Trastornos por
abuso de sustancias
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿De qué hablamos?
Existe una gran variedad de términos para
definir el trastorno por abuso de sustancias
– Todos ellos son variados y confusos
Para la mayor parte de clínicos el trastorno
por abuso de sustancias psicoactivas
implica:
– Pérdida de control
– Compulsión al consumo
– Uso continuado a pesar de las consecuencias
negativas del mismo
Tomàs, J., Rafael, A.
¿De qué hablamos?
La adicción implica la compulsión al
consumo de la sustancia
La dependencia implica los
componentes fisiológicos del síndrome
de abstinencia y la tolerancia
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué nos dice el DSM-IV?
El DSM-IV establece la definición de
dependencia diferenciada de la de abuso
de sustancias
Propone criterios diagnósticos para ambos
trastornos
– Dependencia de sustancias
– Trastorno por abuso de sustancias
psicoactivas
Tomàs, J., Rafael, A.
Criterios diagnósticos de la
dependencia
A. Un patrón desadaptativo de consumo de la
sustancia que conlleva un deterioro o malestar
clínicamente significativos, expresado por tres (o
más) de los ítems siguientes en algún momento
de un período continuado de 12 meses:
1.Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes
ítems:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes
de la sustancia para conseguir la intoxicación o el
efecto deseado
(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia
disminuye claramente con su consumo continuado
Tomàs, J., Rafael, A.
Criterios…
(2) Abstinencia, definida por cualquiera de
los siguientes ítems:
(a) el síndrome de abstinencia característico
para la sustancia
(b) se toma la misma sustancia (o una muy
parecida) para aliviar o evitar los síntomas de
abstinencia
(3) La sustancia es tomada con frecuencia
en cantidades mayores o durante un
período más largo de lo que inicialmente
se pretendía
Tomàs, J., Rafael, A.
Criterios…
(4) Existe un deseo persistente o esfuerzos
infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia
(5) Se emplea mucho tiempo en actividades
relacionadas con la obtención de la
sustancia, en el consumo de la sustancia
o en la recuperación de los efectos de la
sustancia
(6) reducción de importantes actividades
sociales, laborales o recreativas debido al
consumo de la sustancia
Tomàs, J., Rafael, A.
Criterios…
(7) Se continúa tomando la sustancia a
pesar de tener conciencia de problemas
psicológicos o físicos recidivantes o
persistentes, que parecen causados o
exacerbados por el consumo de la
sustancia (p. ej., consumo de la cocaína a
pesar de saber que provoca depresión, o
continuada ingesta de alcohol a pesar de
que empeora una úlcera)
Tomàs, J., Rafael, A.
Criterios diagnósticos del abuso
A. Un patrón desadaptativo de consumo de
sustancias que conlleva un deterioro o malestar
clínicamente significativos, expresado por uno (o
más) de los ítems siguientes durante un período
de 12 meses:
(1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al
incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la
escuela o en casa
(2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en
las que hacerlo es físicamente peligroso
Tomàs, J., Rafael, A.
Criterios…
(3) problemas legales repetidos relacionados
con la sustancia
(4) consumo continuado de la sustancia, a
pesar de tener problemas sociales continuos
o recurrentes o problemas interpersonales
causados o exacerbados por los efectos de la
sustancia
B. Los síntomas no han cumplido nunca los
criterios para la dependencia de
sustancias de esta clase de sustancia
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Se transmite la adicción en las
familias?
Si, el riesgo de adicción es 3-4 veces más
elevado en hijos de padres con el
trastorno que en hijos de padres no
afectos
La causa puede ser genética, ambiental o
una combinación de las dos
Los rasgos familiares se han estudiado
básicamente en familias alcohólicas
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Se transmite…?
Los estudios de gemelos revelan una
mayor concordancia de alcoholismo en
gemelos monozigóticos que en dizigóticos
Los estudios de adopciones muestran que
gemelos separados muestran una
prevalencia similar de alcoholismo
Dado que en gemelos monozigóticos la
concordancia no es del 100% se cree que
los factores ambientales también juegan
un papel significativo en el desarrollo del
alcoholismo
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Cómo debe preguntar el psiquiatra sobre
los problemas de drogas o alcohol?
Muchos de estos pacientes reaccionan
negativamente o se resisten a decir al
profesional la verdad
Se debe empezar preguntando por el
tabaco, alcohol, marihuana… de forma
natural y sin actitud de juicio
Las preguntas acerca de cuanto bebe,
fuma… son apropiadas dado que el
paciente tiende a pensar que nunca bebe /
fuma / toma más de “lo normal”
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Cómo debe preguntar…?
Existen cuestionarios a modo de “screening”
– Michigan Alcohol Screening Test (MAST), que
consta de 25 preguntas
– El cuestionario CAGE, con tan sólo 4 ítems:
 Ha intentado ud. Consumir menos alcohol?
 Le molesta que le digan cuanto bebe?
 Se ha sentido culpable de beber?
 Consume ud. Alcohol por la mañana?
Dos o más respuestas positivas sugieren problemas de
alcohol con una elevada sensibilidad y especificidad.
Se puede sustituir el alcohol por cualquier otra droga
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué relación hay entre el abuso
de sustancias y la enfermedad
psiquiátrica?
