Prof. Jorge L. Tizón García
(Neuro-psiquiatra, psicólogo clínico, psicoanalista)
¿Cuándo comienzan las
psicosis?:
Una experiencia desde la atención primaria
de salud y la red de atención comunitaria
Equip de Prevenció en Salut Mental- EAPPP
(Equip d’Atenció Precoç als Pacients en risc de Psicosi )
& Universitat Ramon Llul (Barcelona)
EAPPP
¿Cuándo comienzan las psicosis?
Una experiencia desde la atención primaria de salud y la
red de atención comunitaria
• 1. Replanteándose la atención integral a las
psicosis.
• 2. La APP desde la APS y la Comunidad.
• 3. La APP desde un equipo integral de
atención precoz al riesgo de psicosis (EAPPP).
15 de mayo del 2009, a los 86
años. Oriundo de San Roque
(Cádiz)
• 4. Algunas consecuencias teóricas y
pragmáticas.
EAPPP: Premio a la Excelencia en Calidad en Psiquiatría y Salud Mental 2009
Replanteándose el tratamiento de los
pacientes con psicosis...
• Proyecto Turku-1968 (Alanen y cols. 1994)
• Finish National Schizophrenia Project-1981-1987
(Tuori et al 1994; Alanen
1999)
• Proyecto “Parachute” (Suecia) (Cullberg y cols. 1999)
• InterScandinavian NIPS Project (Nordic Investigation
of Psychotherapy of
Schizophrenia) (Alanen et al 1994, 1999).
• Proyecto TIPS
(Early Treatment and Identification of Psychoses) (Johannessen, Larsen,
• Proyecto EPPIC
(Early Psyhcoses Prevention and Intervention Centre) (Australia) (McGorry y
McGlashan y cols. 1999).
•
Edwards 1992, 1997).
Programa PEPP (Prevention and Intervention Program for Psychosis de Ontario,
Canadá). (Malla y Norman 2001).
Programa P3 de Cantabria, 2000 (Vallina, Lemos 2004).
•
• Protocolo “Esquizofrenia”, PAIPP y SASPE en la USM Sant Martí (ICS) (Tizón y
cols. 1998,2005).
• Equip d’Atenció Precoç als Pacients amb Psicosi
(Tizón et al, 2005,2006...),
Teniendo en cuenta además las aportaciones de Klein, Bion, Rosenfeld, Meltzer, Lucas, Gottdiener...
• Programa PAE-PI de la Generalitat de Catalunya
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Consecuencias del retraso en el tratamiento
(biopsicosocial) de las psicosis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Recuperación más lenta y menos completa
Peor pronóstico
Aumento del riesgo de depresión y suicidio
Interferencias con el desarrollo psicológico y social
Tensión en las relaciones interpersonales y TPEPT
Pérdida del apoyo familiar y social
Alteración de las habilidades parentales del paciente (si tiene hijos)
Ansiedad y aumento de los problemas psicológicos en el grupo familiar
Interrupción de los estudios o de la actividad laboral
Abuso de substancias
Conductas violentas/delictivas
Hospitalizaciones innecesarias
Pérdida de la autoestima y la confianza
Aumento de los costos del tratamiento
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Vías de recuperación de la psicosis
(derivada de Edwards J y McGorry PD, 2004)
Vía “suave”
•Detección precoz
•Instauración del tto. rápida
•DUP corta
•No Ingreso (o poco traumático)
•Tratamiento continuado
•Tto. Integral, adaptado a las necesidades
•Redes sociales estables
•Entorno emocionalmente estable
•Ocupación significativas: estudio, trabajo, ocio…
•Personas con las cuales compartir experiencias y
sentimientos.
•Buena salud física
•Desaparición rápida de los síntomas
•Período sin “síntomas en positivo” prolongado
•Esperanza mantenida
•Expectativas realistas a nivel individual y familiar
Vía “turbulenta”
•Detección tardía
•Instauración tardía del tratamiento
•DUP larga
•Interrupciones del tratamiento
•Ingreso traumático
•Atención parcial, fragmentada, inaccesible,
incompleta
•Poco apoyo de la red social
•Entorno emocionalmente inestable o desbordado.
•Estrés y tensión prolongados
•Relaciones interpersonales conflictivas
•Sin ocupación, tiempos improductivos (que se
rellenan de preocupaciones)
•Aislamiento y soledad
•Descuido de la salud física
•Abuso de drogas
•Síntomas de psicosis persistentes
•Síntomas “en positivo” persistentes
•Larga evolución de los síntomas ”en negativo”
•Des-esperanza
•Incomprensión o negación-denegación del trastorno, a nivel
individual o familiar
•“Puerta giratoria”
DUP
PREVENCIÓ PRIMÀRIA
INTERVENCIÓ
PRECOÇ
En la fase
prodròmica
PREVENCIÓ SECUNDÀRIA
INTERVENCIÓ PRECOÇ
després de l’inici de la psicosis
ARMS
UHR
IN
Fase “PREMÓRBIDA” o de
SÍMPTOMES PRODRÒMICS
INICI TRASTORN
IN: Inici Símptomes Negatius
IP: Inici Símptomes Positius
PREVENCIÓ TERCIÀRIA
FE
IP
IS
SÍMPTOMES
PSICÒTICS
PRIMERS EPISODIS
SRP: Subjectes en Risc
de Psicosi
ITF ?
PRIMER
TRACTAMENT
SÍMPTOMES
RESIDUALS ?
FINAL DEL PRIMER TRACTAMENT
DUP: Duració de la Psicosi no Tractada
PE: Primers Episodis
IS: Inici Síndrome Psicòtic
ITF: Inici Tractament Farmacològic
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SAP Dreta de
Barcelona
EAPPP,
2006
¿Cuándo comienzan las psicosis?
Desde la vida cotidiana, desde la teoría, desde los estudios
empiricos
• Bentall R, Fernyhough Ch. Social Predictors of Psychotic Experiences : Specifity and
Psychological Mechanisms. Schizophrenia Bulletin. 2008 ; 34(6) : 1012-1020.
• Conus P, Cotton S, Schimmelmann BG, McGorry PD, Lambert M. The First-Episode
Psicosis Outcome Study: premorbid and baseline characteristics o fan epidemiological
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• Häfner H, Maurer K. Early detection of schizophrenia: current evidence and future
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• Johannessen JA, Martindale BV, Cullberg J. (editors). Evolving Psychosis: Different
Stages, Different Treatments. London and New York: Routledge 2006.
•Johannessen JO, McGlashan TH, Larsen TK, Horneland M, Joa I, Mardal S, et al. Early
detection strategies for untreated first episode psychosis. Schizophr Res 2001; 51: 39–46.
• McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ. The 'close-in' or ultra high risk model: A safe and
effective strategy for research and clinical intervention in prepsychotic mental disorder.
Schizophr Bull 2003; 29: 771- 90..
ANTECEDENTES
•
•
•
•
Posibilidad de combinar:
Experiencia clínica privada y pública
Relaciones internacionales
Becas de Investigación
•
Grupo de investigación sobre esquizofrenia iniciado en 1999:
•
Proyecto SASPE (Señales de Alerta y Síntomas Prodrómicos de la esquizofrenia
en una población asistencialmente delimitada).
•
– Beca de investigación 02E/99 de la Fundación Seny, previa evaluación del proyecto
para la Agencia de Evaluación de la Investigación y las Tecnologías Médicas de
Catalunya.
Proyecto LISMEP (Listado de Ítems de Salud Mental en edad Preescolar y
Escolar).
– Beca de la Fundación Marató TV3 (Ayuda 02/ 0133), previa evaluación del proyecto
por la Agencia Nacional Española de Evaluación y Prospectiva e investigación
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Catalunya
7,5 m people
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PRIMARY MENTAL HEALTH CARE:
The Mental Health Unit of Sant Martí-La Mina
(Barcelona: 1982-2005)






