El PACIENTE DIFICIL
El PACIENTE DIFICIL
 El equivalente médico a la guerra es el paciente difícil
 Los “soldados doctores” se enfrentan a todo tipo de
tareas clínicas, horarios pesados y tramites
administrativos pero cuando tienen que vérselas con
los
pacientes
denominados
“desagradables”
“problemáticos”, o incluso “odiosos” deben librar la
peor de las batallas profesionales, con riesgo de
cometer errores clínicos, trastornar su vida privada,
sentirse invadidos y acabar siendo demandados.
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Lipsitt DR: Medical and psychological Characteristics of “crocks,” Int J Psychiatry Med 1:15 1970
El PACIENTE DIFICIL
 Ejecutivos que perdieron el empleo.
 Conyugues culpabilizados.
 Epilépticos del lóbulo temporal.
 Personajes famosos (estrellas de Tv, políticos, etc.)
 Esquizofrénicos.
 Pacientes con TRASTORNO DE PERSONALIDAD.
 Paciente con ADICCIONES.
RESISTENCIA.
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TIPOS DE INTERCONSULTA
Cuando el paciente no esta en contacto con la realidad
del personal sanitario. Leve (problemas culturales) y
grave ( paciente psicótico).
Cuando el paciente es exageradamente pasivo y no
comprende indicaciones del personal.
Cuando el paciente es sobre demandante.
Cuando el paciente manifiesta una conducta sexual o
agresiva grotesca . Leve (paciente mal humorado),
grave (autodestructivo y/o violento).
Cuando el paciente es manipulador o pretensioso
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RECOMENDACIONES PREVIAS A LA EVALUACION
 Conozca los factores reales de estrés de la situación
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del paciente.
Evite despojar al paciente de defensas necesarias.
Evite la hiperestimulación del deseo del paciente de
cercanía.
Evite la hiperestimulación de la ira del paciente.
Evite la confrontación con la exigencia narcisista.
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EVALUACION INICIAL
Determinar rápidamente factores de riesgo para
conducta violenta.
Exploración psiquiátrica. (estado mental, diagnostico
diferencial)
Abuso de psicoactivos.
Evaluación Psicodinámica. (transferencia y
contratransferencia con personal sanitario,
mecanismos de defensa).
Valoración del control de violencia
Determinación de las prioridades medicas y
psiquiátricas
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PATRONES DE PERSONALIDADES
 Ansiosas , emocionalmente inestables, y temerosas.
 Con falta de autoestima y confianza en si mismos.
 Suspicaces y susceptibles.
 Impulsivas y dramáticas.
 Agresivas y antisociales
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ANSIOSAS, EMOCIONALMENTE INESTABLES
Rasgos.
Continuamente ansiosos.
Preocupados por la salud y otros problemas.
Inflexibles y obstinados.
Indecisos
Continuamente apesadumbrados
Estado de animo inestable
El PACIENTE DIFICIL
CON FALTA DE AUTOESTIMA Y CONFIANZA EN SI
MISMOS.
Rasgos.
 Falta de confianza en si mismos
 Se sienten inferiores
 Se esfuerzan por complacer a los demás
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SUSPICACES Y SUSCEPTIBLES.
Rasgos.
 Susceptibles.
 Suspicaces.
 Desconfiados.
 Autosuficientes.
 Desconsiderados.
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IMPULSIVAS Y DRAMÁTICAS.
Rasgos.
 Superficiales egocéntricos.
 Demandante de atención.
 Viven como si actuaran, se engañan a si mismos.
 Impulsivos, entusiasmos breves.
 Despliegue emocional sin freno.
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AGRESIVAS Y ANTISOCIALES
Rasgos.
 Conductas impulsivas.
 Escasa tolerancia a la frustración.
 Tendencia a ser violentos
 Ausencia de sentimientos de culpa.
 Incapacidad de aprender de la experiencia.
 Incapacidad de mantener relaciones estables.
 Desconsideración hacia los sentimientos de los demás.
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Los RASGOS de personalidad solo se diagnostican como
TRASTORNOS cuando:
 Son inflexibles
 Mal adaptativos (desvió notable de las expectativas culturales).
 Persistentes.
 Permanentes.
 Provocan malestar subjetivo.
 Causan notable alteración funcional. (personal, familiar, social)
 Este cuadro no se debe a otro trastorno mental o físico.
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ANSIOSAS, EMOCIONALMENTE INESTABLES
Grupo A
 Trastorno por Evitación o Ansioso.
 Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
 Trastorno Hipertímico.
 Trastorno Ciclotímico.
El PACIENTE DIFICIL
CON FALTA DE AUTOESTIMA Y CONFIANZA EN
SI MISMOS.
 Trastorno Dependiente.
 Trastorno Depresivo.
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SUSPICACES Y SUSCEPTIBLES.
Grupo B
 Trastorno Paranoide.
 Trastorno Esquizoide.
