Investigación sobre la queja
hipocondríaca en el paciente de
atención primaria
José Ángel Alcalá Partera
18-Junio-2008
El fenómeno de la somatización
• Situaciones clínicas, caracterizadas por la
expresión de molestias físicas para las que no se
halla explicación pero demandan asistencia médica
por la discapacidad y malestar personal que
suponen (Lipowski).
• Forma particular de conducta anormal de
enfermedad y de asunción de rol de enfermo, que
no se produce de forma intencional (Kirmayer y
Robbbins).
Evolución histórica del concepto
de somatización
• Stekel introdujo el término, a principios del siglo
XX, como un proceso mediante el cual una
neurosis profundamente asentada podría causar
sintomatología física.
• Hasta aproximadamente finales del siglo XIX, uso
generalizado del concepto para diferentes entidades
superpuestas (principalmente histeria e
hipocondriasis).
Evolución histórica del concepto
de somatización
• Sydenham (1682), describía la histeria como una
enfermedad propia del sexo femenino, frente a la
hipocondriasis (donde parece que ocurría lo
contrario).
• Sims, destaca la asociación de las alteraciones de
la esfera afectiva (tristeza) con la hipocondriasis
(cosa que no ocurría con la histeria).
Evolución histórica del concepto
de somatización
• Gran importancia del término histeria, durante la
segunda mitad del siglo XIX, gracias a varios
autores (Briquet, Charcot, Janet y Freud) que se
diluye tras aparecer la DSM-III.
• El concepto de hipocondriasis, fue desplazado
ampliamente por el de “neurastenia” sobre el año
1880 pero ya fue incluido en DSM-III
(aproximadamente 1 siglo después).
Síndrome de Briquet
• A mediados del siglo XIX (1859), describió
la somatización como un trastorno
polisintomático y de carácter crónico.
• Hasta la aparición en 1980 de la DSM-III,
no queda definitivamente configurado el
concepto de somatización (y sus subtipos) y
diferenciado de la histeria.
Reducción progresiva del número
de síntomas en la somatización
• Perley y Guze, describieron hasta 59 síntomas
diferentes e “inexplicables” estableciendo un punto
de corte diagnóstico de al menos 25 síntomas.
• La clasificación del DSM-III, redujo
considerablemente el número a 14 en mujeres y 12
en hombres (de 37 posibles).
• DSM-III-R, reduce el número de síntomas posibles
a 13 (para ambos sexos).
DSM-I
DSM-II
DSM-III
DSM-IIIR DSM-IV
(Neurosis)
De angustia
Fóbica
Obsesivocompulsiva
Trastornos
Trastornos
Trastornos
de ansiedad de ansiedad de ansiedad
Depresiva
Trastornos
afectivos
Trastornos
Psiconeuróticos
Trastornos
del estado
de ánimo
Trastornos
del estado
de ánimo
Neurosis
Hipocondría Hipocondría Hipocondría
hipocondríaca
Neurosis
neurasténica
DSM-I
DSM-II
DSM-III
DSM-IIIR
DSM-IV
Trastorno
conversivo
Dolor
somatomorfo
Trastorno
conversivo
Trastorno
de dolor
Trastornos
disociativos
Trastornos
disociativos
Trastornos
disociativos
Trastorno de
somatización
Trastorno de
somatización
Trastorno
somatomorfe
indiferenciado
Trastorno de
somatización
Trastorno
somatomorfe
indiferenciado
Trastorno
somatomorfe
atípico
T.somatomorfe
no especificado
T.dismórfico
T.somatomorfe
no especificado
T.dismórfico
corporal
(Neurosis)
Histérica
Trastorno
-Tipo
conversivo
conversión Dolor
psicógeno
-Tipo
Trastornos
Psiconeuróticos disociativo
Somatización, según el DSM-IV
• Requiere un mínimo de 8 síntomas físicos (sin
explicación tras exploración médica), distribuidos
en 4 alteraciones del cuerpo diferentes: 2 de tipo
gastrointestinal, 1 a nivel genitourinario y 1
síntomas “pseudoneurológico”.
• Inicio de síntomas antes de los 30 años,
persistentes durante años y con significativo
deterioro sociolaboral.
• Los síntomas no deben producirse de manera
intencionada o simulada.
Trastornos somatomorfos
(DSM-IV)
• Trastorno de somatización.
