La relación terapéutica
- observaciones sistémicas -
Dr. Kurt Ludewig©
Münster/Hamburg 2007
Selección de literatura sobre el tema
Cozolino, L. (2002), The Neuroscience of Psychotherapy. Building and Rebuilding
the Human Brain. New York, London (Norton)
Hubble, M.A., B.L. Duncan, S.D. Miller (eds.)(1999), The Heart and Soul of
Change. What Works in Therapy. Washington D.C. (A.P.A.)
deutsch (2001), So wirkt Psychotherapie. Empirische Ergebnisse und
praktische Folgerungen. Dortmund (modernes lernen)
Merten, J. (2001), Beziehungsregulation in Psychotherapien. Maladaptive
Beziehungsmustrer und der therapeutische Prozeß. Stuttgart (Kohlhammer)
Wampold, B.E. (2001), The Great Psychotherapy Debate. Models,
Methods, and Findings. Mahwah N.J., London (L. Erlbaum Ass.)
Wylie M.S., R. Simon (2002), Discoveries from the Black Box. How the
Neuroscience Revolution can Change your Practice. In: Psychotherapy
Networker (sept/oct).
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El punto de partida en el ámbito de lengua alemaná:
Crítica de la terapia sistémica: ¿un giro „afectivo?
 La conceptualización del sistema-problema abarca sólo la mitad del
fenómeno, es decir, el relato del problema pero no su vivencia
(Levold 1997)
 El sistema terapéutico debe entenderse como un encuentro en el cual
los afectos juegan un papel central que sobrepasa la importancia del
pensar y hablar (Welter-Enderlin 1996)
 Las familias son sistemas sociales especiales que no pueden ser
comprendidos cabalmente sólo por medio de una teoría de sistemas
basada en comunicación ya que ésta ignora los aspectos biográficos y
multigeneracionales (Welter-Enderlin u. Hildenbrand 1996, Buchholz
1993).
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¿Qué significa “relación terapéutica”?
¿Una relación eficientemente terapéutica
o
la relación entre terapeutas y clientes/pacientes?
Las escuelas de psicoterapia se diferencian según cómo
contestan conceptualmente a esta pregunta.
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La ciencia de la psicoterapia
Enmarcada en la orientación naturalista y medicinal primero se buscaron
relaciones simples de causa y efecto:
• Interés en el efecto diferencial de las intervenciones: ¿qué causa cuáles
efectos con respecto a qué trastornos? (medidas y trastornos específicos)
• La relación terapéutica fué considerada aqui indirectamente como un „mal
necesario“ que depende de factores individuales e interaccionales incontrolables que debieran ser eliminados (ideal: Terapia son terapeutas)
• Acuerdo implícito: considerar los efectos „inevitables“ de la relación
terapéutica como factor general y „no específico“.
Pero:
„En búsqueda de respuestas a la pregunta sobre lo que es relevante para
tratamientos efectivos nos internamos en la literatura de investigación y
clínica. Por lo general encontramos ahi que la efectividad de las terapias
no reside en las muchas variables que a primera vista distinguen a los
distintos enfoques sino que, por el contrario, en los factores que le son
comunes a todas las terapias".
(Hubble, Duncan & Miller 1999, S. xxi-xxii, traducción K.L.)
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Psychotherapy research
Factoren que influyen en el resultado (outcome)
Según Lambert (1992):
15 %
15 %
30 %
40 %
R e la c ió n te ra p é u tic a
C a m b io s e x tra te ra p é u tic o s
E x p e c ta ti v a s (e fe c to p l a c e b o )
T é c n ic a s e s p e c ífic a s
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Calidad de la relación terpéutica I
Indicadores empíricos de una terapia buena y existosa
según Grawe et al. 1994; Orlinski et al. 1994
 Una actitud afirmativa del terapeuta que se manifiesta en aceptación,
calidez y apreciación del cliente
 Medidas que promueven la relación terapéutica
 Disposición del cliente a cooperar
 Compromiso del terapeuta
 Atribución de confiabilidad y credibilidad al terapeuta
 Focalización en los afectos del cliente
 Percepción de empatía por el cliente en el terapeuta
 Desarrollo de una actitud afirmativa recíproca entre terapeuta y cliente.
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Calidad de la relación terapéutica II
n. Bachelor A. & A. Horvath in: Hubble, Duncan, Miller (1999), The Heart and Soul of Change.
Factores que influyen en los resultados de psicoterapias:
• Relación terapéutica positiva (condición necesaria pero no suficiente).
• El terapeuta (procura un clima de seguridad y confianza por medio de
comprensión y respeto, pero también por medio de su disposición a mantener
distancia y a intervenir).
• El cliente (por medio de actividad y cooperación).
• Peculiaridades biográficas (de terapeutas y clientes).
• Evaluación del proceso (generalmente distinto entre terapeutas y clientes).
