Estrategias para mejorar
lactancia materna
Dra Patricia Vernal
Pediatra Neonatologa
Docente Universidad de Chile
Secretaria Educación Continua SOCHIPE
Lactancia Materna exclusiva a 6m
Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014
n= 11890
Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014
Chile 56,3%
56,3
Octubre 2011
Ley: Extensión post natal
2014
Lactancia Materna Exclusiva
en Chile: 2005- 2010 y 2014 solo a los 6m
100
RN
1m
3m
6m
12m
90
80
70
60
6m
50
40
6m
30
20
10
0
LMex (%)=2005 LMex (%)=2010 Lmex(%)=2014
DEIS MINSAL
Duración de la lactancia en RN con LM exclusiva vs
alguna fórmula, las primeras 48 hrs de vida
J Parry J Human Lactation . 2013; 29: 527-536
RNT sanos n° = 1246
Hong Kong
Suplementación con formula periodo post natal
intrahospitalario, disminuye lactancia exclusiva
C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45
Lactancia
exclusiva
n=210
durante período
postnatal (%)
NO lactancia
exclusiva a los 30-60
días (%)
NO lactancia a los
60 días (%)
53
36,7
10,5
47
U California
N=393
primigestas
Corrige por
intención de
amamantar
67,8
Entrevista parto y
días post parto
Fórmula
(cualquier)
n=183
32,8
P
<0,0001
<0,0001
Seguimiento por
teléfono días 14,
30 y 60
Suplementación con formula periodo post natal
disminuye Lactancia Exclusiva a 30 – 60 ds
C Chantry, J Pediatr 2014;
164:1339-45
Razones suplementación con fórmula período post natal
C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45
Prevalencia (%)
Edad ( hrs)
(n=393)
0 – 24 h (n=112) 24 – 48 h (n=142) 48 – 72 h (n=117)
Total 0 – 72 h
Bajo aporte materno
7.4
13.7
16.4
18.1
Signos de consumo infantil
inadecuado: Pérdida de peso
excesiva, hipoglicemia
Comportamiento de baja
alimentación con lactancia
materna
Separación de la pareja
6.3
10.1
21.7
16.3
6.6
8.8
14.6
13.7
6.6
2.3
4.0
9.4
Razones sicosociales
2.8
3.6
3.5
5.3
Dolor durante lactancia
materna
Incapacidad maternal
0.5
3.1
4.4
4.1
2.8
1.0
1.3
3.6
Medicación materna
0.8
0.8
1.3
1.5
Uso de suplemento con fórmulas en período
postnatal precoz
• DEBATE: Asociación, no necesariamente causa
• Marcador de poca intención de amamantar?
Estudio Chantry
• ajustó por intención de amamantar
• Se observó dosis-respuesta: A > suplemento de formula (vol y fcia)
> disminución de lactancia
• Marcador por baja producción de leche?
• Marcador de dificultades en el niño?
Perdida de peso en RNT(≥36s) con lactancia exclusiva
V Flaherman. Pediatr 2015; 135: e16-e23
Parto vaginal
n=83.433
Cesárea n=25.474
Perdida de peso en RNT
alimentados solo con pecho materno
V Flaherman. Pediatr 2015; 135: e16-e23
Pérdida Peso (%) 24 hrs
Parto vaginal
4,2
Cesarea
4,9
Pérdida Peso (%) 48 hrs
7,1
8
Pérdida Peso (%) 72 hrs
6,4
8,6
Pérdida Peso (%) 96 hrs
-
5,8
A 48 hrs de vida, pierden el 10% del PN
5%
10%
RN y pérdida de peso inicial
Pérdida de PN ≥ 5% en< 24 hrs:
OR 4,06 IC 3,69 a 4,46
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013 98: F488-F492
• La pérdida de ≥ 5% del peso de nacimiento antes
de las 24 hrs, predice eventual pérdida del 10%
• Considerar:
• Mayor riesgo de hipernatremia y deshidratación
• Apoyar lactancia materna
Flaherman VJ, Arch Dis Child F &N Ed 2013 ; 98: F488-F492
Volumen de Calostro el primer dia de vida
Santoro W. J Pediatr 2010; 156: 29-32
Las primeras 24 hrs de vida un RN
ingiere 15 ± 11 g de leche
Volumen de Producción de Leche
primeros 6 dias
Volúmenes de Leche Materna
Neville, Am J Clin Nutr 1988: 48:1375
17
Características de las madres que usan
C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45
fórmula intrahospitalaria I
variable
% uso de formula
IC
P
57,7
39,5
67,7
50.5 , 66.2
33 ,
45.1
55.8 , 83.4
<0,001
43,1
39,5
55,5
30.4 , 48.6
46.4 , 64.2
<0,020
32
69,8
23.8 , 39.2
54.5 , 83.6
<0,0001
(ajustado a intención de
amamantar
Educación materna: no college
Algún college
Planificó lactancia : < 3m
BMI materno:
≥6m
< 25
≥30
Tiempo 1ra mamada < 1hr
2-4 hrs
<0,043
Características de las madres que usan
C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45
fórmula intrahospitalaria I
variable
% uso de formula
IC
P
0,0001
(ajustado a intención de
amamantar
Fcia de mamadas, 1eras 24 hrs:
0-1
87.4
78.9 , 96.5
≥6
29,9
23.1 , 36
2-5
51,9
42.7 , 60.5
≥6
38,7
32.3 , 44.9
leve
51,8
45.8 , 58
severo
44,1
33.6 , 56.2
no
39,6
32.8 , 45.7
si
56
48.9 , 64
Fcia de mamadas, 24 – 48 hrs:
Dolor al pezón:
Uso de chupete:
0,0001
0,004
0,002
Disminución de lactancia asociada a uso de fórmula : manejo
Resulta de una mezcla de problemas: inadecuado o inoportuno
apoyo a la lactancia, nuevos problemas causados por uso
precoz de formula y chupete(baja prod de leche por menor
demanda del niño y/o rechazo del pecho)
• Identificar al niño que la necesita
• Usar fórmula solo cuando sea necesario
• Reducir la frecuencia del uso “necesario” de fórmula: apoyo, menor
separación del niño
• Mitigar los efectos adversos potenciales de este uso: extraerse leche
para mantener volumen, métodos alternativos de alimentación que
minimicen flujo, ej suplementador, vasito
• Corregir patrón disfuncional de succion: estimulación, sonda al dedo
Succión disfuncional (confusión de pezones)
Cuando se ha utilizado biberón o chupete, el recién
nacido puede confundir la forma de succionar
“muerde” el pezón y por ello no extrae leche y rechaza
posteriormente el pecho materno.
