MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Dra Elsa Palou
Medicina Interna/Infectología
UNAH/HEU
Fase aguda (D0-D10) : presentación típica
• 5-12% de casos asintomáticos
• Fiebre (90-96%)
– Duración: 2-3 dias
• Artralgias/artritis (95-100%)
• Rash (40-75%)
– hemorragias limitadas (5-11%)
Borgherini G et coll. Clin Infect Dis 2007;44:1401-7
Hochedez et al. Eurosurveillance 2007, 12: 1
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Josseran L et coll. Emerg Infect Dis 2006:12:1994-5
4
Cuadro clínico
Brote Nigua, SC, SE 08-‐12/2014
Altralgia
62
79%
Poliartralgias
41
53%
Cefalea
38
49%
Dolor de espalda
38
49%
Rash
28
36%
Mialgia
25
32%
Nauseas
14
18%
Vómitos
5
6%
ConjunUviUs
2
3%
Sangrado de
mucosas
2
3%
Dirección General de Epidemiología (DIGEPI) Ministerio de Salud Pública MSP. República Dominicana 2014.
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
Exantema difuso
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
5
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
Edema de la cara
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
6
Fase aguda, manifestaciones cutáneas
Hiperemia difusa
Duración promedio: 2 a 3 días (1-4)
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
7
Fase aguda, inflamación de las orejas
F Simon, collection personnelle
8
Fase aguda, signos de la mucosas
“Enantema”
Conjuntivitis
Courtesy of The French Task Force
on Research on Chikungunya
Courtesy of Pr PAROLA, Marseille, France
9
OPS/OMS DOR 2014
Exantema máculo-‐papular pruriginoso
OPS/OMS DOR 2014
25
Niño febril con dolores en arUculaciones y dificultad para caminar
OPS/OMS DOR 2014
21
Dificultad para ponerse de pie. Dolor intenso
OPS/OMS DOR 2014
23
Fase aguda, manifestaciones reumatológicas
• Artralgias/artritis (95-100%)
–
–
–
–
Bilaterales, simétricas,
>10 grupos articulares
Manos & pies
Muy invalidantes
• Edema peri articular
• Tenosinovitis
– Muñecas, tobillos
– Muy llamativas
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
10
Fase aguda, artritis
Hospitalizacion
Después de 4 días de tratamiento anti inflamatorio
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
12
Fase aguda, dolores multifocales
Queyriaux et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:2-3
13
Evolución post infecciosa
• Regresión de los síntomas agudos en 5 a 10 días
• Convalecencia durante varias semanas±
–
–
–
–
–
–
astenia
perdida de peso
anorexia asociada a una alteración del sentido del gusto
caída de cabellos
manchas discrómicas en la piel, prurigo y xerosis
trastornos de la concentración y de la memoria, depresión leve
• Cronicidad ?
F Simon, collection personnelle
27
Enfermedad doble
Resolución sin secuelas
Infeccion
aguda
Signos generales
Cuadro
evolutivo
Organo afectado
Resolucion con secuelas
Definiciones de casos
• Caso atípico
Otros signos que fiebre y artralgia
• Caso atípico grave
Con al menos un fallo orgánico
Economopoulou et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Reclutamiento prospectivo de todos los casos graves
o 610 casos atipicos (media: 70 años, M/F ratio: 0,8).
o 222 casos graves (36%)  14% UCI
o 65 fallecidos (29%)  Mortalidad de los casos atipicos 10.7%
o Riesgo de morir: 30 veces superior en >65 años vs <45 años
4
Factores de riesgo
• Formas graves
–
–
–
–
–
–
Comorbilidades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión)
Comorbilidades pulmonares (EPOC, asma)
Uso de AINES
> 60 años
Recién nacidos / embarazadas
Inmunodeprimidos (diabetes)
• Mortalidad
– >85 años
– Alcoholismo
Economopoulou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
3
3b. manifestaciones atípicas
Aunque la mayoría de las infecciones por CHIKV se manifiestan con fiebre
y artralgias, también pueden ocurrir manifestaciones atípicas (Tabla 2). Estas
manifestaciones pueden
deberse a
efectos directos del
virus, la
respuesta
inmunológica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.
Tabla 2. Manifestaciones atípicas de la infección por CHIKV.
Cl Í NI C
A
Sistema
Manifestaciones clínicas
Meningoencefalitis, encefalopatía,
Neurológico
convulsiones, síndrome de Guillain-Barré,
síndrome cerebeloso, paresia, parálisis,
Ocular
neuropatía
Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis,
uveitis
Miocarditis, pericarditis, insuficiencia
Cardiovascular
cardíaca, arritmias, inestabilidad
hemodinámica
Hiperpigmentación fotosensible, úlceras
Dermatológico
intertriginosas similares a úlceras aftosas,
Renal
dermatosis vesiculobulosas
Nefritis, insuficiencia renal aguda
Discrasias sangrantes, neumonía,
insuficiencia respiratoria, hepatitis,
Otros
pancreatitis, síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH),
hipoadrenalismo
Adaptado de Rajapakse et al. 20
15
Formas graves neurológicas
Encefalitis/
Encefalomielitis
•
•
•
•
•
Neuropatías
• Precoz con encefalitis (LCR positivo)
• Tardías: 1 a 3 semanas después del inicio de los
signos, tipo Guillain-Barré (LCR negativo)
Guillain Barré
• Inmunoglobulinas
• Secuelas y formas graves posibles
Síndrome cerebeloso
• Inespecífico
Convulsiones
Confusión
• Aumento de la mortalidad asociado
Primer caso Bangkok 1964
1,3 à 3/1000 casos (Reunion, India)
ARN viral / IgM anti-CHIK en el LCR
Co-infección con Dengue
Tropismo viral ?