• Trastorno de somatización
indiferenciado.
• Trastorno por conversión.
• Trastorno por dolor.
• Trastorno dismórfico corporal.
• Trastorno somatomorfo no
especificado.
Tres formas de somatización en las
consultas de atención primaria
(Kirmayer y Robbins)
• Manifestaciones “somáticas” de ansiedad o
depresión.
• Forma “abreviada” de somatización (altos
niveles de síntomas funcionales). Se
corresponde con el Somatic Symtom Index
de Escobar.
• Hipocondriasis: medida por la escala de
preocupación por la enfermedad.
• Contrastadas en pacientes psiquiátricos
ambulatorios (Jiménez Moron D y Sáiz J,
2002).
Trastorno hipocondríaco
(DSM-IV)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Preocupación/miedo a tener o convicción de
padecer, una enfermedad grave (a partir de la
interpretación personal de síntomas somáticos).
Persistente a pesar de las exploraciones y
explicaciones médicas apropiadas.
Creencia no delirante y que no se limita al
aspecto físico.
Provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro sociolaboral.
Duración de al menos 6 meses.
No se explica por la presencia de otra enfermedad
mental (somatomorfo, episodio depresivo mayor,
TOC, TAG…)
Hipocondriasis
• Galeno, definía una zona del cuerpo debajo
del cartílago xifoides, donde residía la bilis
negra (causante de la melancolía).
Clasificación del síndrome
hipocondríaco
(Barsky, Wyshak y Klerman, 1992)
• Hipocondría primaria:
-Hipocondría (DSM-III-R).
-Hipocondría monosintomática:
Tratorno delirante subtipo somático.
Trastorno dismórfico corporal.
Delirios de parasitosis.
Síndrome de referencia olfatoria.
Clasificación del síndrome
hipocondríaco
(Barsky, Wyshak y Klerman, 1992)
• Hipocondría secundaria:
-A enfermedad somática: terminal o recuperación
después de una enfermedad grave.
-A enfermedad psíquica:
Depresión mayor.
Esquizofrenia.
Trastorno de pánico y/o ansiedad generalizada.
-A acontecimientos vitales estresantes: duelo,
enfermedad de un ser querido, hipocondría del
estudiante de medicina.
• “El enfermo imaginario”, narra de una manera divertida
el sufrimiento de Argan, un hipocondríaco que con sus
supuestas enfermedades reclama un poco de atención y
amor, en un mundo que lo rodea lleno de hipocresía e
interés por el dinero.
• Argan, el personaje de Moliére, pasa la vida entre
medicinas y lavativas.
• Se sentía tan vulnerable a cualquier microbio, que
hacía hervir el agua cada vez que iba a beber.
• Cada mañana perdía cuatro horas limpiándose,
siguiendo un ritual obsesivo.
Manuel de Falla
• Tenía tal miedo a morir, que procuraba vivir en
casa de amigos médicos, arrastrando con él a su
esposa, Zenobia, que dejó escrito: “No me quedan
fuerzas para hacer lo que hace la gente normal :
las derrocho intentando convencerle de que no está
enfermo”.
• Además sufría hipersensibilidad al ruído:cambiaba
a menudo de casa (siempre aparecía un sonido que
le afectaba).
J.R. Jiménez
Factores etiopatogénicos de
hipocondriasis (Lipowski)
•Predisponentes:
-Rasgos de personalidad.
-Contexto familiar.
-Factores socioculturales.
•Precipitantes: acontecimientos vitales o
situaciones personalmente estresantes.
•Persistentes: predisposición individual e
interacciones con el resto del sistema.
Hollified M. et al. Hypochondriasis and
somatization related to personality and
attitudes toward self.
Psychosomatics 40(5): 387-395 (1999)
• Objetivo: intentar caracterizar las dimensiones de
personalidad exhibidas en pacientes de atención
primaria con creencias hipocondríacas y quejas
somáticas.
• Grupo de casos (alta puntuación en la escala de
actitud hacia la enfermedad IAS ó alto número de
quejas somáticas) eran más neuróticos, menos
extrovertidos, más alterables psicológicamente y
con una valoración más negativa de su propio self.
Barsky AJ et al. Hypochondriacal patients´
appraisal of health and physical risks. Am J
Psychiatry 158(5): 787-787.
