ESTADIAJE EVOLUTIVO.
Útil para el pronóstico
y el tratamiento.
DRA. ROMAN GARCIA.
DEMENCIAS:
INTRODUCCIÓN
CONTINUUM CLÍNICO COGNITIVO-FUNCIONAL
SUJETOS DE EDAD
NORMALES
1
2
TRASTORNO
COGNITIVO LEVE
3
DEMENCIA
4 5 6 7
AMAE
DECAE
Alteración o deterioro
cognitivo si demencia
o con demencia dudosa
L
E
V
E
M
O
D
E
R
A
D
A
MO
DE
RA
DA
--GA
G
R
A
V
E
VE
Modificado de Petersen RC, 1995/Peña, 1997
II. EVOLUCIÓN. Historia natural.
EVOLUCIÓN DE LA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• Entre inicio de síntomas y diagnóstico 2-3 años.
• Entre diagnóstico y necesidad de cuidados
avanzados 3-6 años.
• Entre institucionalización y muerte aprox. 3 años.
• Duración total de la enfermedad 9-12 años.
• Mortalidad de un 10% anual.
• Promedio de vida de EA es menor que población
general.
C U R S O D E L A D E M E N C IA
D e m e n c ia le v e
D e m e n c ia
D e m e n c ia
m o d e ra d a
a v a n za d a
D é fic it c o g n itiv o s
24
P é rd id a d e la
in d e p e n d e n c ia
MMSE
20
S ín to m a s c o n d u c tu a le s
15
D e p e n d e n c ia a b s o lu ta
d e c u id a d o s
10
0
1
2
3
4
5
Años
G a u th ie r 1 9 9 6
6
7
8
9
Evolución de las manifestaciones cognitivas en la
enfermedad de Alzheimer
FUNCIONES
COGNITIVAS
Lenguaje
Memoria
reciente
Precoz Leve Moderado Severo Terminal
Martín Sánchez F.J. y Gil Gregoro, P.
Intacto
ABVD
DECLIVE
FUNCIONAL
Muy deteriorado
AIVD
Muy leve Leve Moderada Avanzada
Cambios funcionales en los diferentes estadíos de la EA
Knopman, D. En Manual of Dementias. 2003
Comer solo
Tirar la basura
Poner la mesa
Aficiones
Vestirse
Arreglarse
Escoger la ropa
Caminar
DG
DM
DL
Encontrar las cosas
Usar electrodomésticos
Viajar solo
Ir de compras
Telefonear
Controlar agenda
25
20
15
MMSE
10
5
0
¿ Estadiar a los pacientes?. ¿Para qué?.
Programar
tratamiento farmacológico
y no farmacológico
Propiciar
recursos
sociosanitarios
Determinar la
previsión de
cuidados
Evaluar
efectividad de una
terapia aplicada
Establecer pronóstico
Sclan, 2001
OBJETIVOS DE LA
INTERVENCIÓN
TERAPÉUTICA
Ámbito cognitivo : Mejorar y/o estabilizar
funciones afectadas. Mantener las preservadas.
Ámbito funcional : Mantener y mejorar calidad de
vida del paciente y su entorno.
Ámbito psicológico y conductual : Detección precoz
de trastornos emocionales y conductuales.
Salud general y morbilidad asociada : Controlar
patología crónica co-existente y prevenir problemas
III. ESTADIAJE DE LAS DEMENCIAS.
ESTADIOS CLÍNICOS DE LA DEMENCIA.
DSM-IIIR (Abreviados)
Estadio I (demencia leve) :
(MMSE 24-18)
- Trastornos de memoria.
- Alteraciones del lenguaje.
- Alteraciones de la conducta
y afectividad.
- Alteraciones de la comprensión
y del juicio.
- Desorientación topográfica.
ESTADIOS CLÍNICOS DE LA DEMENCIA.
DSM-IIIR (Abreviados)
Estadio II (demencia moderada):
(MMSE 17-11)
- Desorientación temporal y espacial
- Deterioro más acusado de memoria.
- Alteración de lenguaje y afectividad
- Apraxias ideomotoras y constructivas
- Agnosias
Estadio III (demencia severa):
(MMSE 10-0) - Marcado déficit intelectual.