 Trastorno Esquizotípico
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IMPULSIVAS Y DRAMÁTICAS.
Grupo C
 Trastorno Histriónico.
 Trastorno Limítrofe.
 Trastorno Narcisista.
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AGRESIVAS Y ANTISOCIALES
Grupo D
 Trastorno Antisocial o Disocial.
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Principales Trastornos de Personalidad difíciles
 Disocial se caracteriza por un patrón general de desprecio
y violación de los derechos de los demás.
 Borderline se caracteriza por un patrón de inestabilidad en
las relaciones interpersonales, la autoimagen y la
afectividad con una notable impulsividad.
 Narcisista se caracteriza por un patrón de grandiosidad,
necesidad de admiración y falta de empatía.
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MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS
Abstención.
Afiliación.
Agresión pasiva.
Aislamiento afectivo.
Altruismo.
Anticipación.
Autoafirmación.
Auto observación.
Comportamiento impulsivo. (acting out).
Desplazamiento.
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MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS
Devaluación.
Disociación.
Fantasía autista.
Formación reactiva.
Idealización.
Identificación proyectiva.
Intelectualización.
Negación.
Omnipotencia.
Polarización.
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MECANISMOS DE DEFENSA PSICOLOGICOS
Proyección.
Quejas y rechazo de ayuda.
Racionalización.
Represión.
Sentido del humor.
Sublimación.
Supresión.
Distorsión psicótica.
Negación psicótica.
Proyección delirante.
Retirada apática.
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MECANISMOS DE DEFENSA Y NIVELES DE
ADAPTACION
 Nivel adaptativo alto.
 Nivel de inhibiciones mentales.
 Nivel menor de distorsión de las imágenes.
 Nivel de encubrimiento.
 Nivel mayor de distorsión de las imágenes.
 Nivel de acción.
 Nivel de desequilibrio defensivo.
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PINCIPIOS DE NEGOCIACION
 Hablar con el personal que solicito la interconsulta.
 Obtener la mayor información posible de la situación
previa a la crisis.
 Determinar cuales son las expectativas que tienen de la
atención que se va a dar.
 Cuidar su propia seguridad, mantener serenidad y
sobretodo no realizar actos heroicos.
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PINCIPIOS DE NEGOCIACION
 Proveer al paciente un ambiente confortable y
explicarle claramente quien es Ud., y por que ha sido
llamado.
 Ser muy claro en todas las preguntas que requiera
hacer.
 Obtener información útil.
 Comprometerse a guardar cualquier información que
provea el paciente y buscar una solución digna a la
situación.
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PINCIPIOS DE LA COMUNICACION
 Estar muy consciente del lenguaje verbal y gestual que
utiliza en la comunicación con el paciente.
 Escuchar activamente ; asimilar y entender lo que se
esta diciendo, interpretar y subrayar los significados de
los mensajes.
 Retroalimentación; -realizar una revisión con el
paciente de lo que ha dicho para estar seguros y claros.
 Empatía; -demostrar aprecio hacia el paciente por
compartir sus ideas sentimientos y motivaciones.
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PINCIPIOS DE LA COMUNICACIÓN
 Contención y Sentimientos; -analice si hay
diferencia entre lo que se dice verbalmente y el
mensaje que realmente se esta dando.
 Realizar un sumario; -haga un resumen breve de los
principales puntos discutidos y de las demandas del
paciente .
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SUGERENCIAS IMPORTANTES
 Utilice preguntas abiertas para dar una oportunidad
al paciente de expresar lo que piensa (esto puede
ayudar aliviar la tensión , mantener al paciente
hablando permite hacer un análisis de su estado
mental.
 Escuchar cuidadosamente lo que el paciente esta
diciendo; - esto puede dar claves valiosas para
determinar las acciones a seguir. Y también permite
determinar la problemática psicodinámica .
 Ser honesto, frontal y sincero , para fomentar una
relación de confianza.
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SUGERENCIAS IMPORTANTES
Ser neutral- evitar aprobaciones o desaprobaciones a
menos que sea absolutamente necesario.
Orientar al paciente para buscar conjuntamente una
solución alternativa. Sin decirle al paciente como debe
actuar.
Trate de evitar cualquier pensamiento negativo .
Conversar con los miembros del equipo que solicitaron
la interconsulta antes de hacer cualquier compromiso.
Si la policía o seguridad ha sido llamado, explique la
razón de su presencia de una forma realística y neutral.
No involucrar a los miembros de la familia en la
negociación.
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OBJETIVOS DEL ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO
 Contención – control de los afectos incontrolados, las
distorsiones cognitivas, y la conducta destructiva.
 Intervención- manejo de la transferencia y
contratransferencia, análisis de los mecanismos de
defensa psicológicos , establecimiento de un
diagnóstico psicodinámico preliminar .
 Determinación de medidas psicofarmacológicas o de
contención física.
AMIGO ETERNO
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