Psicoterapia cognitivo-conductual
Dr. med. Alfonso Ontiveros
Departamento de Psiquiatría
Hospital Universitario
Dr. José Eleuterio González U.A.N.L.
[email protected]
Psicoterapia
• Tratamiento psicológico basado en la relación
y comunicación médico-paciente
Psicoterapia
• Existen más de 1000 tipos de psicoterapia en
los E.U.
• Cada tipo de psicoterapia tienen como
fundamento una “teoría o teorías” de cómo
trabaja la mente.
• De estas “teorías” se derivan las técnicas para
explorar y mejorar los problemas psicológicos
y psiquiátricos de los paciente.
Psicoterapias
• Psicoanálisis
• Teorías Freudianas
– El inconciente
– EGO, ID, SuperEGO
– Temor a la castración
• Técnicas psicoanalíticas
– El diván
Psicoterapias
• Psicoanálisis
• Teorías Freudianas
– El inconciente
– EGO, ID, SuperEGO
– Temor a la castración
• Técnicas psicoanalíticas
– El diván
Psicoterapias
• Psicoanálisis
• Teorías Freudianas
– El inconciente
– EGO, ID, SuperEGO
– Temor a la castración
• Técnicas psicoanalíticas
– El diván
Psicoterapia
• Gestalt
– Wertheimer, Koffka y
Köhler, 1912
• Psicología Holística
Psicoterapia
• Consejería
• Proceso de
conversación para el
desarrollo de
habilidades que ayude
al paciente a enfrentar
con eficacia y resolver
problemas y
conflictos.
•
Psicoterapia
• Interpersonales
– Psicoanálisis
– Terapias de orientación analítica
•
•
•
•
•
•
•
•
Cognitiva
Conductual
De apoyo
Concejería
Gestalt
Grito Primario
Neurolinguística
Etc.
Terapia cognitivo-conductual
• Técnicas cognitivas
– Teorías del aprendizaje
• Técnicas conductuales
– Psicología experimental
Terapia Cognitivo-Conductual
Psicoterapia Cognitivo-Conductual
• Aaron Beck, pionero en la Terapia Cognitiva
observó que las conductas y estados afectivos
negativos eran frecuentemente el resultado
de creencias y pensamientos distorsionados y
no debidos a fuerzas inconcientes como los
proponian las teorias freudianas.
Terapia Cognitivo-Conductual
• Postulados cognitivos
–
–
–
–
Existe un lenguaje interno
Las ideas van ligadas a emociones
La realidad es percibida como la vemos
Las ideas y conceptos sobre la “realidad” que
percibimos modifican nuestra conducta
– Las ideas pueden ser modificadas, modificando a
su vez las emociones y la conducta
Postulados cognitivos
Las ideas van ligadas a emociones
Postulados cognitivos
Existe un lenguaje interno
Postulados cognitivos
La realidad es percibida como la vemos
Postulados cognitivos
La realidad es percibida como la vemos
Postulados cognitivos
Las ideas y conceptos sobre la “realidad” que
percibimos modifican nuestra conducta
Postulados cognitivos
Las ideas pueden ser modificadas
Terapia Cognitivo-Conductual
• Postulados conductuales
– La conducta es aprendida
– La conducta surge como respuesta a situaciones
externas e internas
– La conducta genera respuestas del medio externo
que a su vez la modifican
– La conducta puede ser condicionada
Psicoterapia
Cognitivo-Conductual
• La terapia cognitivo-conductual puede parecer
al observador casual un tratamiento simplista
y unitario
• Es en realidad una colección compleja de
intervenciones terapéuticas que deben ser
manejadas con maestría y modificadas para el
problema de salud mental del paciente en
particular
Psicoterapia Conductual
Técnicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Restructuración cognitiva
Exposición sistemática
Reforzamiento de conductas apropiadas
Exposición
Extinción
Generalización del entrenamiento
Reforzamiento negativo
Reforzamiento positivo
Guía y remodelación de conductas
Tecnicas conductuales
• Control de la ansiedad
–
–
–
–
Relajación
Desensibilización sistemática
Relajación muscular progresiva
Ordenar las situaciones que se temen de menor a
mayor
– Presentación de estímulos en forma progresiva
Psicoterapia conductual
Técnicas
Restructuración cognitiva
Psicoterapia conductual
Técnicas
Restructuración cognitiva
Psicoterapia conductual
Técnicas
Exposición sistemática
Psicoterapia conductual
Técnicas
Exposición sistemática
Psicoterapia conductual
Técnicas
Exposición sistemática
Psicoterapia conductual
Técnicas
Exposición sistemática
Psicoterapia conductual
Técnicas
Exposición sistemática
¿MIEDO?
Psicoterapia conductual
Técnicas
Exposición sistemática
Ansiedad
Tiempo
Psicoterapia conductual
Técnicas
Exposición sistemática
Ansiedad
Exposición Repetida
Psicoterapia conductual
Técnicas
Psicoterapia conductual
Técnicas
Generalización del entrenamiento
Psicoterapia conductual
Técnicas
Generalización del entrenamiento
Psicoterapia conductual
Técnicas
Reforzamiento positivo
Psicoterapia conductual
Técnicas
Reforzamiento positivo
Psicoterapia conductual
Técnicas
Reforzamiento negativo
Terapia cognitivo-conductual
Aplicación en trastornos mentales
Terapia cognitivo-conductual
• Aplicación en trastornos mentales
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Depresión
Ansiedad
Fobias
Trastornos alimentarios
Trastornos de la personalidad
Trastornos sexuales
Control de impulsos
Adicciones
Otros
Terapia Cognitivo-Conductual
Depresión Mayor
• Numerosos estudios y meta-análisis han
demostrado su eficacia en depresión mayor
• Superior al placebo
• Eficacia similar a antidepresivos en depresión
moderada.
