durante el puerperio y hasta el primer
año. “Papulosis bowenoide”.
•Recomendación:
“lo más conservador posible, especialmente en
mujeres jóvenes”.
TRATAMIENTO
Tratamientos Escicionales
•Universalmente aplicado.
•Siempre cuando se sospecha invasión.
•En el VIN diferenciado.
Vaporización Láser con CO2
•Se debe excluir invasión.
•Pacientes jóvenes con lesiones mucosas extensas.
•En lesiones multicéntricas
Tratamiento Médico. Imiquimod crema 5%
•Tratamiento nuevo.
•Solo para VIN clásico.
Incidencia por tipo histológico
Carcinoma epidermoide
90%
Melanoma
4.8%
Enfermedad de Paget de la Vulva
2%
Sarcoma
2.2%
Carcinoma Basocelular
1.4%
Adenocarcinoma
1.2%
Carcinoma verrucoso
0.8%
Carcinoma verrucoso
•Es una variante del carcinoma epidermoide
bien diferenciado
•Es semejante a un “condiloma gigante”.
•No metastatiza en ganglios regionales ni a
distancia.
•Puede estar asociado al HPV tipo 6-11.
Carcinoma verrucoso
•Histología: Bajo grado de malignidad.
•Escasa atipia citológica.
•Patrón de crecimiento exoendofítico.
•El crecimiento exofítico
bien diferenciado e hipequeratósico.
•Componente endofítico hiperplásico
que empuja y comprime pero no infiltra
el tejido subyacente.
Carcinoma verrucoso
•El tratamiento es la escisión del tumor con
márgenes libres de al menos 1 cm para evitar
recurrencias sin linfadenectomía.
•Recidiva con frecuencia y empeoran el
pronóstico.
•El tratamiento con radioterapia puede originar
transformación anaplásica.
NUESTROS CASOS
Datos
clínicos
Macroscopía
Microscopía
70 años
Exéresis.
Diagnóstico
CARCINOMA VERRUCOSO DE VULVA
P16 +, HPV -, P53 + (Basal y parabasal)
FIGO IB
HE
65 años
Vulvectomía
radical +linf.
P53
Ki67
CARCINOMA EPIDERMOIDE BIEN
DIFERENCIADO E INFILTRANTE
HPV -, P53 -, KI67+ (Basal y parabasal).
FIGO IIIB
HE
82 años
Vulvectomía
radical +linf.
P53
Ki67
CARCINOMA EPIDERMOIDE BIEN
DIFERENCIADO E INFILTRANTE.
FIGO IB
HE
76 años
Exéresis con
margen de
seguridad.
CARCINOMA DE CÉLULAS
BASALES.
FIGO IB
HE
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Carcinoma de células escamosas de vulva. Presentación de 28 pacientes. Squamous cell carcinoma of the vulva.
Experience in 28 patients. V. Parra, F. Flores, C. Sánchez de Giménez, P. Daguerre, V. García Llaver, F. Galdeano,
N. Driban. Biblioteca virtual. www.dermatolarg.org.ar
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