FORMULARIO DE LA HISTORIA MÉDICA DE ALERGIAS A LAS PICADURAS Y LAS COMIDAS
y QUESTIONARIO DE ALIMENTACIÓN
Apéndice A
Nombre del estudiante: __________________________________ Fecha de nacimiento: ________________
Médico: ____________________________________________________ Teléfono: ____________________
Alergista: ___________________________________________________ Teléfono: ____________________
1.
¿Ha sido su hijo(a) diagnosticado(a) con alergia a la picadura de un insecto o a una comida por
parte de un médico?
□ No □Sí
2.
Historial y estado actual:
a.
¿A qué es alérgico(a) su hijo(a)?:
□ Cacahuate/Maní
□ Leche
□ Soya
□ Huevos
□ Látex
□ Picaduras de insectos
□ Otro:______________________
b.
□
□
Pescado/Mariscos
Frutos secos (Nueces/Pecanas, etc.)
Edad del niño(a) cuando se descubrió la alergia ____________________________________________
c.
¿Cuántas veces tuvo una reacción alérgica el/la estudiante? □ Nunca □ Una vez □ Más de una vez
Describa:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
d.
¿Cuándo fue la última reacción?
___________________________________________________________
3.
Factores desencadenantes y síntomas
a.
¿Cuáles son las señales y síntomas de las reacciones alérgicas de su hijo(a)? (Sea específico(a);
incluya cosas que dice el estudiante.) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
b.
¿Cómo se comunica su hijo(a) cuando tiene síntomas? ____________________________________
_______________________________________________________________________________
4.
Tratamiento
a.
¿Cómo fueron tratadas las reacciones pasadas? _________________________________________
___________________________________________________________________________________
b.
¿Fue alguna vez a la sala de emergencias? □ No
□ Sí, explique: _________________________
___________________________________________________________________________________
c.
¿Qué tratamiento o medicación le recetó el médico y/o recomendó que utilice ante una reacción
alérgica? ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
MMSD Aug 2012
5.
Cuidado personal
a.
b.
¿Es su hijo(a) capaz de monitorear y prevenir su propia exposición?
Su hijo(a):
1. ¿Sabe qué comidas debe evitar?
2. ¿Pregunta cuáles son los ingredientes de las comidas?
3. ¿Lee y comprende lo que dice en las etiquetas de los alimentos?
4. ¿Le dice de inmediato a un adulto cuando sufrió una exposición?
5. ¿Lleva puesto una pulsera, collar o banda médica?
6. ¿Le dice a sus pares y adultos que tiene alergias?
7. ¿Se niega rotundamente a un alimento que puede ser un problema?
□ No □ Sí
□ No aplica
□
□
□
□
□
□
□
□ No aplica
□ No aplica
□ No aplica
□ No aplica
□ No aplica
□ No aplica
□ No aplica
c.
d.
e.
¿Sabe su hijo(a) cómo utilizar los medicamentos de emergencia?
¿Lleva Epinefrina consigo su hijo(a) por si sufre una reacción?
¿Se ha auto administrado su hijo(a) alguna vez medicina de emergencia?
□ No □ Sí □ No aplica
□ No □ Sí □ No aplica
□ No □ Sí □ No aplica
6.
Salud general
a.
b.
c.
d.
¿Tiene su hijo(a) otros problemas de salud? ____________________________________________
¿Hospitalizaciones? _______________________________________________________________
¿Tiene su hijo(a) un historial de asma? _________________________________________________
Por favor agregue cualquier otra cosa que le gustaría que la escuela sepa sobre la salud de su hijo(a):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7.
Preguntas sobre los alimentos
No
No
No
No
No
No
No
□ Sí
□ Sí
□ Sí
□ Sí
□ Sí
□ Sí
□ Sí
a.
¿Qué tipo de alimentos de refrigerio sugiere para el salón de clases de su hijo(a) en la escuela primaria
e intermedia? (Los maestros tratan de minimizar o eliminar alérgenos en los salones de clase tanto
como sea posible.)
Solo refrigerios traídos de la casa
□ No □ Sí
Solo refrigerios de una lista de MMSD previamente aprobada
□ No □ Sí
Solo refrigerios de la lista de padres previamente aprobada
□ No □ Sí
Mi hijo(a) es lo suficientemente grande para decidir qué refrigerios puede comer □ No □ Sí
Otro: _________________________________________________________________________
Comments:
b.
¿Planea en participar en el Programa de Servicios de Alimentación de MMSD?
Programa Desayuno
□ No □ Sí
Programa Almuerzo
□ No □ Sí
Firma del padre, madre o tutor legal: _________________________________ Fecha: ______________
Revisado por la enfermera: __________________________________________ Fecha: _____________
MMSD Aug 2012
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