- Grandes dificultades práxicas y agnósicas.
- Lenguaje muy alterado.
- Incontinencia. Reflejos primitivos.
- Distonía pelvicrural en flexión. Convulsiones.
Clinical Dementia Rating (CDR)
 Evalúa : Memoria, orientación, juicio y solución de
problemas, actividades sociales, asuntos domésticos y
aficiones, cuidado personal. Lenguaje y afecto.
 Estadíos :
0 – Normalidad.
0,5 – Demencia cuestionable.
1 – Demencia leve.
2 – Demencia moderada.
3 – Demencia intensa o grave.
4 – Demencia profunda.
5 – Terminal.
 Puntuación. Crítica.
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos
(CDR 0)
Sin pérdida de memoria.
Olvidos de poca
importancia.
Demencia cuestionable
(CDR 0,5)
Olvidos consistentes leves:
recuerdo parcial de
acontecimientos.
Olvidos "benignos”
Demencia moder.
(CDR 2)
Grave pérdida de
memoria; retención
exclusiva de material
muy importante;
pérdida rápida de
material nuevo.
Demencia leve
(CDR 1)
Pérdida de memoria
moderada, más marcada
para acontecimientos
recientes; el defecto
interfiere con
actividades diarias.
Demencia grave
(CDR 3)
Grave pérdida de
memoria, sólo quedan
fragmentos
MEMORIA
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos
(CDR 0)
Completamente
orientado
Demencia moder.
(CDR 2)
Habitualmente
desorientación
temporal, a
menudo de lugar.
Demencia cuestionable
(CDR 0,5)
Completamente
orientado
Demencia grave
Demencia leve
(CDR 1)
Algunas dificultades con
relaciones temporales;
orientados por lugar y
persona durante la
prueba pero puede
haber desorientación
geográfica.
(CDR 3)
Orientación sólo
respecto a personas
ORIENTACIÓN
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos
(CDR 0)
Resuelve bien
problemas
cotidianos; juicio
bueno en relación al
rendimiento pasado.
Demencia moder.
(CDR 2)
Manejo de problemas
gravemente deteriorado.
Similitudes/ diferencias
juicio social suele estar
deteriorado
Demencia cuestionable
(CDR 0,5)
Sólo deterioro dudoso en
la resolución de
problemas. Similitudes/
diferencias
Demencia leve
(CDR 1)
Dificultad moderada
para manejar
problemas complejos;
juicio social suele
mantenerse
Demencia grave
(CDR 3)
Incapaz de
intentar juicios o
resolver problemas
JUICIO Y
RESOLUCIÓN
DE PROBLEMAS
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos
(CDR 0)
Función independiente en
nivel habitual de trabajo,
compras, negocios y
asuntos financieros,
grupos sociales y
voluntarios.
Demencia moder.
(CDR 2)
Ninguna pretensión
de funcionamiento
independiente fuera
del hogar.
Demencia cuestionable
(CDR 0,5)
Deterioro dudoso o
leve si es que existe,
en estas actividades
Demencia leve
(CDR 1)
Incapaz de funcionar
independientemente en
estas actividades aunque
todavía puede realizar
algunas; puede aparecer
normal en contacto casual.
Demencia grave
(CDR 3)
Ninguna pretensión de
funcionamiento
independiente fuera del
hogar.
VIDA SOCIAL
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos
Demencia cuestionable
Demencia leve
(CDR 0)
(CDR 0,5)
(CDR 1)
Vida doméstica,
aficiones, intereses
intelectuales se
mantienen bien.
Vida doméstica, aficiones,
intereses intelectuales se
mantienen bien, sólo
ligeramente deteriorados.
Leve pero definitivo
deterioro de función
doméstica; se abandonan
las tareas más difíciles;
se abandonan aficiones e
intereses más complejos.
Demencia moder.
(CDR 2)
Sólo se conservan
las tareas más
sencillas; intereses
muy limitados.
Mantenimiento
pobre.
Demencia grave
(CDR 3)
Ninguna función
doméstica significativa
fuera de la habitación
propia.
HOGAR Y
AFICIONES
Clinical demencia rating (CDR) de Hughes
Sanos
Demencia cuestionable
(CDR 0)
(CDR 0,5)
Totalmente capaz
de cuidarse de sí
mismo
Totalmente capaz de
cuidarse de sí mismo.
Demencia moder.
(CDR 2)
Necesita asistencia
para vestirse,
lavarse y cuidar de
sus efectos
personales.
Demencia leve
(CDR 1)
Necesita estimulación
ocasional
Demencia grave
(CDR 3)
Requiere mucha ayuda
para el cuidado personal;
a menudo incontinente.
CUIDADO
PERSONAL
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
• Gradúa intensidad de EA en 7 estadíos (Normal a
demencia muy grave)
• Distingue niveles leves de deterioro cognitivo.
• Permite agrupaciones operativas con finalidades
pronósticas, de seguimiento y terapéuticas (Estadíos 4 y 5).
• Permite comparar estadíos GDS con puntuación del
MMSE.
• Crítica : diseño muy teórico (incapacidad funcional y
trastornos psiquiátricos aparecen en estadíos más
precoces que en escala)
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-1.
Ausencia de alteración cognitiva (MEC de Lobo entre 30 y 35
puntos).
Se corresponde con el individuo normal:
Ausencia de quejas subjetivas. Ausencia de trastornos evidentes de la memoria
en la entrevista clínica
GDS-2.
Disminución cognitiva muy leve (MEC de Lobo entre 25 y 30
puntos).
Se corresponde con el deterioro de memoria asociado a la edad:
Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en:
a) Olvido de dónde ha colocado objetos familiares
b) Olvido de nombres previamente bien conocidos
No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico
No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales
Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-3.
Defecto cognitivo leve (MEC de Lobo entre 20 y 27 puntos).
Se corresponde con el deterioro cognitivo leve:
Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más de estas áreas:
a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar
b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre
c) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y nombres
d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material
e) Puede mostrar una capacidad muy disminuída en el recuerdo de las
personas nuevas que ha conocido
f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor
g) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentración
Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista intensiva
Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentes
La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el paciente
Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-4.
Defecto cognitivo moderado (MEC de Lobo entre 16 y 23 puntos).
Se corresponde con una demencia en estadio leve:
Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas
siguientes:
a) Conocimiento disminuído de los acontecimientos actuales y recientes
b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia historia
personal
c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de
sietes
d) Capacidad disminuída para viajes, finanzas, etc.
Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes:
a) Orientación en tiempo y persona
b) Reconocimiento de personas y caras familiares
c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares
Incapacidad para realizar tareas complejas
La negación es el mecanismo de defensa dominante
Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-5.
Defecto cognitivo moderado-grave (MEC de Lobo entre 10 y 19
puntos).
Se corresponde con una demencia en estadio moderado:
El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia
No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de
muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre
de la escuela, etc
Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana,
estación, etc) o en lugar
Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás
desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos
Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés
concernientes a sí mismo y a otros
Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su esposa e hijos
No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta
dificultad en la elección de los vestidos adecuados
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-6.
Defecto cognitivo grave (MEC de Lobo entre 0 y 12 puntos). Se
corresponde con una demencia en estadio moderadamente grave:
Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por otra parte, depende totalmente
para sobrevivir
Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida
Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentario
Generalmente desconoce su entorno, el año, la estación, etc
Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelante
Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas. Puede tener incontinencia o requerir ayuda para
desplazarse, pero puede ir a lugares familiares
El ritmo diurno está frecuentemente alterado
Casi siempre recuerda su nombre
Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir entre las personas familiares y no familiares de su
entorno
Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como:
a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa, o hablar con personas inexistentes, o con
su imagen en el espejo
b) Síntomas obsesivos, como actividades repetitivas de limpieza
c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta, previamente inexistente
d) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento para determinar un curso
de acción propositivo
GLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS)
GDS-7.
Defecto cognitivo muy grave (MEC de Lobo = 0 puntos,
impracticable). Se corresponde con una demencia en estadio
grave:
Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden
verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no
hay lenguaje, únicamente gruñidos
Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la
alimentación
Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la
deambulación
El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer.
Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados
y corticales
Functional Assessment Scale (FAST)
• Determina con más precisión los estadíos más avanzados de
la EA. Evita efecto suelo de otros instrumentos.
• Considera 7 estadíos. El estadío 6 consta de 5 subestadíos.
El estadío 7 consta de 6 subestadíos. 16 estadíos en total.
• Ventajas (Reisberg) :
- Podría ayudar a determinar etiología de una demencia.
- Permite estudiar etapas avanzadas que, con otros sistemas
de medición, estarían bajo efecto suelo.
Functional Assessment Scale (FAST)
Ventajas (Reisberg) (cont.) :
- Estadía pacientes con demencia leve que pueden tener
déficits funcionales y puntuaciones normales o casi en pruebas
que solo recojan estado mental o que hagan psicometría.
- Es útil para estudiar pacientes dementes con alteraciones
conductuales y psicológicas.
- Puede ser útil en estudios que comparen cognición en
demencias de diversas etiologías y en los que comparen
evolución de la demencia frente a población normal.
Functional Assessment Scale (FAST)
Reisberg y cols., 1984
FAST
1
Diagnóstico clínico
Adulto normal
Características
No déficits funcionales objetivos
ni subjetivos
2
Adulto normal de edad
Déficit funcional subjetivo.
3
Compatible DTA incip.
Déficit en tareas laborales y
sociales que requieren actuac.
específicas y que observan familia
y amigos.
4
DTA leve
5
DTA moderada
Déficits observables en tareas
complejas como aspectos
económicos, planificar comidas,etc
Decremento habilidad para
escoger ropa adecuada.
Functional Assessment Scale (FAST)
Reisberg y cols., 1984
FAST
Diagnóstico clínico
6
DTA moderada-grave
Características
Decremento de habilidad para
vestirse, bañarse y lavarse.
a
Disminución habilidad para
vestirse solo
b
Disminución habilidad para
bañarse solo adecuadamente.
c
d
e
Disminución habilidad para
lavarse y arreglarse solo
Disminución continencia
urinaria.
Disminución continencia fecal.
Functional Assessment Scale (FAST)
Reisberg y cols., 1984
FAST
Diagnóstico clínico
7
DTA grave
a
b
Características
Pérdida del habla y capacidad
motora
Habla limitada a media docena
de palabras al día.
Vocabulario limitado a una
única palabra.
c
Pérdida habilidad para caminar
d
Pérdida habilidad para sentarse
e
Pérdida capacidad para sonreír
f
Pérdida capacidad para mantener
la cabeza derecha.
E
V
O
L
U
C
I
Ó
N
de
la
DIAG.
DCL
EA leve
EA moder. EA grave
MMSE
> 26
20-26
10-19
< 10
FAST
3
4
5-6
7
GDS
2
3-4
5
6-7
CDR
0,5
1
2
3
Evol.
0-7
7-9
9-13
13-19
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Martín J, Gil P.“Guía de actuación ante la
Enfermedad de Alzheimer”. 2003
Dementia Scale of Blessed (DSB)
Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
• Entrevista estructurada dirigida a informador que
proporciona datos del paciente en los últimos 6 meses.
• 22 ítems en 3 subescalas :
* Aspectos cognitivos de AIVD, memoria y orientación.
* ABVD y autocuidado.
* Personalidad y conducta.
• Inconvenientes : es preferible usar escalas específicas
para medir cada área, no parece conveniente sumar o
mezclar puntuaciones de las tres áreas, sobre todo la
tercera.
