OXÍGENO
Toxicidad en el Neonato
Dra. Luz Dodobara Sadamori
Pediatra Neonatóloga

Paracelso
“Todas las sustancias son tóxicas…
sólo la dosis hace que algo no sea un veneno”
Teofrasto Bombatsu von Hohenheim
1493 - 1541
“Enfermedad por radicales de
oxígeno en neonatología”




Enfermedad pulmonar crónica
Retinopatía de la prematuridad
Enterocolitis necrotisante
Leucomalacia periventricular
Pediatric Pulmonology, Suppl 26:112-113 (2004)
Ola Didrik Saugstad. Riskhospitalet Oslo,Norway
Oxigenoterapia óptima en el
periodo neonatal
No se sabe con certeza
 El fiO2 ni la sat Hb óptima durante la
reanimación
 La sat Hb óptima en el periodo neonatal
inmediato, en especial en el RNMBP
 Los efectos a largo plazo en morbilidad,
mortalidad, crecimiento y desarrollo del
uso del O2 en el periodo neonatal
Retinopatía de la prematuridad
Kate Campbell, 1951, Melbourne
relaciona el O2 con la epidemia de
ceguera en los prematuros
 Mary
Crosse
y
Arnoll
Patz
confirman esta relación .
Ensayo en rn <=1600g

Retinopatía de la prematuridad
fiO2
Tiempo de
exposición
ROP III-IV
65 – 70 %
4 a 7 sem
7/28
< 40 %
1 – 2 sem
0/37
Patz A. Am J Ophtalmol
1952;35:1248-53
Después de
un
parto
normal, los
vasos crecen
hasta llenar
el
espacio
blanco
En la ROP
los vasos de
la retina no
pueden
alcanzar la
periferia.
ROP I
I
II
III
IV
ROP ESTADIO V
Secuencia de eventos en
retina...
Vascularizacion
incompleta
PaO2 (>50 mmHg)
Hiperoxia
Vasoconstricción
IGF y VEGF
Cese de vascularización capilar
perfusión
Inflamación - fibrosis
lesión irreversible
Angiogénesis proliferación
vascular anormal
VEGF y otros factores
angiogénicos
Hipoxia-isquemia de
retina
Factores de riesgo no comprobados...








Transfusiones a repetición.
Hipoxemia e hipercapnea.
Exposición a la luz.
Terapia con indometacina.
Esteroides post natales.
Deficiencia de vitaminas E y A.
Persistencia del conducto arterioso.
Sepsis a Cándida.
Factores de riesgo comprobados...





Bajo peso y edad gestacional.
Prolongada oxigenoterapia y DBP.
Prolongada exposición a elevadas PaO2.
Género masculino.
Raza blanca.
OXIMETRIA DE PULSO EN NIÑOS DE 23 a 27 SEMANAS DE
GESTACION Y RESULTADOS A UN AÑO - INGLATERRA 1990 -1994
límites
prefijados
en
oxímetro
88 - 98
85 - 95
84 - 94
70 - 90
TOTAL
# de niños
admitidos
123
235
84
126
568
sobrevida a 1 año (número y porcentaje)
# días en
% sobre
parálisis
Retinopatía
ventilación
vivientes
cerebral (%) Umbral (%)
(media)
52,8
21
16,9
27,7
54,5
16
15,6
15,6
44,0
15
16,2
16,2
51,6
7
15,4
6,2
Tin W, Milligan DWA, Pennepather P, et al. Pulse Oximetry, severe retinopathy and
outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch Dis Child
2001;84:F106-F110.
RESULTADO DE LOS CAMBIOS EN LA
PRACTICA CLINICA
Incidencia (%) ROP III y IV
grupos de peso (g)
antes
después
500 - 749
38
12 a 15
750 - 999
12 a 15
0
1000 - 1249
≈0
0
1250 - 1500
≈0
0
Rp Laser (*)
4,4
1,3
TOTAL <1500
12,5
2,5
(*) desde dic 98 no hay ningun caso
Lili C Chow, Keneth W Wright, Augusto Sola, CSMC Oxigen Administration Study
Group, Pediatrics 2003;111:339-345
Seguimiento de CRYO ROP