• El comienzo (características importantes del proceso se crean ya entre la 1ª y
3ª sesión)
• Alusión directa (de aspectos problemáticos disminuye el riesgo de desarrollar
una dinámica negativa).
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La relación terapéutica
según Tom Levold
…
Joining
Regulación
de tensión
Interafectividad
…
Facilitación de seguridad,
estabilidad y vínculo
Relación terapéutica positiva
Despertar la curiosidad e interés,
inestabilidad y exploración
…
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reencuadre
Preguntas
circulares
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Activación
de recursos
…
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Historia de la relación terapéutica I: Los pioneros
Freud (1913)
Transferencia y contratransferencia inconsciente de experiencias interaccionales
significativas entre cliente y terapeuta. Transferencia positiva del cliente.
Rogers (1951)
Apreciación incondicionada del cliente por el terapeuta. Empatía y congruencia
o „veracidad“ del terapeuta.
Skinner (um 1950)
Ni la persona ni la emocionalidad del terapeuta son significativas, sino las
técnicas usadas. El cliente aprende de las consecuencias de su conducta.
Eysenck (1952)
Hasta 75% de „pacientes neuróticos„ se mejoraron sin psicoterapia por si
mismos. Sin embargo los pacientes de terapias psicodinámicas y eclécticas se
recuperaron respectivamente sólo en un 44% y 64%.
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Historia de la relación terapéutica II: Los metaanalistas.
Luborsky (1976)
La alianza terapéutica como elemento positivo y realista de una relación
terapéutica es un aspecto omnipresente y universal en toda medida de ayuda
exitosa.
Smith & Glass (1977)
Cualquier psicoterapia es más útil que sin terapia y no hay una diferencia
inequívoca entre los distintos enfoques.
(Dodo de Alicia en el país de las maravillas: „…todos merecen premios“).
Wampold (2001)
Sólo 13 - 15% de la varianza en estudios de eficacia, probablemente no más
de un 8% se deben a factores específicos (técnicas, intervenciones dirigidas
etc.).
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Las emociones –
¿un desafío a la teoría clínica?
Tesis de partida (según L. Ciompi, D. Stern u.a.):
No existen ni cogniciones ni actuaciones libres de
emoción
Las emociones acompañan y determinan el curso de
toda comunicación
La interafectividad o el „entonamiento afectivo“ es
un proceso multidimensional y complejo que generalmente transcurre en form inconsciente y es poco
influenciable.
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Consecuencias para la terapia sistémica
 La terapia sistémica se basa en consensualidad, conversación y
„entendimiento“; todo ello requiere de interafectividad.
 La terapia sistémica se entiende como proceso de una relación terapéutica
que es, a la vez, emocionalmente „aseguradora“ (promoción de la
disposición al riesgo contra la estructura repetitiva del problema) y con
respecto al encargo decididamente „perturbadora“.
 Relevancia para la formación en terapia sistémica:
Sensibilización del terapeuta parta las emociones en la terapia.
Pero: sin utilizar los afectos intencionalmente y sin entrenar el uso de
como influenciar afectivamente; un escepticismo mesurado es
aconsejable.
Conclusión: La terapia no es una relación amorosa; por muy necesaria que
sea la disposición a la interafectividad es necesario no dejarse seducir
emocionalemnte (por je. evitar la compasión) y mantener la capacidad de
actuar (independencia como ética profesional).
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Tesis sobre el desarrollo y la disolución de problemas
Tesis: Los poblemas humanos se atienen a la „lógica“ de
una dinámica emocional conservadora:
• Frente a la ineludible incertidumbre sobre las posibles
consecuencias de un cambio es preferible soportar y
continuar reproduciendo el problema antes de arriesgar
un cambio que podría empeorar todo
(Más vale diablo conocido que santo por conocer).
• Los cambios necesarios son previstos como riesgos
que requieren una osadía.
Por eso: Una psicoterapia deber crear condiciones que
faciliten tal osadía, y asi, un cambio de preferencias
( más de lo otro).
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Características relacionales relevantes de la terapia sistémica
Problem personal / Sistema-problema:
Considera la diferencia entre problemas individuales y comunicativos
Ampliación:
Busca formas para que personas afligidas y restringidas puedan realizar la
extensión de su horizonte de posibilidades y para que aquellas personas
que viven aisladas o condenadas a mantener silencio puedan entablar una
comunicación útil.
Orientación en el clinte: Exploración de anhelos /acuerdo de un encargo
Orientación en recursos: Búsqueda de recursos activa y respetuosa
Intervención:
Balanceo mesurado entre consideración <apreciación aseguradora> y
apertura <„perturbación", „irritación“, destabilización>
Criterios: útil, bello, respetuoso
✏✏✏ Marco metodológico: 10 + 1 guías/preguntas-guía
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Fin
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Die therapeutische Beziehung