2 MHU for Adults
2 MHU for Children and Adolescents
1 Severe Mental Disorders team.
1 Centre for Addictions
1 Functional Unit for Early Infancy Mental
Health (UFAPI)
1 Research Team
(103.531 habs.)
La Verneda
La Mina
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
Kirkbride J, Morgan C, Fearon P, Dazzan P, Murray R, Jones P. Neighbourhood-level effects on psychoses: re-examining the role of context.
Psychological Medicine. 2007 ; 37 : 1413-1425
McGrath, J., Saha, S., Welham, J., El Saadi, O., MacCauley, C., Chant, D. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates
and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Med. 2004; (28) 2-13.
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA
A LA SALUD MENTAL
Jorge L.Tizón, Josep Ferrando, Antonia Parés, Jordi Artigue, Belén Parra y Conxita Pérez.
Atención Primaria. 2007;39(3)119-26
Gavin B, Cullen W, Foley S et al. Integrating primary care and
early intervention in psychosis services: a general practitioner
perspective. Early Intervention in Psychiatry. 2008; 2: 103- 07.
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
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Prevalencia de “esquizofrenia” y “otras psicosis”
en La Verneda y La Mina 1982-2000
General population
La Verneda
(n=79 958 )
N
La Mina
(n=23 657)
Prevalence N
per 10 000
Prevalence
per 10 000
Schizophrenia * 296 37.01
180 76
Other psychoses 223 27.88
139 58.7
Delusional
Disorder
Others
Psychoses in
Adulthood†
Psychoses in
Childhood **
Total
At-risk population aged 15-54 years
La Verneda
(n= 45 071)
Difference N
(95%CI)
Prevalence
per 10 000
Difference
(95%CI)
161 116.1
58 (38.977.2)
82 59.1
31.8 (17.945.8)
45 32.4
10.5 (0.09–
20.9)
37 26.6
19.6 (10.728.5)
243 177.5
89.9 (66.3113)
64
27
47
5.87
46
19.4
13.6 (7.7- 32
19.4)
31
33,6
29
72.6
39 (10.167.8)
319 134.8
N
39.1
262 58.1
(27.250.9)
30.9
131 29.1
(20.541.3)
8.9 (1.6- 99 21.9
16.2)
145 18.13
519 64.9
Prevalence
per 10 000
La Mina
(n=13 859)
69.9
(54.2-
7
393 87.6
85.7)
Health Unit of Sant Martí * Includes the cases of schizophrenia, schizophreniform and schizoaffective disorder; † Includes brief psychotic, shared
psychotic, non-specified psychotic disorder, psychotic disorders due to medical disease and due to substance abuse; ** Population aged 0-14 years: La
Verneda = 9 211, La Mina = 3 993 person
0Mental
Diferencias en la prevalencia del diagnóstico de “esquizofrenia” y
“otras psicosis” en el barrio de La Verneda y en el de La Mina de
la Unidad de Salud Mental de Sant Martí-La Mina (Barcelona).
Muestra: 1982-2000. (N/10.000 habitantes en PG o infancia)
Tizón, J.L., et al., Neighborhood differences in psychoses: Prevalence of psychotic disorders in two socially-differentiated metropolitan
areas of Barcelona, Schizophr. Res. (2009), doi:10.1016/j.schres.2009.04.008. Schizophr Res. 2009;112(1-3): 143-148.
120
100
"Esquizofrenia"
80
Trastornos delirantes
60
Otras Psicosis del
adulto
40
Psicosis en la infancia
20
0
P. General LV P. General LM
P. de Riesgo
LV
P de Riesgo de
LM
*** Psicosis en la Infancia: Considerando para
la prevalencia la edad de 0-14 años (N en La
Verneda= 9.211; N en La Mina = 3.993)
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
Hijos de pacientes con diagnóstico de Psicosis
SASPE
Tizón, JL., Parra, B., Artigue, J., Pareja, F., Pérez, C., Ferrando, J. et al. Archivos de Psiquiatría 2006; 69
(1): 59-80) y Boletín del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso 2007;3: 4-6.
Hijos
de
Eqf.
Medi
a de
hijos
% de
Incidencia
en
Servicio
Incidencia de
Psicosis por
cada 10 de
esos hijos
historiados
0.83
18,9
2.66
3
2,5
2
476/396
1,5
OOPP 1.43
15,3
2.12
Esquizofrénicos (396)
OOPP (521)
Total (917 hijos)
1
362/521
0,5
Total
838/917
1.09
16,9
2.38
0
Media de Incidencia en Incidencia de
hijos
Servicio x 10 Psicosis por
cada 10
historiados
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
Hijos de pacientes con diagnóstico de Psicosis
SASPE
Tizón, JL., Parra, B., Artigue, J., Pareja, F., Pérez, C., Ferrando, J. et al. Archivos de Psiquiatría 2006; 69
(1): 59-80).
•Hans SL, Auerbach JG, Styr B, Marcus J. Offspring of Parents with
• Acumulación de factores
biopsicosociales
Schizophrenia Mental Disorders During Childhood and Adolescence.
– en las familias que van a Schizophrenia
tener psicóticos
Bulletin 2004; 30(2):303-315.
•Keshavan M., Montrose DM, Rajarethinam R, Diwadkar V, Prasad K,
– Y en las familias de psicóticos
•
•
Sweeney JA. Psychopathology among offspring of parents with
schizophrenia: Relationship to premorbid impairments. Schizophrenia
Fertilidad y fecundidad en
esquizofrénicos y OOPP:
Research. 2008; 103 (1-3):114-120.
– Similar a la PG (y, en grupos
concretos,
mayor)
•Valiakalayil
A., Paulson
LA., Tibbo Ph. Burden in adolescent children
of parents with schizophrenia. The Edmonton High Risk Project. Social
Cuántos consultan: el 16’90
%and Psychiatric Epidemiology. 2010;39;7:528-535, DOI:
Psychiatry
– en una Unidad de alta accesibilidad 10.1007/s00127-004-0778-9.
–
Con equipos de niños y adultos
• ¿Dónde están los que no consultan?: 83 %.
• ¿Cómo viven los que no consultan?
• Cuántos no consultantes aceptan el consentimiento
informado: el 0’05 % (40/762).
• A pesar de que sufren patología el 100 %.
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Delusional disorders: Prevalence in two socially
different neighborhoods of Barcelona
Tizón JL, Morales N, Artigue J, Quijada Y, Pérez C, Pareja F, Salamero M.
(in press)
General Population
N=6.343.110
•
Patients DD USM SM-LM
N=209
Summary:
Patients DD
La Verneda
N=145
Patients DD
La Mina
N=64
Gender
• Female
838 patients that completed
restrictive criteria
3.235.538 (51,0%)
108 (51,7%) to be diagnosed
78 (53,8%) with
30 (46,9%)
Male
(49,0%)
101 (48,3%)
67 (46,2%)
34 (53,1%)
schizophrenia or “other3.107.572
psychosis”,
Total
6.343.110
209
145
64
x =0,214
x =0,681
x =0,146
• Statistics
209 patients fulfilled DSM-IV definition of
“delusional disorder”,
defined
P
0,6435
0,4094
0,7022
Maritalby
status
the SASPE criteria, representing a prevalence
of 0.20%.
108 (53,2%)
73 (51,4%)
35 (57,4%)
3.016.083
(55,5%)
Married
95 (46,8%)
69 (48,6%)
26 (42,2%)
(44,5%)
Other
• The neighborhood with2.416.773
a
lower
socioeconomic
status,
La
203
142Mina, presents
61
5.432.856
Total
x =0,020
x =0,314
=0,673
3.168.943 (50,3%)
higher prevalence of delusional
disorder0,8886
than La Verneda,
as wellx0,4121
as
Statistics
0,5754
3.135.423 (49,7%)
p
higher
fertility
and
fecundity
rates.
Employment situation





2
2
2
2
2
2
6.304.366
(62,2%) community study
75 (60,0%)
(67,8%)than
•
Conclusions: The prevalence of DD
that is indicated in the115
present
is much 40
higher
Inactive
1,29a
70 (37,8%)
51 (40,0%)
19 (32,2%)
Active the prevalence provided by other studies that are hospital-based. Additionally, at the preventive level,
185
126
59
1,68
Total
this study provides two other issues to further research: 1)
DD are more commonx2=3,764
in areas characterized
by
x2=5,665
x2=12,250
Statistics
0,0173*
0,0524
0,0005***
the presence of psychosocial and socioeconomic risk factors.
2) People with DD in
these environments
p
2,5±1,4
2,2±1,2
3,2±1,8
have higher fecundity and fertility than the general population
Catalonia.
t=8,7810of Barcelona and t=7,2164
Fecundity
Statistics
p
Mean number of children per marriage
Statistics
p
0,0001***
0,0001***
t=5,0064
0,0001***
2,7±1,9
t=10,3994
0,0001***
2,3±1,4
t=8,5500
0,0001***
3,5±2,4
t=5,9201
0,00293**
Tabla 3. Sociodemographic Variables
Comparació de variables sociodemogàfiques entre La Verneda i La Mina
La Verneda
N=145 (69,4%)
La Mina
N=64 (30,6%)
n
estadísticos
P
39 (26,9%)
67 (46,2%)
39 (26,9%)
24 (37,5%)
25 (39,1%)
15 (23,4%)
209
x²=2,377
0,305
78 (53,8%)
67 (46,2%)
30 (46,9%)
34 (53,1%)
209
x²=0,851
0,356
73 (51,4%)
69 (48,6%)
35 (57,4%)
26 (42,6%)
203
x²=0,611
0,435
Edad primera visita