El diagnóstico dual es un problema
complejo
En un trastorno por abuso de sustancias
primario, el abuso crónico puede inducir
síntomas psiquiátricos
– P.ej.: la psicosis inducida por estimulantes o
la depresión por dependencia alcohólica
Tomàs, J., Rafael, A.
Relación…
En un trastorno por abuso de sustancias
secundario a trastorno psiquiátrico, los
pacientes pueden tratarse sus síntomas
– P.ej. El alcohol puede paliar la ansiedad o
disminuir los síntomas maníacos
Además, los pacientes pueden presentar
síndromes independientes de abuso de
sustancias y enfermedad psiquiátrica
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué prevalencia tienen estos
trastornos?
El diagnóstico dual es significativo y la
prevalencia depende de la población
estudiada
En la población general, un 27% presenta
un diagnóstico de abuso o dependencia
en algún momento de la vida
En pacientes con esquizofrenia, un 50%
presentan un trastorno por abuso de
sustancias
Tomàs, J., Rafael, A.
Prevalencia…
Un 84% de pacientes con personalidad
antisocial presentan abuso o dependencia
En pacientes con trastornos de ansiedad
un 24% presentan abuso o dependencia
En trastornos afectivos existe un 32% de
comorbilidad, mientras que en la
enfermedad bipolar existe un 56%
Tomàs, J., Rafael, A.
Abuso y trastorno psiquiátrico
Para realizar el diagnóstico psiquiátrico el
paciente debe llevar unas 2-3 semanas en
abstinencia de la sustancia
A menudo los síntomas de depresión,
ansiedad o psicosis desaparecen cuando el
paciente deja el consumo
En pacientes con historia de enfermedad
psiquiátrica previo al abuso o en períodos
de abstinencia se debe iniciar el tratamiento
de forma inmediata
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Existe tratamiento?
Si, pero no un único tratamiento para todos
los pacientes
 El abuso de sustancias es crónico y recurrente
 El objetivo del tratamiento es disminuir la
frecuencia y duración de las recaídas así como
la morbilidad y mortalidad
El principal objetivo es el control, no la cura
Tomàs, J., Rafael, A.
Tratamiento…
Detener el consumo de la sustancia debe
ser el objetivo primario
En las primeras fases del tratamiento los
pacientes necesitan controles externos:
– Analíticas de orina
– Contrato conductual
– Apoyo de la familia y ayuda para disminuir el
consumo
Tomàs, J., Rafael, A.
Tratamiento…
Cuando el paciente es abstinente, el
objetivo se centra en la prevención de la
recaída
– Reducimos el acceso a la sustancia
– Identificamos los estímulos que pueden
desencadenar el deseo de la sustancia
– Trabajamos las emociones
– Desarrollamos estrategias de respuesta ante
situaciones sociales “peligrosas”
Tomàs, J., Rafael, A.
Tratamiento…
La recaída es altamente peligrosa en el
primer año de tratamiento
Después, a medida que aumentan los
períodos de abstinencia, disminuye el riesgo
de recaída
El tratamiento implica un modelo
biopsicosocial donde se atiendan aspectos
como la salud y otros problemas:
– Pareja, ocupacionales, legales, financieros,
sociales…
Tomàs, J., Rafael, A.
Tratamiento…
Para cualquier trastorno por abuso de
sustancias son signos de mal
pronóstico:
– Desempleo
– Falta de apoyo social
– Presencia de psicopatología,
especialmente de personalidad
antisocial
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Requiere hospitalización?
No existe documentación acerca de este
aspecto
Los pacientes con complicaciones médicas,
problemas, síndromes de abstinencia
severos, riesgo de suicidio, requieren de
hospitalización
Pero una estancia alargada en el hospital no
se asocia a un incremento de la abstinencia
a largo plazo
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Pueden los pacientes mantenerse
abstinentes o deben aprender a controlar
el consumo?
La evidencia sugiere que el control del
consumo puede conseguirse
No obstante, la abstinencia debe ser el
objetivo para muchos pacientes
Algunos pacientes consiguen la
abstinencia de su droga pero consumen
otras substancias con moderación
– Esta práctica es un riesgo potencial de
recaídas
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Deben ir todos los pacientes a
grupos de autoayuda?
Los grupos de autoayuda pueden ser muy
beneficiosos
– Alcohólicos Anónimos, Narcóticos Anónimos…
Proporcionan apoyo, disminuyen estigmas, y
ofrecen esperanzas a los pacientes de
recuperarse
Estos grupos deben usarse en combinación
con un tratamiento profesional
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué son las comunidades
terapéuticas?
Se refiere a un tratamiento de larga
duración (6 a 12 meses) en una residencia
Con una inserción en la sociedad gradual
Es una terapia altamente confrontativa,
con estrictos límites y estructura
Se trata de un programa gradual, donde
se incrementa el nivel de responsabilidad
a medida que se progresa en el mismo
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Debe implicarse la familia en el
tratamiento?
Sí. La conducta asociada al consumo
afecta significativamente a la familia, que
participa indirecta o directamente en
modelos desadaptativos
Deben participar en el tratamiento tanto
por ellos como para ayudar al monitor en
un control externo del paciente
Parte de la prevención de recaídas debe
ser promovida por ellos
Tomàs, J., Rafael, A.
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TRASTORNOS POR USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS