Dr. Eduardo Castro Mendoza
Especialista en Medicina Interna
Universidad de Ciencias Médicas
1. Anamnesis:
1.1 Ficha de identificación
1.2 Fuente y veracidad de la anamnesis
1.3 Motivo de consulta
1.4 Enfermedad actual
1.5 Antecedentes heredo familiares
1.6 Antecedentes personales no patológico
1.7 Antecedentes personales patológicos
1.8 Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
1.9 Antecedentes gineco-obstétricos (mujeres)
1.10 Revisión por aparatos y sistemas
2. Examen físico
3. Resumen semiológico
4. Diagnóstico sindrómico
5. Diagnóstico semiológico
6. Diagnóstico diferencial
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Interrogatorio a cerca de las características
de la enfermedad y los antecedentes del
paciente
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Nombre _________ Número de identificación
Edad_______ Sexo ________
Lugar de nacimiento _______
Nacionalidad___________
Lugar de residencia ________
Etnia _______ Ocupación ________
Estado civil _______ Escolaridad _______
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Directa
Indirecta
Mixta
Confiable
Poco confiable
No confiable
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Finalidad: expresar en pocas palabras los
síntomas del aparato o sistema afectado y la
evolución en el tiempo
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Motivo de la consulta médica
Pocas palabras
Debe referirse solamente a síntomas
Cronología temporal
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Debe contener la redacción precisa y en
orden cronológico de todo el padecimiento
del paciente, comenzando con las primeras
manifestaciones de la enfermedad
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Cuándo empezó a sentirse enfermo?
Cómo empezó la enfermedad?
Con qué síntomas se presentó?
Cómo evolucionaron estos síntomas?
Es la primera vez que se presentan?
Tuvo algo parecido antes?
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A qué atribuye su enfermedad?
Qué precedió a la enfermedad?
Realizó alguna consulta médica?
Qué exámenes complementarios se le
efectuaron?
Qué tratamiento recibió?
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Edad de los padres: salud, causa y edad de
muerte
Familiares cercanos: salud, edad y causa de
muerte
Estado de salud de los hijos
Miembros de la familia con: DM, HTA,
cardiopatía, neumopatía, nefropatías,
hepatopatías, hemopatías, enfermedades
reumatológicas, enfermedades psiquiátricas,
neoplasias, enfermedades similares a la del
paciente
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Tabaquismo: edad de inicio, en caso de que
haya abandonado el hábito (desde
cuándo?), número de cigarrillos diarios,
paquetes año
Alcohol: edad de inicio, frecuencia de la
ingesta etílica, cantidad de licor ingerido por
día, tipo de licor, consumo de alimentos
durante la ingesta etílica
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Otras drogas
Antecedente de alergias
Habitación
Alimentación
Ejercicio físico
Hobbies
Viajes recientes
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Actividad sexual
Inmunizaciones
Antecedente de transfusiones sanguíneas
Sueño
Diuresis
Hábito defecatorio
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Enfermedades propias de la infancia:
sarampión, rubeola, varicela, parotiditis
(complicaciones), amigdalitis a repetición
Enfermedades propias del adulto: DM, HTA,
cardiopatías, neumopatías, nefropatías,
lipidopatías, hepatopatías, hemopatías,
enfermedades reumatológicas,
enfermedades psiquiátricas, AVC, neoplasias
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Hospitalizaciones: fechas, causa, nombre del
hospital
Tratamiento
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Fecha
Hospitales
Causas
Complicaciones
Secuelas
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Edad de la menarca, pubarca y telarca
Ritmo menstrual
FUR
Antecedente de metrorragia, oligomenorrea,
polimenorrea
Primeras relaciones sexuales
Número de compañeros sexuales
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Métodos de planificación sexual
Gestas, partos, abortos, cesáreas
Leucorreas
Disparéunea
Sangrado post coito
Menopausea
Sangrado post menopáusico
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General
Piel
Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta
Cuello
Mamas y axila
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
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Aparato digestivo
Aparato urinario
Genitales masculinos y femeninos
Vascular periférico
Sistema musculo esquelético
Sistema nervioso
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Sistema hematológico
Sistema endocrinológico
Enfermedades mentales
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Saludar al paciente y establecer una relación
armónica
Invitarlo a relatar su problema
Mantener la confidencialidad
Establecer un orden para la entrevista
Usar un lenguaje comprensible y apropiado
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Está constituido por los datos positivos de la
anamnesis y del examen físico. Cumple una
doble finalidad: historia abreviada, sirve de
base para las consideraciones diagnósticas
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HISTORIA CLÍNICA