<35

35-55

>55
Género

Mujeres

Hombres
Estado civil

Casados

Otros
Situación laboral

Trabajan/estudian

En paro

Pensionistas/incapacitados

Tareas del hogar

Otros
Hermanos

Con hermanos

Sin hermanos
46 (36,5%)
12 (9,5%)
29 (23,0%)
23 (18,3%)
16 (12,7%)
17 (28,8%)
4 (6,8%)
22 (37,3%)
12 (20,3%)
4 (6,8%)
185
x2=5,412
0,248
111 (77,1%)
33 (22,9%)
59 (92,2%)
5 (7,8%)
208
x2=6,770
0,009*
Número medio de hermanos
Fertilidad global
Fertilidad mujeres
Fertilidad hombres
Número medio de hijos global
Número medio de hijos mujeres
Número medio de hijos hombres
Fecundidad global
2,9±2,6
87 (60,0%)
52 (67,7%)
35 (52,2%)
1,5±1,5
1,5±1,4
1,5±1,7
2,4±1,2
5,0 ±2,8
47 (74,3%)
25 (83,3%)
22 (64,7%)
2,5±2,4
2,6±2,0
2,3±2,8
3,4±2,3
208
209
108
101
209
108
101
134
t=5,288
x²=3,485
x2=2,941
x2=1,426
t=3,572
t=3,340
t=1,955
t=3,012
0,000*
0,062
0,086
0,232
0,000*
0,001*
0,053
0,003*
2,2±1,2
2,8±1,3
2,3±1,4
3,2±1,7
3,6±2,8
3,5±2,4
77
57
108
t=2,769
t=1,508
t=3,343
0,007*
0,137
0,001*
Fecundidad mujeres
Fecundidad hombres
Número medio de hijos por matrimonio
Tabla 4. Comparing DD in two quarters
Comparación pacients TD USM SM-LM amb població general de Catalunya de 2001
Población General
N=6.343.110
Género

Mujeres

Hombres

Total

Estadísticos

P
Estado civil

Casados

Otros

Total

Estadísticos

p
Situación laboral

Inactiva

Activa

Total

Estadísticos

p
Fecundidad

Estadísticos

p
Número medio de hijos por matrimonio

Estadísticos

p
ªIndicador
conjuntural de fecunditat
Pacientes TD USM
SM-LM
N=209
Pacientes TD
La Verneda
N=145
Pacientes TD
La Mina
N=64
3.235.538 (51,0%)
3.107.572 (49,0%)
6.343.110
108 (51,7%)
101 (48,3%)
209
x2=0,214
0,6435
78 (53,8%)
67 (46,2%)
145
x2=0,681
0,4094
30 (46,9%)
34 (53,1%)
64
x2=0,146
0,7022
3.016.083 (55,5%)
2.416.773 (44,5%)
5.432.856
108 (53,2%)
95 (46,8%)
203
x2=0,020
0,8886
73 (51,4%)
69 (48,6%)
142
x2=0,314
0,5754
35 (57,4%)
26 (42,2%)
61
x2=0,673
0,4121
3.168.943 (50,3%)
3.135.423 (49,7%)
6.304.366
115 (62,2%)
70 (37,8%)
185
x2=5,665
0,0173*
2,5±1,4
t=8,7810
0,0001*
2,7±1,9
t=10,3994
0,0001*
75 (60,0%)
51 (40,0%)
126
x2=3,764
0,0524
2,2±1,2
t=7,2164
0,0001*
2,3±1,4
t=8,5500
0,0001*
40 (67,8%)
19 (32,2%)
59
x2=12,250
0,0005*
3,2±1,8
t=5,0064
0,0001*
3,5±2,4
t=5,9201
0,00293*
1,29ª
1,68
UNIVERSITAT RAMON LLULL
Delusional disorders: Prevalence in two socially
different neighborhoods of Barcelona
Tizón JL, Morales N, Artigue J, Quijada Y, Pérez C, Pareja F, Salamero M.
(in process)
QUE APORTA ESTE ESTUDIO:
• 1) El trastorno delirante presenta un alto impacto social frecuentemente
no descrito. La importancia de su atención y detección precoces aumenta,
además, si su prevalencia es la que indica el presente estudio, que la sitúa
muy por encima de los estudios habituales, con base hospitalaria.
• A nivel preventivo, además, este estudio aporta otros dos cuestiones que
hay que perfilar:
1) Los TD son más frecuentes en zonas caracterizadas por la presencia de
factores de riesgo psicosociales y socioeconómicos.
2) Las personas con Trastornos Delirantes, en esos ambientes, tienen mayor
fecundidad y fertilidad que la población general de Barcelona y
Catalunya.
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INGRESOS Y EPISODIOS en el estudio SASPE-B (2004)
(Primeros resultados del estudio con la Entrevista estructurada IRAOS-ERIE:
Interview for Retrospective
Assessment of the Onset of Schizophrenia- Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia:
H. Häfner, A. Riecher-Rössler; B. Fätkenheur; K. Maurer; S. Meissner; W. Löffer, traducción inglesa G. Paton; Traducción al
castellano J.L. Tizón, F. Pareja y A. Alvarez.-- N=22)
•
Los pacientes, sus familias y sus clínicos declaraban muchos más episodios que
ingresos.
•
En nuestra muestra, hoy sólo provisional y parcial
– (Definición de Häfner: “un episodio se refiere al periodo de síntomas psiquiátricos
precedidos y seguidos por 30 días de duración en los cuales el paciente está libre de
síntomas”):
–
–
–
–
el 27’2 % de los pacientes o de sus familiares recordaban menos de 6 episodios
el 41 %, entre 6 y 10 episodios,
el 9 % entre 11 y 15
y el 22 %, ¡ entre 16 y 20 episodios !.
N
0
Episodios
X= 8,18
Ds= 6,71
IC= 2,80
Ingresos
X= 1,54
Ds= 1,33
IC= 2’61
5
22,72%
1-5
6-10
11-15
16-20
6
27,27%
9
40,99%
2
9,09%
5
22,72%
17
77,27%
INGRESOS Y EPISODIOS en el estudio SASPE-B
(Primeros resultados del estudio con la Entrevista estructurada IRAOS-ERIE:
Interview for Retrospective
Assessment of the Onset of Schizophrenia- Evaluación Retrospectiva del Inicio de la Esquizofrenia:
H. Häfner, A. Riecher-Rössler; B. Fätkenheur; K. Maurer; S. Meissner; W. Löffer, traducción inglesa G. Paton; Traducción al
castellano J.L. Tizón, F. Pareja y A. Alvarez.-- N=22)
• ¿No será que hasta ahora estábamos confundiendo “episodio”
con ”ingreso”?. Su definición no es la misma, obviamente …
– ¿Cómo puede entenderse lo de 30 días “libre de síntomas” en estos pacientes?
• ¿Qué es lo que define el PE?: ¿Los problemas “de orden público”
incoercibles? ¿El agotamiento de las capacidades de contención de
la familia y los grupos sociales?
• Pero sobre todo, si los episodios fueran muchos más que los ingresos,
como parece que apuntan nuestros datos provisionales,
• Tendríamos mucho que aprender de los pacientes, sus familiares,
sus allegados y sus redes sociales: ¿Cómo se lo montan cuando se
lo montan (bien)?.
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Características prodrómicas más frecuentes
(derivada de Edwards J y McGorry PD, 2004)
EAPPP
•Menor capacidad de concentración y atención
•Atimormia, anhedonia, abulia
•Estado de ánimo depresivo
•Trastornos del sueño
•Ansiedad generalizada
•Retraimiento social
•Desconfianza, ideas paranoides
•Deterioro en el funcionamiento habitual
•Irritabilidad
•Uso de cannabis, alcohol u otras drogas continuado o con patrones de
consumo especiales
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Prevalencia de síntomas prodrómicos en
australianos de 16 años
(derivada de McGorry PD, McFarlane C, Patton GC, y cols, 1995)
Síntoma
Pensamiento mágico
Experiencias perceptivas poco comunes
Aislamiento/retraimiento social
Notable deterioro en los roles sociales
Afectividad embotada, aplana o inapropiada
Lenguaje disgregado o sobre-elaborado
Notable falta de iniciativa o energía
Conducta llamativamente peculiar
Notable deterioro de la higiene personal
Prevalencia
%
51’0
45’6
18’4
41’1
21’7
21’7
39’7
25’2
8’1
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Cómo empieza una psicosis: La presunciones
etiológicas dificultan la captación de la
patogenia
Inicio Gradual
 De los síntomas, especialmente los que parecen afectar al conjunto de la personalidad
subyacente
Fluctuaciones

en la intensidad y frecuencia de los síntomas

en cuanto al insight obtenido acerca de ellos
Percepción de los síntomas
 El sujeto puede no tener claro que sus experiencias son inusuales o anormales.
 Puede atribuirlas a una variedad de fuentes, algunas plausibles.
 Los observadores pueden atribuir los síntomas a una serie de


explicaciones plausibles
Un sujeto puede no alterarse por el tipo de síntomas que a otros

les alteran profundamente.
Ausencia de terminología
 El sujeto puede no encontrar palabras para describir los fenómenos que siente.
Variabilidad en el impacto de los síntomas
 El sujeto puede no estar incapacitado por sus síntomas y no busca ayuda.
Dificultades de sensibilidad y técnicas:


Dificultades en la entrevista
Dificultades con los instrumentos
Yung A, Phillips L, MCGorry P. Treating the Schizophernia in the Prodromal Phase. London: Taylor & Francis 2004 .
¿Qué es un PRÓDROMO?
• Se suele denominar “pródromo pre-psicótico” a un
período de cambio en la conducta o en el
funcionamiento previo al comienzo de los síntomas
psicóticos obvios.
• En la mayoría de los casos, se define de forma
retrospectiva.
• Puede considerarse
– la forma más precoz del trastorno
– o un síndrome que confiere una mayor vulnerabilidad (un
“estado precursor”)
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Pródromos – prodromus: Un concepto retrospectivo
(“que precede”, “los antecedentes de un evento”)
Enfemedad de
Gilbert
Disminuye y
desaparece
Síndrome de Dubin-Johnson
Sd. de Crigler-Najar II
persiste
Ictericia
Leve
empeora
Ictericia
marcada
Se resuelve
Carcinoma de
pancreas
Hepatitis B
Hepatitis A
Hepatitis A
subclínica
Sd.
Esquizofrénico
Disminuye
y
desaparece
APS: Síntomas
Psicóticos
Atenuados
persistse
empeora
Síntomas
psicóticos
desarrollados
Trastorno
Esquifreniforme
Tr. del estado de
ánimo con síntomas
psicóticos
Se resuelve
Yung A, Phillips L, MCGorry P. Treating the Schizophernia in the Prodromal Phase. London: Taylor & Francis 2004 (Herder 2009).
Pródromos – prodromus: Un concepto retrospectivo
(“que precede”, “los antecedentes de un evento”)
Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el
Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD.
4. Diagnóstico de la tuberculosis
4.1. Diagnóstico de la infección
4.1.1 Prueba de la tuberculina
4.1.2 Detección de gamma-interferón (IGRA)
4.2 Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar activa
4.2.1 Diagnóstico clínico y radiológico de la tuberculosis pulmonar
4.2.2 Diagnóstico microbiológico de la tuberculosis pulmonar
4.3 Diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar
4.3.1 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis pleural
4.3.2 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis meníngea
4.3.3 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis pericárdica
4.3.4 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis ganglionar
4.3.5 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis abdominal
4.3.6 Evaluación de métodos diagnósticos en la tuberculosis
extrapulmonar de diferentes localizaciones
4.4 Notificación de los casos de tuberculosis
4.5 Diagnóstico de las resistencias a los fármacos antituberculosos
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Pródromos – prodromus: Un concepto retrospectivo
(“que precede”, “los antecedentes de un evento”)
• Es decir:
– Sólo sabemos que era un “pródromo” a posteriori
– ¿Y sólo cuando hay un PE? Es decir: ¿Existen diferencias cualitativas entre los
síntomas psicóticos y “prepsicóticos”?
– ¿Un “Primer síntoma” es lo mismo que un “Síntoma atenuado” y que un
“Síntoma prodrómico”?
– Cuándo tratamos un trema, una “situación prodrómica”, SRP, EMAR, UHR
¿estamos seguros de que evitamos o luchamos contra la psicosis?
– ¿Se puede determinar un estado de pródromos de psicosis sobre el que pueda
intervenirse para evitar el desarrollo de la psicosis?
Problema teórico y epistemológico subyacente:
¿Existen
diferencias
entre
los
Pródromos-“sintomas
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prodrómicos” y los “Primeros síntomas”?
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Working in the EAPPP
(Early Detection and Attention of ARMS Team)
El Congrés
El Clot – Camp de l’Arpa
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Inicio de los síntomas de las psicosis
según Yung A, Phillips L, MCGorry P. (2004)
3.2
Severidad de los síntomas
El inicio de la
esquizofrenia
Nivel 2
Sintomas basicos
Primeros
sintomas
Nivel 1
Sintomas basicos
3,3 años
10 años
Tiempo
Indicadores de riesgo aumentado
de esquizofrenia
Joachim Klosterkötter
Deutsches Ärzteblatt International⏐Dtsch Arztebl Int 2008; 105(30): 532–9
Aproximaciones a la prevención Joachim
Klosterkötter
Deutsches Ärzteblatt International⏐Dtsch Arztebl Int 2008; 105(30): 532–9
Contribuciones:
(Del Grupo de investigación iniciado en 1999, con los proyectos SASPE y LISMEN).
• A partir del proyecto de creación de un Listado de Ítems en
Salud Mental (LISMEN) sobre factores de riesgo:
– Existe una acumulación de Factores de Riesgo, en la infancia y adolescencia
de las personas que padecen un trastorno esquizofrénico, superior a las
personas que no lo padecen (Rev. Psic. del Niño y del Adolescente 2004).
• Traducción del cuestionario Alarma sobre el Retraimiento del
Bebé
– ADBB (Alarme détresse bébé). A. Guedeney, 2000. Para la detección del
riesgo psicosocial en los dos primeros años de vida.
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LISMEN: Listado de Ítems en Salud Mental.
LISMEN (Listado de Items de Salud Mental)
(para edades pre-escolares y escolares)
(Tizón JL & Artigue J. 2002, 2005, 2007, 2008).
PROBLEMAS BIOLÓGICOS PRE O PERINATALES
Problemas obstétricos
y perinatales
Daños neurológicos perinatales
Bajo peso / gestación acortada
Menor tasa de lactancia
materna con respecto a los
hermanos
DESARROLLO
Retraso en la deambulación
Trastornos cognitivos
Retrasos del desarrollo
Síntomas neurológicos “minor”
SOCIALIZACIÓN
Hábitos solitarios.
Historia de juegos en solitario.
Separaciones tempranas de los padres.
Institucionalización temprana.
Mayores problemas de las madres para
manejarlos a los 4 años.
Evitación de la relación social
Pasividad en la relación social
Menos de dos amigos
Dificultades en las relaciones con padres.
Prefiere socializarse en pequeños grupos.
Trastornos en la dinámica familiar: funciones
familiares empobrecidas
OTROS SÍNTOMAS O TRASTORNOS
Niños "hipersensibles“. Labilidad emocional.
TDAHA.
Ansiedad en situaciones sociales y evitación
social.
Malos resultados escolares (en infancia y
adolescencia).
Trastornos de lenguaje
Conductas disruptivas y agresivas
"Niño raro" según la opinión de los profesores
LISMEN (Listado de Items de Salud Mental)
(para edades pre-escolares y escolares) (Tizón JL & Artigue J. 2002, 2005, 2007, 2008)
BIOLOGICAL PROBLEMS AROUND THE CHILDBIRH

Obstetric and peri-natal problems
 Around birth neurological injuries

Low weigh / shorten pregnancy
 Differences in lactation duration with sister & brothers
DEVELOPMENT

Deambulation-Walking retard
 Cognitive disorders

Developmental retard
Minor neurological symptoms
SOCIALIZATION




Solitary habits.
History of solitary plays.
 Early separations form the parent’s.
 Early Institutionalization.
 Mother’s increase of educative problems when child is
4 years
Social relationship avoidance
Passivity in social relationship
 Less than two friends
 Difficulties in peer relationship.
 He child strongly chooses the little group socialization.
 Family dynamics disorders: parental functions impoverished.
OTHER SYMPTOMS OR DISORDERS
“Hyper-sensitive child”. Emotional liability.
 ADD.
 Anxiety and avoidance in social situations
 Impoverished school results (infancy & adolescence).