Dementia Scale of Blessed (DSB)
Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
Cambios en la ejecución de las actividades diarias:
1 Incapacidad para realizar tareas domésticas
2 Incapacidad para el uso de pequeñas cantidades de dinero
3 Incapacidad para recordar listas cortas de elementos
4 Incapacidad para orientarse en casa
5 Incapacidad para orientarse en calles familiare
6 Incapacidad para valorar el entorno
(p.e. reconocer si está en casa o en el hospital, discriminar entre parientes, médicos, etc)
7 Incapacidad para recordar hechos recientes
(p.e. visitas de parientes o amigos, etc)
8 Tendencia a rememorar el pasado
PUNTUACIÓN
• Total : 1
• Parcial : 0,5
• Ninguna : 0
(Por cada ítem)
Dementia Scale of Blessed (DSB)
Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
Cambios en hábitos
9. Comer:
PUNTUACIÓN
a.- Limpiamente, con los cubiertos adecuados
0
b.- Desaliñadamente, sólo con la cuchara
1
c.- Sólidos simples (galletas, etc)
2
d.- Ha de ser alimentado
3
10. Vestir
a.- Se viste sin ayuda
b.- Fallos ocasionales (p.e. en el abotonamiento)
0
1
c.- Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse
2
d.- Incapaz de vestirse
3
11. Control de esfínteres
a.- Normal
b.- Incontinencia urinaria ocasional
0
1
c.- Incontinencia urinaria frecuente
2
d.- Doble incontinencia
3
Dementia Scale of Blessed (DSB)
Blessed, Tolimsom, Roth (1968)
Cambios en la personalidad y conducta:
12. Retraimiento creciente
13. Egocentrismo aumentado
14. Pérdida de interés por los sentimientos de otros
15. Afectividad embotada
16. Perturbación del control emocional
(aumento de la susceptibilidad e irritabilidad)
17. Hilaridad inapropiada
18. Respuesta emocional disminuída
19. Indiscrecciones sexuales (de aparición reciente)
20. Falta de interés en las aficiones habituales
21. Disminución de la iniciativa o apatía progresiva
22. Hiperactividad no justificada
Se suman los puntos obtenidos en cada área, expresándose
por separado, p.e.: Escala de demencia de Blessed: 3,5-1-4
IV. RETROGÉNESIS.
De la vejez a la infancia.
Desarrollo normal frente a enfermedad de Alzheimer
Habilidades
Edad adquisición Estadío pérdida FAST
Aficiones/trabajo
Manejo finanzas
12+ a.
8-12 a.
EA incipiente
EA leve
3
4
Selecc. ropa
Vestirse solo
Bañarse solo
Usar WC solo
Control orina
Control heces
5-7 a.
5 a.
4 a.
4 a.
3-4,5 a.
2-3 a
EA moderada
EA mod-severa
EA mod-severa
EA mod-severa
EA mod-severa
EA mod-severa
5
6a
6b
6c
6d
6e
Hablar 5-6 palab.
Hablar 1 palabra
Caminar
Sentarse
Sonreír
Sostener cabeza
15 meses
1 a.
1 a.
6-10 meses
2-4 meses
1-3 meses
EA severa
EA severa
EA severa
EA severa
EA severa
EA severa
7a
7b
7c
7d
7e
7f
Modificado de Reisberg, 1999. Cedido por B. Álvarez Fernández.
Etapas EA
Edad desarrollo Necesidad de cuidados
1
Adulto
Ninguna
2
Adulto
Ninguna
3
12 a. o más
Ninguna
4
8-12 a.
Puede sobrevivir
independientemente
5
5-8 a.
Precisa asistencia
parcial
6
2-5 a.
Supervisión permanen
7
0-2 a.
Cuidados continuados
Correlación entre la EA y los primeros años de vida del niño.
AXIOMAS DE CUIDADOS DEL ENFERMO DE DEMENCIA
I. Evitar a todo ser humano traumas y humillaciones.
II. Todo ser humano busca se útil.
III. Todo ser humano persigue la dignidad y autoestima.
IV. Todo ser humano necesita de su sociedad.
V. Todo ser humano debe ser aceptado socialmente.
VI. Todos los seres humanos tienen capacidad de aprender.
VII. Todo ser humano necesita amor.
VIII. Todo ser humano tiene capacidad de ser feliz si sus
necesidades básicas están cubiertas.
IX. Todos los seres humanos tienen necesidad de
movilización física.
X. Todos los seres humanos tienen capacidad de recordar.
XI. Todos los seres humanos tienen capacidad de pensar.
XII. Todo ser humano busca influir en su ambiente.
XIII. Todos los seres humanos tienen sentido del sabor y
saben lo que les gusta y lo que no.
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ESTADIAJE EVOLUTIVO. Útil para el pronóstico y el