(2001)
• Los pacientes hipocondríacos, según criterios
DSM-III-R, tenían (frente a grupo control):
Mayor percepción del posible riesgo para enfermar
y ésta se relaciona íntimamente con una alta
puntuación en la escala de amplificación
somatosensorial.
Noyes R, Happel RL, Yagla SJ. Correlates of
hypochondriasis in a nonclinical population.
Psychosomatics 40(6): 461-469 (1999)
• Muestra de sujetos con parentesco de
primer grado de pacientes hipocondríacos.
Características comunes:
-Niveles de neuroticismo y puntuación alta
en alguna de las escalas de alexitimia o
para expresar sentimientos.
-Alta tendencia a la amplificación
somatosensorial.
-Alta relación con ansiedad y síntomas
fóbicos, sobre todo tanatofobia.
Sensaciones corporales asociadas
al concepto de amplificación
(Barsky,1992)
• Fisiológicas y anatómicas normales.
-Taquicardia 2ª a un cambio postural
(palpitaciones).
-Anomalía del tejido del pecho (bulto).
-Falta de aliento en un esfuerzo.
• Concomitantes somáticos de un afecto intenso:
diaforesis con ansiedad, rubor con azoramiento,
aurosal cardiovascular con ira.
• Síntomas de una enfermedad médica: hipo,
diarrea, dolor de cabeza, zumbidos en el oído.
Hipocondría como síndrome
(Starcevic, 1988)
• Conglomerado formado por 4 elementos:
-Núcleo hipocondríaco (de preocupación corporal),
cuando coincide con quejas somáticas da lugar a
un “estado de incertidumbre corporal” que se
caracteriza por unmiedo constante ante la
vulnerabilidad del propio cuerpo.
-Sospecha de enfermedad.
-Conducta hipocondríaca.
-Falta de enfermedad física, que explique las
quejas.
Investigaciones de Starcevic:
relación hipocondría-narcisismo.
• Según Freud, en los dos procesos se produce un
descarga de la energía libidinal sobre el propio
cuerpo.
• Según Starcevic, esta “incertidumbre corporal” se
adquiere en la primera infancia por diferentes
causas: principalemnte contacto con enfermedad
física grave y padres “hiperprotectores” o con
atención exagerada a la salud.
La grandiosidad narcisista, frente
al estado de “incertidumbre
corporal” (Starcevic)
• Dos patrones diferentes:
-Con la atención al cuerpo reprimida: pacientes que
a raíz de algún suceso traumático inician una
desorganización del narcisismo.
-Con la atención exagerada a su cuerpo: temor por
parte de estos pacientes a perder su identidad
somática (frustración de las necesidades
narcisistas).
Relación Narcisismo-Hipocondría
• María Dolores Avía,
considera esta relación
meramente especulativa
y sin justificación
empírica. (Hipocondría.
Editorial Martínez Roca.
Barcelona, 1993).
Hipótesis sobre etiopatogenia de la
hipocondriasis
• Expresión somática de conflictos psíquicos.
-Transformación de impulsos hostiles o necesidades de
dependencia.
-Defensa ante baja autoestima o culpa.
-Fruto de una estructuración pobre del yo.
• Alteración perceptivo-atencional.
-Hipótesis de la alexitimia.
-Estilo “amplificador” de sensaciones corporales.
-Ideas disfuncionales y atribuciones.
• Conducta social aprendida (rol de enfermo y sus
ventajas).
Objetivos
-Investigar la posible relación existente entre
narcisismo y preocupación hipocondríaca, en
base a la consideración del miedo ante la
vulnerabilidad del propio cuerpo.
-Análisis del papel que los acontecimientos
vitales, rasgos de personalidad y problemas en la
infancia, pueden tener en la conformación de
una “actitud hipocondríaca”.
Metodología y diseño
experimental
• Diseño: Estudio Observacional Descriptivo, realizado entre
Mayo 2002-Junio 2005.
• Ámbito: Comprende varias zonas básicas de salud de
Córdoba.
• Población: Obtenida mediante muestreo sistemático y tras
selección de pacientes que cumplan criterios para ser
incluidos a estudio. Estos criterios son principalmente:
*Consentimiento informado verbalmente.
*Edad comprendida entre 18 a 65 años.
*Nivel de estudios primarios.
*Ausencia de déficits cognitivos o sensitivos incapacitantes.