Speech disorders
 Disruptive & aggressive behaviors
“Odd child" in tutor’s opinion
LISMEN is based on SASPE risk factors agruppation (Tizón 1998, 1999,2000,2004)
Factores de Riesgo más frecuentes en PE (FE)
• Allardycel, J., Boydell, J.Environment and schizophrenia: review: The
wider social environment and schizophrenia. Schizophr Bull.2006; (32)
592-598.
•Jones, P.B., Rantakallio, P., Hartikainen, A.L., Isohanni, M., Sipila, P.,
Schizophrenia as a long-term outcome of pregnancy, delivery, and
perinatal complications: a 28-year follow-up of the 1966 North Finland
general population birth cohort. Am J Psychiatry. 1988; (155) 355-364.
• Weber K, Rockstroh B, Borgelt J, Awiszus B, Popov T, Hoffmann L,
Schonauer K et al. Stress load during chilhood affects
psychopathology in psychiatric patients. BMC Psychiatry. 2008 ;
8(63) :1-10.
•Yung AR, Stanford C, Cosgrave E, Killackey E, Phillips L, Nelson B,
McGorry PD. Testing the Ultra High Risk (prodromal) criteria for the
prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophr.
Res. 2006; 84(1):57-66.
•Yung AR, Yuen HP, McGorry PD, Phillips LJ, Kelly D, Dell'Olio M,
Francey SM, Cosgrave EM, Killackey E, Stanford C, Godfrey K, Buckby
J. Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment
of At-Risk Mental States. Aust N Z J Psychiatry. 2005;39(11-12):96471.
Institut Català de la Salut
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Factores de Riesgo más frecuentes en EMAR (ARMS)
•Allardycel, J., Boydell, J.Environment and schizophrenia: review: The
wider social environment and schizophrenia. Schizophr Bull.2006; (32)
592-598.
• Weber K, Rockstroh B, Borgelt J, Awiszus B, Popov T, Hoffmann L,
Schonauer K et al. Stress load during chilhood affects psychopathology
in psychiatric patients. BMC Psychiatry. 2008 ; 8(63) :1-10.
Antecedentes familiares
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At-Risk Mental State (ARMS) detection in a Community
Service Center for Early Attention to Psychosis in
Barcelona (first year).
Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Parra B. Early Intervention in Psychiatry . 2010; 4(3): 257-262.
Referrals for evaluation n= 65
Did not coming n= 2
Assessed n=63
Insufficient information at time to prepare the
paper n= 8
Fulfilled the evaluation n: 55
ARMS n=20
APS n=12
†This
FEP n= 9
BLIPS n= 8
HVC n=18
Did not fulfill
criteria n= 8
Vulnerability n= 4†
group meet criteria for APS or BLIPS group.
Figure. 1 Numbers of referrals and evaluations of the team in the first year of functioning (ARMS, at-risk mental state; FEP,
first episode of psychosis; HVC, Highly vulnerable children; APS, Attenuated positive symptoms; BLIPS, Brief limited intermittent
Results:
20 of 55 referred people fulfilled the at-risk mental state criteria, showing an
incidence of 2.4 cases per 10,000 inhabitants
psychotic symptoms).
At-Risk Mental State (ARMS) detection in a Community
Service Center for Early Attention to Psychosis in
Barcelona (first year).
Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Parra B. Early Intervention in Psychiatry . 2010; 4(3): 257-262.
Table 1. Inclusion criteria for the ARMS group of the EAPPP
- Age: 12 a 56 years old.
- Presence of any of the following conditions:
A- Attenuated positive symptoms: Presence of at least one of the following SOPS? symptoms with a score between 3 and 5
and an appearance of several times per week for a period of at least one week: Unusual thought content / delusional ideas,
Suspiciousness / persecutory ideas, Grandiosity, Perceptual abnormalities / hallucinations, Disorganized communication, Odd
behaviour or appearance.
B- Brief limited intermittent psychotic symptoms: Presence of at least one of the following PANSS§ symptoms, score >= 4,
that resolve spontaneously in 7 days and an interval between episodes with these symptoms of at least one week: Delusions,
Conceptual disorganization,Grandiosity, Hallucinations, Suspiciousness.
C- Familial risk plus reduced functioning: A change in mental state or functioning leading to a reduction of 30% or more on
the GAF¶ for at least one month within the last year compared to the highest level of previous functioning, plus at least one of
the following risk indicators: 1- One first- or second-degree relative with a history of any DSM-IV psychotic disorder (not due to a
medical factor or substance induced) (EPOS criteria)13, 2- A schizotypal personality disorder of the index person according to
DSM-IV.
Results:
20 of 55 referred people fulfilled the at-risk mental state criteria, showing an incidence of 2.4
cases per 10,000 inhabitants
At-Risk Mental State (ARMS) detection in a Community
Service Center for Early Attention to Psychosis in
Barcelona (first year).
Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Parra B. Early Intervention in Psychiatry . 2010; 4(3): 257-262.
GAF† : mean (IC)
50.8 (46.9-54.6)
ERIraos ‡ %
PANSS
Depressed mood
85
Reduction of motivation and poor work and school performance
80
Decrease in the ability to maintain or start social relationships.
70
Social withdrawal
55
Manic and dysphoric symptoms
30
Disturbed body functions
30
Suspiciousness / distrust
28.6
Feeling of slowing down, reduced energy and affect
23.8
Odd behaviour
23.8
Rumination (without inner resistance)
14.3
Depersonalization and derealization
14.3
Ideas of reference and paranoid symptoms
9.5
Preoccupation with mysterious things / unusual thought contents
4.8
(Pre-)psychotic thought disorders
4.8
Abnormal perceptions and hallucinations
4.8
§ mean
(IC)
Subscale positive
13.4 (11.3-15.5)
Subscale negative
15.8 (13.2-18.3)
Subscale general
35.6 (30.8-40.32)
SOPS¶ mean (IC)
SOPS ¶ Positive
SOPS¶ D1 (Odd behaviour or appearance)
6.3 (4.6-8)
2.9 (2.24-3.56)
ERIraos: Instrumento de detección de pacientes con estados mentales
de alto riesgo (EMAR-ARMS)
Retraimiento social
Humor depresivo
reduccion de la motivacion y el rendumiento en el trabajo/escuela
Disminucion de la habilidad para mantener o iniciar relaciones sociales
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
75
55
85
80
Casos EMAR: puntuaciones
ERIraos más frecuentes
Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Parra B. (2010). At-risk mental state (ARMS)
detection in a community service center for early attention to psychosis in
Barcelona. Early Intervention in Psychiatry 4(3): 257–262.
Institut Català de la Salut
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46
PROCESO DE DERIVACIÓN y EXPLORACION
Servicios Pedagógicos
Serveis Pedagògics
