Confieso que me equivoqué.
¿Qué hago ahora?
Luces y sombras en la cultura de calidad en nuestros
sistemas sanitarios
Junio 2010
José Joaquín Mira
Lo razonable es salir mejor
que se entra
Los EA existen
Los profesionales tienen
mucho que decir y mucho
que hacer.
Y la contribución de los
pacientes es clave.
Seguridad del Paciente – sucesos adversos
Eventos Adversos
Evitables
Inevitables
Negligencias
Litigios y demandas
Riesgos asistenciales
Incidentes
ERROR
CULPA
CULPABLE
CASTIGO
APRENDIZAJE
Riesgo de sufrir error clínico respecto de otros riesgos diarios en
pacientes dados de alta en hospitales españoles.
Una mayoría entiende que la posibilidad de ser
víctima de un error es baja o muy baja
ERROR
ERROR
CULPA
ANÁLISIS CAUSAS
CULPABLE
PREVENCIÓN
CASTIGO
REPARACIÓN
APRENDIZAJE
Actores protagonistas encuentro asistencial
Impacto en la población en España
44.708.000 habitantes
6 consultas /año
MUESTRA
MUESTRA
5256
5256
268.248.000
Perdidos
Perdidos
181
181
Cribado
CribadoNegativo
Negativo
3.540
3.540
Cribado
CribadoPositivo
Positivo
1.716
1.716
Falsos
FalsosPositivos
Positivos
489
489
Incidentes
Incidentespuros
puros
191
191
Pacientes
Pacientescon
conEAs
EAs
1.036
1.036
11,18 ‰
MUESTRA
MUESTRA
5256
5256
2.999.013 EA
Perdidos
Perdidos
181
181
Cribado
CribadoNegativo
Negativo
3.540
3.540
Cribado
CribadoPositivo
Positivo
1.716
1.716
Falsos
FalsosPositivos
Positivos
489
489
Incidentes
Incidentespuros
puros
191
191
Pacientes
Pacientescon
conEAs
EAs
1.036
1.036
Un 6,7 % de los ciudadanos tendrán un EA en AP
Seguridad del paciente
Hacer partícipe al paciente, animarle a preguntar, a
manifestar sus dudas.
No olvidar que el paciente sabe muchas más cosas
de él/ella que nuestro sistema informático.
Paciente como
segundo control
Paciente como colaborador necesario – segundo control.
Video de la campaña de la AHRQ
Paciente competente
(a) Conozca su enfermedad y se familiarice con ella. Sepa
cómo y en qué le afecta en las esferas personal, familiar y
profesional;
(b) Sea capaz de su autocuidado, siendo consciente de los
límites de las transgresiones a dicho tratamiento;
(c) Decida y haga un consumo de los recursos sanitarios de
una forma responsable;
(d) Sea capaz de evitar riesgos y complicaciones frecuentes
del tratamiento(s) que sigue;
(e) Asuma un rol activo e interactúe con los profesionales
para aprender más de su enfermedad y tratamiento.
Segundas víctimas
En EEUU hay entre 1.500 y 2.500 incidentes relacionados con sitio quirúrgico
equivocado1.
En una encuesta a 1.050 cirujanos, el 21% indicó haber tenido algún evento
adverso relacionado con sitio equivocado en su carrera2.
ENEAS y APEAS ponen de relieve que el 15% de los profesionales sanitarios en
España se ven involucrados en un EA cada año. En la mayoría de los casos se
trata de EA sin consecuencias graves.
Pero en aquellos otros con consecuencias graves para los pacientes es
frecuente observar: respuesta de ansiedad, síntomas afectivos y preocupación
mórbida por el rendimiento y capacidad profesional disminuida que llega a
afectar a la toma de decisiones.
¹ Seiden, Archives of Surgery, 2006.
² Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.
Impacto en el profesional en España
7.500 consultas/año
11,18 ‰
MUESTRA
MUESTRA
5256
5256
84 EA al año
Perdidos
Perdidos
181
181
Cribado
CribadoNegativo
Negativo
3.540
3.540
Cribado
CribadoPositivo
Positivo
1.716
1.716
Falsos
FalsosPositivos
Positivos
489
489
Incidentes
Incidentespuros
puros
191
191
Pacientes
Pacientescon
conEAs
EAs
1.036
1.036
MUESTRA
MUESTRA
5256
5256
7 EA al mes
Perdidos
Perdidos
181
181
Cribado
CribadoNegativo
Negativo
3.540
3.540
Cribado
CribadoPositivo
Positivo
1.716
1.716
Falsos
FalsosPositivos
Positivos
489
489
Incidentes
Incidentespuros
puros
191
191
Pacientes
Pacientescon
conEAs
EAs
1.036
1.036
“Confieso que me equivoco”
Miguel BRUGUERA
Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona
Isacio SIGUERO
Presidente de la Organización Médica Colegial
Manuel DÍAZ RUBIO
Vicepresidente de la Real Academia Nacional de Medicina
Miguel VILARDELL
Catedrático de Medicina Interna de la Universidad Autónoma de Barcelona
Julio ZARCO
Presidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista
Alfredo CARRATO
Presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica
Profesionales involucrados en eventos adversos
Med Care 2000;38:261-71
Seguridad del paciente
Sistemas de notificación – voluntarios, anónimos
Checklist - quirúrgico
Walkrounds – reuniones periódicas para discutir riesgos y
proponer soluciones – identificar procedimientos potencialmente
peligrosos
Briefing – revisión rápida (diaria) en el entorno de trabajo –
lista comprobación – personal de primera línea idóneo para
resolver la mayoría de incidentes y efectos adversos evitables
Paciente como colaborador necesario – segundo control.
Profesional pieza clave de la calidad asistencial
que precisa conocimientos, destrezas, recursos y
… marco y entorno seguro para contribuir
decididamente a la seguridad del paciente.
Seguridad del paciente
Sistemas de notificación
Checklist
Walkrounds
Briefing
Requieren implicación plena del profesional, en un
entorno no punitivo y con garantías profesionales y
de seguridad jurídica.
Hablar de errores clínicos no es fácil por sus
consecuencias emocionales, económicas, sociales,
profesionales y jurídicas.
No hablar de ello es irresponsable. Pero hacerlo tiene
riesgos a veces difíciles de asumir.
Seguridad Jurídica del profesional
Atención a las Segundas Víctimas
Seguridad jurídica del profesional – atención segundas víctimas
Respeto y compensación víctima(s) de un EA
Favorecer cultura de seguridad, entendiendo que el error clínico forma
parte consustancial de la actividad sanitaria.
Revisión del marco normativo que favorece cultura de seguridad del
paciente. Entorno no punitivo.
Valoración del funcionamiento y resultados de sistemas de arbitraje y
aprovechamiento de esas experiencias.
Activando red de apoyo al profesional involucrado en EA (segunda
víctima): apoyo psicológico, asesoramiento jurídico, etc.
Definiendo un marco para salvaguardar reputación de los centros y
sistema sanitario (comunicación en crisis).
¿Qué no puede faltar?
Seguridad del paciente
Ausencia, prevención y mejora de resultados adversos
originados como consecuencia de la atención sanitaria
(Cooper et al,2000. http://www.medscape.com/viewarticle/408064)
Responsabilidad de los profesionales: buenas prácticas
Responsabilidad Institucional: políticas de centros seguros
Estrategia que promueve cambios en el SS y en la sociedad,
responsabilidad de las Administraciones Sanitarias
Marco y entorno seguro para los profesionales
Seguridad del paciente

Implicación y cambio actitud en pro de la seguridad

Identificación de práctica seguras, entorno seguro

Seguridad jurídica de los profesionales

Atención segundas víctimas
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