Terapia Cognitivo-Conductual
Depresión Mayor
• Comparación de dos psicoterapia
interpersonal y Cognitivo-Conductual con
imipramina o placebo en 250 pacientes con
depresión mayor.
• Sin diferencias significativas entre
psicoterapias. Ambas más eficaces que el
placebo
• Menos eficaces que la imipramina
• The National Institute of Mental Health Treatment of
Depression Collaborative Research Program
Terapia Cognitivo-Conductual
Depresión Mayor
• Meta-analisis 4 estudios
• Eficacia similar en 169 pacientes de
antidepresivos tricíclicos y Terapia CognitivoConductual.
– STUART J. RUPKE, M.D., DAVID BLECKE, M.DIV., M.S.W., and
MARJORIE RENFROW, M.D. Cognitive Therapy for
Depression: American Family Physician, Jan 2006:
http://www.aafp.org/afp/20060101/83.html
Estudio de mantenimiento con imipramina +/–
psicoterapia controlado con placebo
Recurrencia a lo largo de 3 años (%)
100
80
Imipramina
PTI-M* + Imipramina
Placebo
PTI-M como agente único
Placebo + PTI-M
60
40
20
0
*PTI-M=Psicoterapia interpersonal de mantenimiento
(una vez al mes)
Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:1093-1099.
Tasas de Recaídas en 2 estudios de análisis
de continuación
31 estudios controlados
P<0.000001
p=0.02
Tratamiento en niños y adolescentes
(depresión y fobias)
•
•
•
•
Spence, S. H., Donovan, C., & Brechman-Toussaint, M. (2000). The treatment of
childhood social phobia: The effectiveness of a social skills training-based,
cognitive-behavioral intervention, with and without parental involvement.
Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(6), 713-726.
Clarke, G.N., Rohde, P., Lewinsohn, P.M., Hops, H., Seeley, J.R.
(1999). Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: Efficacy of
acute group treatment and booster sessions. Journal of American Academy of
Child Adolescent Psychiatry, 38, 272-279.
Rossello, J. & Bernal, G. (1999). The efficacy of cognitive-behavioral and
interpersonal treatments for depression in Puerto Rican adolescents. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 67, 734-745.
Reynolds, W.M. & Coats, K.I. (1986). A comparison of cognitive-behavioral
therapy and relaxation training for the treatment of depression in
adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 653-660.
Fluoxetine, Cognitive-Behavioral Therapy, and their Combination
for Adolescents With Depression
JAMA. 2004;292:807-820
80
70
60
50
40
Mejoría
30
20
10
0
Fluoxetina+TCC
Fluoxetina
TCC
Placebo
439 pacientes entre 12 y 17 años con Depresión Mayor (DSM IV)
Bulimia nervosa
Seguimiento de la psicoterapia
Cognitivo-Conductual
• 0-75% (34%)
• 77%
• 0-34%
Remisión
Reducción en uso de
purgas
Abandonaron el
tratamiento
– Abbott D, Mitchell JE: Psychopharmacol Bull 29:115-119,
1993
– Agras et al: Am J Psychiatry 149:82-87, 1992
Terapia Cognitivo-Conductual
Fobia Social
Terapia Cognitivo-Conductual
Fobia Social
• La Psicoterapia Cognitivo-Conductual es más
eficaz que la psicoterapia de apoyo en
pacientes con fobia social.
• Cognitive Behavior Therapy versus Supportive Therapy in
Social Phobia: A Randomized Controlled Trial
Jean Cottraux et al.
Psychother Psychosom 2000;69:137-146
Psicoterapia Cognitivo-Conductual
Abuso de sustancias
Estudio a 12 semanas en el que pacientes tomaron disulfiram o
participaron en terapia Cognitivo-Conductual. Se demostró una
mayor reducción en el abuso de cocaina que tomando placebo o
terapia interpersonal.
Disulfiram Reduces Cocaine Abuse. www.drugabuse.gov/.../NNvol20N2/Disulfiram.html
Psicoterapia Cognitivo-Conductual
Aplicaciones para el Médico no Psiquiatra
• Ejemplo:
• Paciente masculino de 54 años de edad, con diabetes
mellitus tipo II. El paciente es hospitalizado por
cetoacidosis por tercera vez en los últimos 2 años. Al
recabar datos es evidente que el paciente no ha
seguido las consignas sugeridas: dieta, toma de
medicamentos, ejercicio.
• El paciente desconoce el nombre de los
medicamentos que toma y sus efectos. Dice que la
dieta le sale muy cara y tiene que trabajar. No
necesita hacer ejercicio porque es obrero.
Psicoterapia Cognitivo-Conductual
Aplicaciones para el Médico no Psiquiatra
• Conceptos cognitivos sobre:
– Enfermedad
– Tratamiento
– Pronóstico
• Conducta observada sobre:
– Enfermedad
– Tratamiento
– Pronóstico
Fin
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Psicoterapia Cognitivo