Servicios Sociales:
Serveis Socials
45 % PE; 61’9 % EMAR
Centros de Atención
Primaria de Salud
Servicios de Salud
Mental
Interconsultas
+ Cuestionario
ERIraos
No cumple
criterios:
devolución al
servicio de
procedencia o a la
red de salud
mental
Grupo MAV:
Menores Altamente
Vulnerables
47
NO
EAPPP : explora y aplica criterios de
inclusión.
SI
Grupo EMAR:
Personas en Estado Mental
de Alto Riesgo
Grupo PE:
Personas en Primer Episodio
de Psicosis Delirante.
Determinación del TANC:
Tratamiento Adaptado a las Necesidades del Paciente y la Familia en la Comunidad
A psychological and communitarian approach to
treating early psychoses:a service description with some initial findings.
The authors describe the characteristics and the preliminary findings of the
Early Care Team for At-Risk of Psychosis Patients (EAPPP),
 within the public Primary Health Care System of Barcelona, Spain.
 The community focused work and
 The psychological and inter-paradigmatic framework are highlighted
as core components of the EAPPP unit in the field of ECP (Early Care to
Psychosis): family, groups & individual; CBT & psychoanalytic.
 Some initial findings are presented:
the orientation to three groups or profiles of patients to try a real ECP,
and the social and scholar services predominance on referrals.
Alanen YO. Schizophrenia: Its Origins and Need-Adapted Treatment. London: Karnac; 1999.
Edwards J, McGorry PD. Implementing early intervention in psychosis: A guide to establishing early psychosis services. London:
Dunitz; 2002.
McGorry PD, Killackey E, Yung AR. Early intervention in psychotic disorders: detection and treatment of the first episode and the
critical early stages. Med J Aust. 2007 Oct 1;187(7 Suppl):S8-10.
Yung AR, Stanford C, Cosgrave E, Killackey E, Phillips L, Nelson B, McGorry PD. Testing the Ultra High Risk (prodromal) criteria for the
prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophr Res. 2006 May;84(1):57-66.
Tizón, J. L. , Artigue, J. , Quijada, Y. , Oriol, A. and Parra, B.(2010). A
psychological and communitarian approach to treating early psychoses: a
service description with some initial findings', Psychosis. First published
on: 01 October 2010 (iFirst). DOI: 10.1080/17522439.2010.516839
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
A psychological and communitarian approach to treating early
psychoses:
a service description with some initial findings
EAPPP: Clinical Referrals
Total
Incidence in service year
(2 years)
Cases
/10.000 hab.
Referrals for evaluation
139
Included in programs
99
FEP
17
1.01
ARMS (Transition to FEP: 4
cases)
42
2.51
HVC (Highly Vulnerable
Children)
23
1.37
Others
17
Tizón, J. L. , Artigue, J. , Quijada, Y. , Oriol, A. and Parra, B.(2010). A
psychological and communitarian approach to treating early psychoses: a
service description with some initial findings', Psychosis. First published
on: 01 October 2010 (iFirst). DOI: 10.1080/17522439.2010.516839
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Initial Symptoms of “Non-affective” Psychosis.
Tizón JL, Quijada Y, Gassó JM, Antoranz A, Morales N, Artigue J . (in process)
•
•
•
•
•
•Bentall R, Fernyhough Ch. Social Predictors of Psychotic Experiences : Specifity
and Psychological Mechanisms. Schizophrenia Bulletin. 2008 ; 34(6) : 1012Síntomas
iniciales de las psicosis delirantes (“no afectivas”).
1020.
• Cullberg
integrative
2006.
Tizón JL,
QuijadaJ.Y,Psychoses:
Gassó JM,AnAntoranz
A,perspective.
Morales N,London:
ArtigueRoutledge;
J
• Conus P, Cotton S, Schimmelmann BG, McGorry PD, Lambert M. The FirstEpisode Psicosis Outcome Study: premorbid and baseline characteristics o fan
Se puede
determinarcohort
la existencia
de una agrupación
de síntomas
que
epidemiological
of 661 first-episode
psychosis patients.
Early Intervention
in
comienzan
entre
los
3
y
los
11
años
antes
de
que
se
detecte
el
trastorno
Psychiatry. 2007; 1: 191-200.
en sí, el
PrimerH,Episodio
• Häfner
Maurer K,Psicótico.
Löffler W, Heiden W, Hambrecht M, Schultze-Lutter F.
Dicha Modeling
agrupación
caracteriza
por
la presenciaSchizophr
de al menos
tres de
los 325these
Early
Course of
Schizophrenia.
Bull. 2003;
29(2):
siguientes
340. síntomas:
•Klosterkötter
J, Ruhrmann S, Schultze-Lutter F, Salokangas RK, Linszen D,
– aislamiento
social,
Birchwood M, Juckel
G, et al. The European Prediction of Psychosis Study
– suspicacia-ideas
de perjuicio,
(EPOS):yintegrating
recognition and intervention in Europe. World Psychiatry
– hostilidad
relacionesearly
conflictivas,
2005; 4: 161–7.
– ansiedad
•Larsen TK. Poor social and interpersonal functioning prior to diagnosis predicts
– conductas
extrañas.
poor outcome
for people with first episode psychosis. Evid Based Ment Health.
La detección
precoz
2006; 9(1):
5. de esta agrupación sintomatológica puede ser de gran
importancia
el diseñoF,de
programas
y el abordaje
• Maurerpara
K, Hörrmann
Schmidt
G. Thepreventivos
early recognition
inventory ERIraos: a
terapéutico
delprocedure
denominado
EstadoofMental
de Altostates".
RiesgoSchizophr
(EMAR).Res suppl
two-step
for detection
"at-risk mental
2004; 70: s76.
Institut Català de la Salut
d’Atenció
Primària
•Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the Servei
prodromal
state
of
SAP Dreta de Barcelona
schizophrenia: review of studies. Acta Psychiat Scan 2006; 113: 247-272.
Años de duración previa al PEP del primer síntoma
de cada paciente*,**.
Frecuencia
%
Promedio años de
aparición antes del PEP
Aislamiento social
6
31,58
6,42
Conducta extraña
3
15,79
13,33
Ansiedad
2
10,53
5,5
Trast. sueño y alimentación
2
10,53
3,88
Inestabilidad emocional
2
10,53
7,42
Suspicacia/ perjuicio
1
5,26
1,75
Hostilidad, relaciones conflictivas
1
5,26
1,82
Depresión
1
5,26
7
Síntomas obsesivos
1
5,26
5
TOTAL
19
100
Síntomas
* IRAOS-SCAN definition: “Interview for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia” (Häfner & Maurer, 2006; Tizón et al, 2006)
** Interpretación: “De los 19 pacientes incluidos, 6 experimentaron aislamiento social como primer síntoma; 3 conducta extraña, etc.”
Años atrás en que aparecieron los síntomas 1º, 2º
y 3º y de los síntomas en general. (Estudio SASPE 2010)
Media
IC
Mediana
1r síntoma
6,72
3,9-9,5
5
5,76
0,5
24
2n síntoma
5,23
2,7-7,7
3,92
5,15
0,16
24
3r síntoma
3,83
1,8-5,8
2
4,24
0,08
19
Los tres primeros
síntomas en conjunto
5,26
3,9-6,6
3,92
5,14
0,08
24
Desv. Tip. Mínimo
Máximo
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
Los síntomas que aparecen antes
(Estudio SASPE 2010: N= 19 FEP)
%
26
Aislamiento social
24
22