Tournebize et al. Rev Neurol 2009;165:48-51
Wielaneck et al. Neurology 2007
6
Encefalitis viral inespecífica pero
con signos sospechosos
• Clínicos
– 30% rash
– Mielo-neuropatia asociada
• Radiológicos
– Lesiones de la sustancia blanca
– Fronto-parietal y periventriculares
– Desmielinizacion subcortical (≠ HSV)
Chusri et al. Am J Trop Med Hyg 2011;85 :386-389
Ganesan et al. Am J Neuroradiol. 2008;29:1636-7
7
Formas graves no neurologicas
•
•
•
•
Renales (con nefropatía existente)
Hepáticas (hepatitis fulminante, toxica)
Electrolíticas (SIADH, insuficiencia suprarrenal)
Cardiovasculares
– Miocarditis viral (35 casos)
– Descompensación cardiaca, IDM
• Respiratorias
– Neumonías (S. pneumoniae)
– Edema pulmonar
– Distres respiratorio
Simon et al Am J Trop Med Hyg 2008
• Hemorrágicas (excepcional)
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
Lemant et al Crit care Med 2008;36:2536-41
Tandale et al. J Clin Virol 2009;46:145-149
8
Signos atípicos
• Digestivos (39%)
– Nausea, vómitos, diarrea, dolor abdominal
• Oculares
– Neuritis óptica, retinitis, epiescleritis
• Cutáneos
– Pigmentación
– Ulceraciones de las mucosas (boca, genitales)
– Dermatosis bullosa
Mishra et al. IGDVL 2008
Economou P et al. Epidemiol Infect 2008;13:319- 27
Rajapakse et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010;104: 89-96
5
Infección aguda con CHIK durante el embarazo
• Trasmisión materno fetal: infección de la madre durante el
peripartum
– Aparicion sintomas desde 4 dias antes, hasta 2 dias despues del parto
– No modificado por la cesarea
• Infección neonatal con CHIKV D2 hasta D10 después del
nacimiento
– Fiebre, dolor, prostración, trombocitopenia
– Complicaciones graves en 52% de los recién nacidos infectados
• Encefalopatia con convulsiones IRM +++, signos hemorragicos, de fallo
cardiaco y hemodinamico
– Pronóstico malo a largo plazo
• Secuelas persistentes
Fritel X et al. Emerg Infect Dis. 2010r;16(3):418-25.
Gerardin P et al.Plos Medicine;5(3):e60
9
Infecciones agudas pediátricas CHIK
• Fallecimientos excepcionales
• Raro aumento de comorbilidades, sin fallo hepático
•
Manifestationes neurologicas en ninos muy jovenes
– Convulsiones febriles, sindromes meninges, encefalopatias aguda, diplopia,
afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (idem que para
adultos).
– Secuelas neurologicas (20%) asociadas a la edad muy joven, anomalias
IRM.
• Erupción vesiculo-bullosa incluyendo epidermolisis
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
10
Lactante. Exantema papular generalizado. Dolor, llanto al tocarlo.
(síndrome hiperálgico)
OPS/OMS DOR 2014
28
RN: Transmisión verUcal. Exantema macular eritematoso difuso
OPS/OMS DOR 2014
29
Chikungunya: Signos de alarma
Requiere atención médica inmediata
1. Fiebre que persiste por más de cinco días
2. Dolor abdominal intenso y continuo
3. Vómito persistente que no tolera la vía oral
4. Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de mucosas
5. Sangrado por cualquier orifico
6. Alteración del estado de conciencia
7. Mareo postural
8. Extremidades frías
9. Disminución en la producción de orina
10. Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días
Cuidado especial:
En mujeres gestantes a término, si inician labor de parto con fiebre y
artralgias (sospecha de chikungunya), se debe evaluar por 7 días al recién
nacido, si éste presenta: fiebre, artritis, edemas periféricos, o lesiones en
piel tipo bulas o vesículas, debe ser llevado al hospital inmediatamente
Fase sub aguda (D10-D90)
• Mejoramiento breve
• Recaída clínica (82%) y exacerbación en M2-M3
– Síntomas reumatológicos
– Trastornos vasculares
– Fatiga et depresión
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.
4
Fase sub aguda, sintomas clinicos diversos
• Artralgias inflamatorias persistentes
– Distales, múltiples, dolorosas
• Exacerbación de dolores a niveles de articulaciones y huesos
previamente lesionados
• Teno sinovitis
– Muñeca, tobillo
– Hipertrofia  síndromes de los canales
• Bursitis, condritis
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
5
Fase sub aguda, artralgias inflamatorias persistentes
F Simon, collection personnelle
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
F Simon, collection personnelle
6
Alteraciones vasculares periféricas
• Eritermalgia
• Síndrome de Raynaud
– Intolerancia al frio
F Simon, collection personnelle
– De novo y transitorio
– Bilateral
– Asociado a crioglobulinemia mixta
– Posible falsos negativos en la serología
F Simon, collection personnelle
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
11
Fase sub aguda, consecuencias generales y psicologicas
• Estudio sobre Gendarmes en la isla de la Reunión, 2006
• Fatiga
– Incapacidad total : 37,2%, importante y muy importante: 47,3%,
moderada : 15,5%, ausente : 0%.
• Impacto sobre el estado de ánimo
– Muy deprimido : 4,6%, deprimido : 35,5%, ánimo afectado : 47,4%,
normal : 12,5%.
Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.
12
Cronicidad….
• 3 meses : 80 a 93%
• 15 meses : 57%
Heterogeneidad
de los estudios sobre criterios:
dolores, artralgias, artritis…
• Después de 2,5 años : 47%
Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010
• Asociado a la NO curación:
– Intensidad de la fase aguda: dolores, PCR, viremia elevada
– Edad > 45 años, mujeres
– Problemas articulares pre existentes (artrosis, traumatismo)
– Comorbilidades cardiovasculares
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.
15
Inflamación crónica, rol de los macrófagos
Dupuis-Maguiraga, PLoS NTD 2012
Jaffar Bandjee et al. Microbes Infect. 2009;11:1206-18
Epidemia de Chikungunya en la isla de la Reunión
•
•
Población total: 770.000 mil hab.
Inicio en marzo 2005 – abril 2006.
•
•
Aedes albopictus, principal vector.
Vigilancia realizada por sitios centinela.
•
266.000 casos: 123 casos severos; 41 casos de transmisión materno-neonatal; 203 defunciones asociadas;
878 casos atípicos (meningitis, hemorragias, miocarditis).
•
45,000 en la SE 6 del 2006.
•
Todos los grupos de edad afectados.
•
Ambos sexos.
•
Tasa de ataque: 35%.
Búsqueda activa
SE:9-50/2005
A Major Epidemic of Chikungunya Virus Infection on Réunion Island, France, 2005–2006
Philippe Renault et al. Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(4), 2007, pp. 727–731
Invierno
Sitios centinela
SE:50/2005-SE14/2006
Artralgias cronicas - M6
757 gendarmes,
Isla de la Réunion, 2006
6 meses despues
672 respuestas
M : 95%,
Edad media: 40 ans
28,0 %
Dos
Cou
54,1%
Epaules
46,2 %
Coudes
31,3 %
Poignets 71,0 %
14,1 % Hanches
Mains
82,1 %
126 CHIK+
51,3 % Genoux
86%
Artralgias cronicas
70,9 %Chevilles
29,6 % Talons
68,7 %
Pieds
Simon F, données personnelles
18
Rigidez de las articulaciones – M6
Epaules 88,5 %
95,5 %
Dos
Coudes
88,2 %
Poignets 85,1 %
40,0 % Hanches
83,9 %
Mains
80,8 %
Genoux
65,1% Chevilles
76,9 %
Pieds
Simon F, données personnelles
20
Tendinopatias crónicas
• Tenosinovitis crónicas
– Síndrome de los canales
• Ruptura de los tendones
– Espontanea o provocadas
• Capsulitis, síndrome hombro / mano, calcificaciones
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
23
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle
24
Qué pasa a largo plazo después del CHIK ?
• Curación o no ? criterio subjetivo
– Estado físico, calidad de vida
– Preocupación por recaídas  remisión
• Posible evolución crónica:
– Impacto articular mecánico (problemas musculo-esqueléticos)
– Inflamación articular crónica (reumatismo inflamatorio crónico –RIC-
29
Síntomas articulares (%) : persistencia y disminución
Gendarmes Réunion 2006, seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-
2012
>1 vez/mes
CHIK-
2008
CHIK+
CHIK+
Dolor
35
70
83
Rigidez
18
53
82
Hinchado
2
20
50
Ningún
reumatismo destructor
hasta ahora
Thèse J Ferraro, Marseille, 2013
Simon F, poster, Congress Chikungunya 2013, Malayisia 10/2013.
Sintomas extra articulares (%) : incremento
Gendarmes Réunion 2006, seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-
2012
>1vez/mes
CHIK-
2008
CHIK+
CHIK+
Astenia
32
60
42
Cefalea
29
42
14
Depresión
6
21
4
Thèse J Ferraro, Marseille, 2013
Simon F, poster, Congress Chikungunya 2013, Malayisia 10/2013.
LO MAS IMPORTANTE
SIN CRIADEROS NO HAY ZANCUDOS , SIN
ZANCUDOS NO HAY DENGUE……….NI
CHIKUNGUNYA.
GRACIAS
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