44 % ojos tratados por ROP severo : 20/200
ó peor a los 10 años
80% de los ojos queda con AV < 20/40
26% evolución estructural desfavorable
Se ha propuesto tratamiento precoz ETROP
(octubre 2000 - setiembre 2002) ver si
resultados son más favorables
RECOMENDACIONES DE LA AAP Y LA AAO SOBRE ROP
Pediatrics 2001 18:809-811
1. DEBE TAMIZARSE A TODO NIÑO <1500 g DE PESO AL NACER.
2. EL EXAMEN DEBE SER HECHO POR OFTALMÓLOGO EXPERIMENTADO ENEL
EXAMEN DE NIÑOS PRETERMINO.
3.
EL EXAMEN DEBE SER REALIZADO ENTRE LAS 4 Y LAS 6 SEMANAS DE
EDAD O ENTRE LAS 31 Y 33 SEMANAS DE EDAD POST CONCEPCIONAL.
4. LOS EXAMENES SIGUIENTES DEPENDERÁN DE LOS HALLAZGOS EN EL
PRIMER EXAMEN Y DEBERAN CONTINUAR HASTA LA VASCULARIZACION
COMPLETA DE LA RETINA.
5.
NIÑOS CON ROP O CON VASCULATURA EN ZONA I DEBEN SER VISTOS
CADA 1 A 2 SEMANAS HASTA QUE LA VASCULARIZACION PROGRESE A LA
ZONA III O EL RIESGO DE ESTADÍO UMBRAL HAYA PASADO.
6. SI EL CASO REUNE LOS CRITERIOS DE TRATAMIENTO, ESTE DEBE SER
REALIZADO ANTES DE LAS 72 HORAS.
Protocolo de Perú
Deberá tamizarse a todo recién
nacido menor de dos kilos o menor de
34 semanas de edad gestacional y a
todo recién nacido con factores de
riesgo, cualquiera sea su peso y edad
gestacional.
Displasia broncopulmonar

Northway 1967, en prematuros
“grandes” VM de mínimo una
semana, con cambios rx a los 28
días de vida y dependientes de
oxígeno
New Engl J Med 1967; 276: 357-368
Displasia broncopulmonar



Insuficiencia respiratoria crónica,
que persiste más allá de la etapa
neonatal
Propia del pretérmino con VM
Caracterizada por requerimiento
prolongado de oxígeno y cambios
radiológicos
Displasia broncopulmonar
Cambios en varios aspectos:
 Patogénesis
 Epidemiología
 Definición
Desarrollo pulmonar normal
Periodo canalicular
16 a 26 sem
K Stenmark, MD: ICRV, 2003.
Periodo sacular
26 a 36 sem
Periodo alveolar
36 a 41 sem
( Secciones de pulmón de mono)
La prematuridad interrumpe el
desarrollo pulmonar
Prematuro
Periodo Pseudoglandular Periodo Canalicular
( 7 a16 sem eg )
( 16 a 26 sem eg )
De término
Periodo Sacular
Periodo Alveolar
( 26 a 36 sem eg )
( 36 a 41 sem eg )
• La prematuridad induce alveolarización anormal temprana
DBP “antigua” vs “nueva”





Antigua
Pret. grandes
No esteroides
No surfactante
Injuria mecánica
Toxicidad por oxígeno







Nueva
Prematuros extremos
Esteroides prenatales
Surfactante
Inmadurez
Infección perinatal e
inflamación
PDA
Desarrollo alveolar y
capilar alterado
DBP “antigua” vs “nueva”



Antigua
Alta mortalidad y
morbilidad
Insuficiencia
respiratoria
severa (cor
pulmonar)
Alteración
persistente de
función pulmonar



Nueva
Baja mortalidad
Insuficiencia
respiratoria leve
Disfunción
pulmonar leve
después del año
DBP “antigua” vs “nueva”


Antigua
Fibrosis extensa
Vía aérea:
metaplasia músc.
liso y epitelio




Nueva
Fibrosis variable
Vía aérea: daño
incipiente
Alveolos grandes y
escasos
Menor
vascularización
Patología de la DBP
Pulmón normal
Nueva DBP
La ¨nueva¨ DBP en los RNMBP
Exp. Citokinas
Estrés
Inicio de
Ventilación
Inhibición
del
Desarrollo
Alveolar y
Vascular
Desarrollo
Perinatal
Desarrollo
intrauterino
Corticoides
Antenatales
Glucocorticoides
Nutrición
Parto
Pretérm
.
Exp. Citokinas
Infección
Oxígeno
Pediatr Res 1999; 46:641-643
Ventilación
Cambios radiográficos en la DBP
Pret 950 g con SDR inicial, recibió surfactante.
Parámetros iniciales del ventilador bajos. Rx a 1
mes, 2 meses, 7 meses de edad.
Infección y DBP



RPM ~ IL6 y cél inflamatorias en el
lavado broncoalveolar
Corioamnionitis ~ DBP, teoría de 2
golpes
1. SDR
2. DBP por alveolarización alterada
Daños agregados (ventilación, O2, sepsis,
PDA)
la inflamación y DBP
Estrategias ventilatorias para DBP
• No intubar innecesariamente : CPAP
• Hipercapnia permisiva
• Extubación precoz
• Ventilación sincronizada
• Surfactante precoz (< 30 min) en rn
de muy alto riesgo
• Estrategias no comprobadas

Ventilación de alta frecuencia
FACTORES ASOCIADOS A DBP
DBP: OR
100
10
●
1
●
●
●
●
●
0.1
Bancalari E. Seminars in Neonat
2003;8,63-71
●
●
Prevención y manejo de la DBP
Problema multifactorial

Prevención de prematuridad, esteroides

Surfactante

Ventilación gentil

Nutrición : Vit A, Vit E, Oligoelementos
Prevención y manejo de la DBP




PDA : tratamiento precoz, no-shunt I-D
Evitar y tratar infecciones
Medicación : broncodilatadores,
diuréticos
Esteroides post natales: con precaución
Muchas Gracias
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