20
18
16
Relaciones
conflictivas
14
12
Suspicacia/perjuicio
10
8
6
Conducta extraña
Ansiedad
Interpretaciones
delirantes
T. sueño
alimentación
Depresión
4
Alteraciones
inusuales del
pensamiento
2
Síntomas obsesivos
Irritabilidad
Años
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
Nueve síndromes característicos de los
pródromos de las psicosis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Síntoma clave
Aislamiento social
Síntoma secundario
Conducta extraña
Aislamiento social
A.S.
A.S.
A.S.
Suspicacia e ideas de perjuicio
Hostilidad y relaciones conflictivas
Ansiedad excesiva
Trastornos del sueño y la alimentación
Conducta Extraña
C.E.
C.E.
C.E.
Suspicacia e ideas de perjuicio
Hostilidad y relaciones conflictivas
Ansiedad excesiva
Trastornos del sueño y la alimentación
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
DUP / DPUP / D-EMAR
PREVENCIÓN PRIMARIA/Secundaria
INTERVENCIONES
PREVENTIVAS
INESPECÍFICAS
MAV
INTERVENCIÓN
PRECOZ
En la fase
prodrómica
¿INICIO del
TRASTORNO?
SÍNTOMAS
PRODRÓMICOS
INICIO del
TRASTORNO
IN: Inici Símptomes Negatius
IP: Inici Símptomes Positius
IS: Inici Síndrome Psicòtic
ITF: Inici Tractament Farmacològic
PREVENCIÓN TERCIARIA
INTERVENCIÓN PRECOZ
PREVENCIÓN TERCIARIA
Después del inicio de la psicosis
REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y
NEUROCOGNITIVA
SRP-EMAR
IN
FASE
PREMÒRBIDA
PREVENCIÓN SECUNDARIA / TERCIARIA
PE
IP
IS
ITF ?
CUADRO CLÍNICO PSICÓTICO
PRIMER
TRATRAMIENTO
PRIMEROS
EPISODIOS
MAV: Menors Altamente
Vulnerables per acumulació
de factors de risc
SRP: Subjectes en Risc
de Psicosi
SÍNTOMAS RESIDUALES
?
FINAL DEL PRIMER TRATAMIENTO
DUP: Duración de la Psicosi no Tratada
DPUP: Duración de la Psicosis Psicosocialmente no
Tratada
D-EMAR: Duración del EMAR
PE: Primers Episodis
EAPPP, 2006-2009
SUJETOS EN RIESGO DE
PSICOSIS
Criterios:
1.
Descenso en el GAF > 30 % en un año
+ Riesgo familiar.
2.
Síntomas psicóticos intermitentes (BLIPS)
Síntomas psicóticos atenuados (APS)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Positivo en screening ERIraos.
Factores de riesgo según LISMEN (>10).
Desvinculación de las redes asistenciales.
Familia desestructurada, ”en mosaico” y/o con FP
gravemente deficitarias.
Perturbaciones cognitivas (o consecuencias de)
*** Al menos, 4 de los 8 criterios (1 de los 3 primeros, como los
UHR).
Criterios SRP
SI / NO
1a. Descenso en el GAF > 30 % en un año
GAF hace un año
GAF actual
1.b. Riesgo familiar (familiares de primer grado con Sd. Psicótico o esquizotipia previa) .
Síntomas psicóticos
transitorios
o incipientes:
• Bentall
R, Fernyhough
Ch. Social Predictors of Psychotic Experiences :
and
Psychological(BLIPS
Mechanisms.
Bulletin. 2008 ; 34(6) :
2.Síntomas Specifity
psicóticos
intermitentes
): el síntomaSchizophrenia
se resuelve espontáneamente
en un máximo 1012-1020.
de 7 dias y con un intervalo mínimo de aparición de dichos síntomas de una semana.
a. Alucinaciones
(PANSS
– P3>4); S, Schimmelmann BG, McGorry PD, Lambert M. The First•Conus
P, Cotton
b. Delusiones
(PANSS - Psicosis
P1,P5,P6 > Outcome
4);
Episode
Study: premorbid and baseline characteristics o fan
epidemiological
cohort–of
c. Desorganización
conceptual (PANSS
P2661
> 4) first-episode psychosis patients. Early Intervention in
1: 191-200.
3. SíntomasPsychiatry.
psicóticos2007;
atenuados
(APS): puntuación entre 3 y 5, apareciendo
• Häfner
H, (SIPS/SOPS)
Maurer K, Löffler W, Heiden W, Hambrecht M, Schultze-Lutter F.
varias veces
por semana
P1 Delirios
Modeling the Early Course of Schizophrenia. Schizophr Bull. 2003; 29(2): 325-340.
P4 Excitación •Klosterkötter J, Ruhrmann S, Schultze-Lutter F, Salokangas RK, Linszen D,
P2 Desorganización
conceptualM, Juckel G, et al. The European Prediction of Psychosis Study
Birchwood
P5 Grandiosidad
(EPOS): integrating early recognition and intervention in Europe. World Psychiatry
P3 Conducta alucinatoria
2005; 4: 161–7.
P6 Suspicacia/Perjuicios.
•Larsen TK. Poor social and interpersonal functioning prior to diagnosis predicts
D1 Conducta o apariencia extraña
poor outcome for people with first episode psychosis. Evid Based Ment Health.
2006; 9(1):(ERIraos)
5.
4. Positivo en screening
• Maurer K, Hörrmann F, Schmidt G. The early recognition inventory ERIraos: a
5. Factores de two-step
riesgo según
LISMEN
(>10)
procedure
for detection
of "at-risk mental states". Schizophr Res suppl
6. Desvinculación
de70:
lass76.
redes asistenciales con conocimiento del caso en servicios de alta complejidad o
2004;
especialización en SM
•Olsen KA, Rosenbaum B. Prospective investigations of the prodromal state of
7. Familia desestructurada,
mosaico”
y/o con
gravemente
deficitarias.
schizophrenia:“en
review
of studies.
ActaFP
Psychiat
Scan 2006;
113: 247-272.
8. Perturbaciones cognitivas (o consecuencias de)
Attachment style predicts 6-month improvement in psychoticism
in persons at-risk mental states for psychosis
Quijada Y, Tizón JL, Artigue J, Kwapil T , Barrantes-Vidal N.
(En prensa)
• QUE APORTA ESTA INVESTIGACIÓN:
– La intervención terapéutica con pacientes EMAR puede ayudar a
desconfirmar modelos negativos del yo y de los otros,
– aspectos del apego inseguro que, probablemente, contribuyan al
mantenimiento de los síntomas psicóticos.
– Las intervenciones terapéuticas pueden reforzar modelos más
positivos del yo y de los otros y, en conjunto, estos dos efectos
podrían impactar en la reducción de los síntomas.
– Estos datos preliminares sugieren que los estilos de apego de los
pacientes predicen la evolución de los síntomas durante la fase
prodrómica del trastorno psicótico.
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
CULLBERG J. PSICOSIS: UNA PERSPECTIVA INTEGRADORA. MADRID: FUNDACIÓN PARA LA
INVESTIGACIÓN Y EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA Y OTRAS PSICOSIS; 2006.
TIZÓN JL. PSICOANÁLISIS, PROCESOS DE DUELO Y PSICOSIS. BARCELONA: HERDER
PPP, 2008.
 Fase premórbida o de
Psicosis: La evolución de un síntomas
concepto inespecíficos.
en treinta
años
 Fase prodrómica
 Fase prodrómica (con
•Una ruptura en la biografía de
la persona
algunos
síntomas psicóticos)
 Pre-psicosis
•Sin ninguna relación con 
la vida
anterior
PEP
 Psicosis: Fase inicial
 Psicosis incipiente o trema
•El “brote”
 Psicosis: Fase tardía
•(Salvo para el psicoanálisis)
 Pospsicosis
 PEP: Fase aguda
 Fase tardía: EP siguientes,
recuperaciones y recaídas.
 Recuperación o defecto
Diversas perspectivas sobre las fases del
desarrollo de las psicosis “no afectivas”
Cullberg (2004)
Yung, Phillips y Mc
Gorry (2004)