*Ausencia de trastornos psicóticos o trastornos mentales
debido al consumo de sustancias psicotrópicas.
Metodología y diseño
experimental
• Se intentó conseguir un tamaño muestral
adecuado, de aproximadamente 140
pacientes, utilizando la fórmula para el
cálculo del tamaño mediante programa
informático C4-Study-Design-Pack.
• Considerado un Error alfa=0,05, una
precisión de ±5% y una tasa de no
respuesta del 10%; teniendo en cuenta la
proporción de síntomas hipocondríacos en
los pacientes de atención primaria que es
de un 5-9% según algunos artículos de
bibliografía revisada.
Cuestionario de conductas ante la
enfermedad (Illness Behavior
Questionnaire de Pilowsky, 1993)
• Escala dicotómica de 62 items, que se
agrupan en 7 dimensiones distintas
referentes a diversos aspectos de la
respuesta a la enfermedad.
• El cuestionario proporciona también una
medida de tendencia a la hipocondría
(Índice de Whiteley).
Cuestionario de conductas ante la
enfermedad (Illness Behavior
Questionnaire de Pilowsky, 1993)
-Hipocondría general (GH): actitudes fóbicas ante la
enfermedad.
-Convicción de enfermedad (DC): preocupación por los
síntomas y creencia firme en una enfermedad física.
-Percepción psicológica frente a percepción somática de la
enfermedad (P/S).
-Inhibición afectiva (AI): dificultad en expresar a los demás
sentimientos personales.
-Alteración afectiva (AD): incluye nivel de ansiedad y
depresión.
-Negación de los problemas de la vida (D) : atribuyéndolos a
enfermedades físicas.
-Irritabilidad (I): facilidad para la fricción interpersonal.
Cuestionario EMBU
• Acrónimo de Egna Minen Betraffanden
Uppfostran o “memoria de la crianza
recibida”.
• Consta de 64 items con 4 posibles
respuestas para padre y madre, valoradas
con una puntuación de 1 a 4. Tras
sumatorio de las diferentes puntaciones de
los ítems se pueden obtener las siguientes
escalas para padre y madre de manera
independiente: rechazo, calor afectivo,
hiperprotección y preferencia.
Baremo de acontecimientos
vitales (Holmes y Rahe)
• Estos autores son los iniciadores de las
investigaciones sobre los factores estresantes y
acontecimientos vitales “life events” en patología
psicosomática así como en las depresiones;
estableciendo la innovación de fijar un baremo
para cada acontecimiento independientemente de
que sea agradable o desagradable. Lo que importa
es la suma total de puntos en un período
determinado de tiempo:
-Suma mayor o igual a 300 puntos en un año
implica un riesgo grave (80%) de padecer un
trastorno psicosomático.
-Suma entre 150-300 puntos implica riesgo
importante (50%).
Inventario de estilos de
personalidad de Millon (MIPS)
• Cuestionario de 180 elementos de tipo verdaderofalso, que consta de 24 escalas tomando en
consideración el universo de rasgos y estilos
interpersonales de comportamiento humano que
existe en la población.
• Se proponen tres áreas de definición y medición:
Metas motivacionales, Modos cognitivos y
Comportamientos Interpersonales.
Estilos de personalidad de
Millon
Metas motivacionales
Expansión-Preservación
Modificación-Adecuación
Individualidad-Protección
Modos cognitivos
Extraversión-Introversión
Sensación-Intuición
Pensamiento-Sentimiento
Sistematización-Innovación
Comportamientos interpersonales
Retraimiento-Sociabilidad
Indecisión-Decisión
Discrepancia-Conformismo
Sumisión-Dominio
Descontento-Aquiescencia
Características de la muestra
poblacional
• Estudio Observacional Descriptivo sobre
población procedente de las consultas de
atención primaria (120 pacientes), mediante
muestreo sistemático y tras cumplimiento
de los criterios de inclusión. La muestra
total la dividimos en dos grupos:
normoconsultadores e hiperconsultadores
(al menos 7 demandas de asistencia clínica
al año).