Fase prodrómica


Pre-psicosis

Fase prodrómica

Psicosis: Fase inicial

Fase psicótica

Psicosis: Fase tardía

Recuperación

Pospsicosis
Fase premórbida
McGorry et al (2007) &
Kloterkötter 2008
0.Fase de vulnerabilidad
sin síntomas
Fase I.
 Síntomas
inespecíficos o leves
 Síntomas psicóticos
precoces (atenuados
y/o transitorios)
Fase II. FEP
Tizón et al (2008, 2010)
I.
Fase premórbida o
de síntomas
inespecíficos.
II. Fase prodrómica
(con algunos síntomas
psicóticos)
III. PEP (primer episodio
psicótico)
 Psicosis incipiente o
trema
 Fase aguda
Fase III. Período Crítico
post FEP:
 Remisión incompleta
 Recurrencia, recaídas
 Múltiples recaídas
IV. Período crítico:
 Recuperación de los
Primeros EP
 Recaídas: EP
siguientes
 Recuperaciones
Fase IV. Síntomas
psicóticos no remitidos o
persistentes o trastornos
del humor
V. Fase tardía:
Recuperación o defecto
EQUIP d’ATENCIÓ PRECOÇ al PACIENT en risc de PSICOSI
(EAPPP)
Problemas en la atención actual a los pacientes con psicosis
temprana y psicosis incipiente:
• Se retrasa la instauración de
tratamientos eficaces
•Las intervenciones iniciales suelen ser
bruscas, traumáticas, alienantes
•Con poca continuidad de la atención
•Con escasa colaboración del paciente (y, a
veces, de la familia) en el tratamiento.
•Consecuencia:
•Los jóvenes no reciben asistencia hasta que:
•Presentan un riesgo severo para sí mismos o
para los demás
•O desarrollan un patrón crónico del
trastorno
•Y diversas discapacidades bio-psicosociales
Higher Risk of Offspring Schizophrenia
Following Antenatal Maternal Exposure
to Severe Adverse Life Events
Arch Gen Psychiatry. 2008;65(2):146-152
Ali S. Khashan; Kathryn M. Abel; Roseanne McNamee; Marianne G. Pedersen;Roger T. Webb; Philip N. Baker; Louise C.
Kenny; Preben Bo Mortensen (UK & Irl)
•
•
•
Design: Population-based study.
Setting: Denmark.
Participants: In a cohort of 1.38 million Danish
births from 1973 to 1995,
– mothers were considered exposed if
– 1 (or more) of their close relatives died or was
diagnosed with cancer, acute myocardial
infarction, or stroke syndrome
– up to 6 months before conception or during
pregnancy.
•
•
•
Results: The risk of schizophrenia and related
disorders was
raised in offspring whose mothers were exposed
to death of a relative during the first trimester
(adjusted relative risk, 1.67 [95% confidence
interval, 1.02-2.73]).
Death of a relative during other trimesters or up
to 6 months before pregnancy were not linked
with a higher risk of schizophrenia.
Conclusions:
•Our population-based study
suggests that
•severe stress to a mother during
the first trimester may
alter the risk of schizophrenia in
offspring.
•This finding is consistent with
ecological evidence from whole
populations exposed to severe
stressors
•and suggests that environment
may influence neurodevelopment
at the fetoplacental
Institut Català de la Salut
-maternal
interface
Servei
d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
El mundo interno
y las relaciones en
la ruptura
psicótica
Propuestas para la reflexión y
para la práctica
• La psicosis es el resultado
• de la acumulación de diversos
factores de riesgo biológicos,
psicológicos y/o sociales
• La “esquizofrenia”, el
“síndrome esquizofrénico” o la
“psicosis desintegrativa
postpuberal” es el resultado
clínico (bio-psicosocial)
• de una psicosis
• progresivamente deletéreos
• para la estructuración
neurobiológica, psicológica y
psicosocial.
• mal tratada y
• maltratada a lo largo de años
• en condiciones psicosociales
disociadoras.
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
Según como tratemos la psicosis en la pubertad y
la adolescencia, obtenemos “esquizofrenia”
Las presunciones etiológicas dificultan la
captación de la patogenia de las PSICOSIS
Perspectiva biologista
Perspectiva bio-psicosocial
Definición
NIMH
“Psicosis desintegrativa”?
Historia
Con los NLT (ATP)
Desde, al menos, el siglo IX
Epidemiología
1 % (y otros muchos cuadros, con
NLT)
0’6-0’8 % (diferenciando
psicosis)
Etiología
“desequilibrio bioquímico”
Bio-psico-social
Cuadro Clínico
Dominado por los “brotes”
Importancia del D-EMAR y la
DUP.
(¿N?, desde cuándo?, qué síntomas?, qué
relaciones sociales...?)
Diagnóstico
FRS
Alteraciones del Self
Diagnóstico
diferencial
Con “otras enfermedades “
Psicosis / TE Animo
Curso
Con fases y recaídas después del PE
Depende del tratamiento y, sobre
todo, de la red social
Pronóstico
Deteriorante
Idem
Tratamiento
NLT, NLT, Otros psf.
Socio-psico-biológico
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
La marginación
engendra
desesperación;
El
sufrimiento
psicótico
engendra
repliegues
psíquicos y
retraimiento
social,
La
desesperación
engendra
violencia;
Conduce a
formas
particulares
de
marginación
(“en los intersticios
sociales”)
Y la violencia,
marginación y
desesperación
Y, junto con la
marginación,
refuerza
la disociación,
el retraimiento
y el daño
biológico,
psicológico y social
[email protected]
Institut Català de la Salut
Servei d’Atenció Primària
SAP Dreta de Barcelona
Conceptos fundamentales para la
prevención en salud mental
Disposiciones
Innatas +
Factores de
Riesgo
(internos/externos)
Vulnerabilidad
de los sistemas
. social
. familiar
. individual
. mental
Relaciones y
contingencias
iniciales
Vulnerabilidades
+
Factores de
contención o
resiliencia:
1.Desde el Mundo
Interno
2.Capacidades
yoicas
3. Cuerpo
+ Contingencias
4. Familia
biopsicosociales
posteriores
5. Trabajo-Escuela
6. Redes
“Profanas”
7. Redes
Profesionalizadas
Señales de alerta
Institut Català de la Salut
Marginación y/o Psicopatología
Servei d’Atenció Primària
(en la infancia o posterior)
SAP Dreta de Barcelona
¿Es la esquizofrenia “una enfermedad del cerebro, crónica,
de mal
Institut Català
de la Salut
Servei
d’Atenció
Primària
pronóstico y genéticamente determinada”?
SAP Dreta de Barcelona
Bibliografía básica
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Servei d’Atenció Primària
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Institut Català de la Salut
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Genotype-environment interaction
in schizophrenia-spectrum disorder:
Long-term follow-up study of Finnish adoptees
• Tienari P, Wynne LC, Sorri A, Lahti I, Läksy K, Moring J,
Naarala M, Nieminen P, Wahlberg K-E.
• The British Journal of Psychiatry (2004) 184: 216-222.
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•
Background Earlier adoption studies have convincingly confirmed the importance of a genetic contribution to
schizophrenia. The designs, however, did not incorporate observations of the rearing-family environment.
Aims To test the hypothesis that genetic factors moderate susceptibility to environmentally mediated risks
associated with rearing-family functioning.
Method A Finnish national sample of adopted-away offspring of mothers with schizophrenia-spectrum disorders
was compared blindly with adoptees without this genetic risk. Adoptive rearing was assessed using family rating
scales based upon extended family observations at initial assessment. Adoptees were independently re-diagnosed
after a median interval of 12 years, with register follow-up after 21 years.
Results In adoptees at high genetic risk of schizophrenia, but not in those at low genetic risk, adoptive-family
ratings were a significant predictor of schizophrenia-spectrum disorders in adoptees at long-term follow-up.
Conclusions: Adoptees at high genetic risk are significantly
more sensitive to adverse v. ‘healthy’ rearing patterns in
adoptive families than are adoptees at low genetic risk.
•
Kendler KS.Explanatory Models for Psychiatric Illness. Am J Psychiatry, June 1, 2008; 165(6): 695 - 702.
Aislamiento social y genoma
Cole and colleagues at UCLA and the University of Chicago used DNA microarrays to survey the
activity of all known human genes in white blood cells from 14 individuals in the Chicago
Health, Aging, and Social Relations Study.
Six participants scored in the top 15 percent of the UCLA Loneliness Scale, a widely used measure
of loneliness that was developed in the 1970s; the others scored in the bottom 15 percent.
The researchers found 209 gene transcripts (the first step in the
making of a protein) were differentially expressed between the
two groups, with 78 being overexpressed and 131
underexpressed.
"Leukocyte (white blood cell) gene expression appears to be
remodelled in chronically lonely individuals"
"We
found that changes in immune cell gene expression were specifically linked to the
subjective experience of social distance," said Cole, who is also a member of the
Jonsson Comprehensive Cancer Center.
"The differences we observed were independent of other known risk factors, such as
health status, age, weight, and medication use. The changes were even independent
of the objective size of a person's social network.“
This study was supported by the National Institutes of Health, the Mind, Body, Brain and Health Initiative of the John D and Catherine T MacArthur
Foundation, the Norman Cousins Center at UCLA, the John Templeton Foundation, and the James B Pendelton Charitable Trust. Other authors
included Louise C Hawkley, Jesusa M Arevalo, Caroline Y Sung, Robert M Rose, and John T Cacioppo.
MBE y tratamiento de las psicosis
•
Adams CE, Tharyan P, Coutinho
ESF, Scott TS. Editorial: The
schizophrenia drug-treatment
paradox: pharmacological
treatment based on best
possible evidence may be
hardest to practise in highincome countries. Brit J
Psych 2006;11:391-2.
(Univ Leeds-UK, VelloreIndia; Río de J- Brazil y
Univ. North Carolina).
•
Most people with
schizophrenia live in lowand middle-income countries
in
which clinicians/policy
makers are not the first
targets of marketing.
•
Because it is years after
a drug is first launched
that the full effects
Etiología y clínica de las psicosis:
El modelo vulnerabilidad-estrés ampliado
(Vulnerabilidad-riesgo-contención)
-Factores de riesgo
- Vulnerabilidades
- Contención
- Resiliencia
EAPPP
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Edad
Vida intrauterina
Infancia
Pubertad y
adolescencia
(Cambios biológicos,
psicológicos y
sociales
genéticamente
preprogramados)
Vida Adulta
Con Tr. de
Personalidad A
previo
Factores de
riesgo/contención
FR o traumas
graves/sostenidos,
biológicos,
psicológicos y/o
sociales.
FR o traumas
graves/sostenidos,
biológicos,
psicológicos y/o
sociales.
Dificultades de los
niveles para la
contención
+
FR o traumas graves
FR o traumas graves
Mala respuesta
asistencial
Resultados sobre
el sujeto
Evolución
DIFICULTADES PARA LA
INTEGRACIÓN:
. NEUROLÓGICA
. COGNITIVA
. EMOCIONAL
Tr.
Multisistémico
del desarrollo
Tr. Generalizado
del desarollo
Tr. de la
identidad
Manifestación y
Atención
“Psicosis infantil”
Menor vulnerable
MAV: Menores A.
Vulnerables
polisintimáticos
Problemas en el
proceso de
separaciónindividuación
Dificultades de
integración de la
personalidad
Prevención ¿1ª?
EMAR- SRP
Dificultades en la
integración de la
identidad (self)
RUPTURA
PSICÓTICA
POSTPUBERAL
(esquizofrenia)
Cronicidad
biopsicosocial
PSICOSIS
DEFECTUAL
Rehabilitación
PSICOSOCIAL
Tr. DELIRANTE
DE LA VIDA
ADULTA
Terapia combinada
(self
vulnerable)
Atención Precoz a
PRIMEROS
EPISODIOS
Working on Early Detection and Preventive
Attention
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