Es ta do c ivil
Freq ue ncy
Va lid
Pe rcen t
Cu m ulativ
e Pe rcen t
Ca sad o
93
76 .9
77 .5
77 .5
So ltero
19
15 .7
15 .8
93 .3
Viud o
7
5.8
5.8
99 .2
Divo rciado
1
.8
.8
10 0.0
12 0
99 .2
10 0.0
1
.8
12 1
10 0.0
To ta l
Miss in g
Va lid
Pe rcen t
System
To ta l
Sexo
Valid
Miss ing
Total
Frequency
36
Percent
29.8
Valid
Percent
30.0
Mujer
84
69.4
70.0
Total
120
99.2
100.0
1
.8
121
100.0
Hombre
System
Cumulativ
e Percent
30.0
100.0
Nivel de Estudios
Frequency
Valid
Total
Percent
Cumulativ
e Percent
Primarios
51
42.1
42.5
42.5
Graduado
41
33.9
34.2
76.7
Bachiller
12
9.9
10.0
86.7
Universidad
16
13.2
13.3
100.0
120
99.2
100.0
1
.8
121
100.0
Total
Miss ing
Valid
Percent
System
Hipe rc ons ulta dor
Va lid
Si
No
To ta l
Miss in g
System
To ta l
Freq uen cy
62
Pe rcent
51 .2
Va lid
Pe rcent
51 .7
58
47 .9
48 .3
12 0
99 .2
10 0.0
1
.8
12 1
10 0.0
Cu m ulativ
e Pe rcen t
51 .7
10 0.0
Centro de salud
Frequency
Valid
Fuente Palemra
Total
Percent
Cumulativ
e Percent
61
50.4
50.8
50.8
Montoro
9
7.4
7.5
58.3
Zuheros
5
4.1
4.2
62.5
Levante
45
37.2
37.5
100.0
120
99.2
100.0
1
.8
121
100.0
Total
Miss ing
Valid
Percent
System
Situación Laboral
Frequency
Valid
17
14.0
14.2
14.2
Activo
67
55.4
55.8
70.0
Desempleado
19
15.7
15.8
85.8
6
5.0
5.0
90.8
11
9.1
9.2
100.0
120
99.2
100.0
1
.8
121
100.0
Jubilado
Total
Total
Cumulativ
e Percent
Incapacidad Temporal
Es tudiante
Miss ing
Percent
Valid
Percent
System
Primeros análisis de datos
• A través del programa estadístico
SPSS 11.0, mediante el Coeficiente de
Correlación de Spearman (rho).
• Encontramos las siguientes
correlaciones significativas al nivel
0,01 (bilateral).
0,6
0,4
Hipocondriasis
general
0,56
Índice de
Irritabilidad hipocondría
Expansión
Preservación
Introversión
Sentimiento
Indecisión
Discrepancia
Sumisión
Descontento
0,2
0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,49
Convicción de
Perturbación
0,3
0,25
0,2
0,15
Hipocondriasis General
Convicción Enfermedad
Perturbación Afectiva
Irritabilidad
Índice de Hipocondría
Negación problemas de la vida
Percepción psicológica
Inhibición Afectiva
0,1
0,05
0
-0,05
-0,1
AVE
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
Hipocondriasis General
Convicción Enfermedad
Perturbación Afectiva
Irritabilidad
Índice de Hipocondría
Negación problemas de la vida
Percepción psicológica
Inhibición Afectiva
0
-0,05
-0,1
-0,15
-0,2
-0,25
Rechazo
paterno
Rechazo
materno
Calor afectivo Calor afectivo
paterno
materno
Consideraciones finales
-Existe
correlación
entre
un
estilo
de
personalidad con alta puntuación en escalas de
preservación,
sentimiento,
introversión,
indecisión, discrepancia, sumisión, descontento y
las conductas de hipocondriasis general.
-La escala de expansión se relaciona de manera
significativa inversa con las anteriores conducta
de enfermedad.
-No encontramos correlaciones significativas
(al nivel 0.01) entre hipocondriasis con actitudes
de crianza o acontecimientos vitales estresantes,
en nuestra muestra poblacional.
¡Pendiente analizar otros datos!
• Analizar estilos de personalidad en pacientes de
atención primaria, según la frecuencia de
consultas médicas que realizan.
• Medir previamente la normalidad de los datos
mediante la pruebe de Kolgomorov-Smirnov.
Posteriormente realizar comparaciones de medias
mediante pruebas t de Student o pruebas U de
Mann-Whitney (según las variables sigan una
distribución normal o no).
Siempre he tenido la sensación
de que la oscuridad en el tema
de la hipocondría era una
desafortunada laguna de
nuestra teoría.
S.FREUD