Succión nutritiva
La compresión ocurre cuando el pezón es
estrujado entre el paladar y la lengua
(movimientos peristálticos de la lengua que
quitan el fluido del pezón).
Relactador
Alimentación con vasito,
sonda al dedo
Estrategias
Evaluación de la Lactancia I
• Evaluar pérdida o ganancia de peso en relación al peso
nacimiento o control anterior
• Calcular crecimiento en peso promedio diario
• calcular aprox volumen de leche: peso pre y post
mamada, estimarlo por extracción
• Observar amamantamiento
• Evaluar patrón de succión: disfunción motora oral
Evaluación de la Lactancia II
• Bajo incremento de peso porque el aporte parece inadecuado,
buscar y tratar la causa antes de indicar el suplemento : >fcia de
mamadas, cada 2-3 hrs desde que empieza el amamantamiento,
alim en la noche, corregir patrón de succión alterado, estimular >
producción de leche
• Recomendar alimentación libre demanda
• Evitar uso de chupetes al menos durante el 1er mes de vida
Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014
Chile 56,3%
Cambios en los patrones de lactancia los
primeros 6m:
frecuencia de mamadas
J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407
Cambios en los patrones de lactancia los
primeros 6 m:
volumen leche
J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407
Cambios en los patrones de lactancia los primeros
6 m:
J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407
4 semanas
13 semanas
Fcia de mamadas x dia
7,6
6,6
Duración de alim (min)
36
29
Mayor intervalo entre mamadas (hrs)
4:45
7:35
Volumen de leche por alim (ml)
106
126
Máximo volumen de leche por alim (ml)
162
216
Volumen leche total 24 hrs
782
807
Cambios en los patrones de lactancia los
primeros 6m
J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407
• La razón mas frecuente para discontinuar lactancia
materna es la percepción de producción
insuficiente
• Existe gran variación en el patrón de
amamantamiento, el niño se hace mas eficiente
entre 1 y 3m (disminuye fcia y tiempo de
amamantamiento), pero el volumen de leche
ingerido es constante
• Considerar adecuación de lactancia evaluando
crecimiento del niño
Variabilidad de la composición
de macronutrientes en la leche
humana
g/dl
P 10
P 50
P 90
14 ds 1,03
28 ds 0,94
1,27
1,1
1,7
1,32
3 m 0,72
0,87
1,08
6 m 0,6
0,77
1,01
Prot
H de C
6,72
7,15
7,42
Lípidos
2,38
3,92
5,87
Rangos de composición de la LM
Michaelsen, J Clin Nutr 1994; 59:600
34
Estrategias para mejorar volumen
Factores que afectan la producción de leche
Amir. Austr Fam Phys 2006; 35:686
• Salud materna
• Anemia, hemorragia postparto, tabaquismo.
• Mamogénesis
• Insuf tejido mamario (ovario poliq), cirugía reductora
• Lactigénesis
• Retención placenta, retraso lactancia
• Galactopoiesis
• Mal drenaje mamario, frenillo corto
• Ingesta leche
• Restricción de frecuencia o duración de mamada
• Factores del niño
• Problemas clínicos (cardiopatías, pretérmino tardío)
Afectan el volumen de leche ya establecida la
lactancia
• Tabaquismo
• Obesidad pregestacional
• Desnutrición materna
• Ingesta hipocalórica < 1500 Kcal < 1800 Kcal dia
• Retorno al trabajo y factores sicológicos
• ¿Consumo de frutas y verduras?
Obesidad pre-gestacional y lactancia
J Barker. Am J Clin Nutr 2007; 86:404
Estudio Danés
N= 37459
Obesidad y lactancia
• Mayor efecto de obesidad pregestacional que incremento de peso en
embarazo
• ¿Obesidad en adolescencia?
• Base biológica
• También se observa en otros mamíferos
• Menor pick de prolactina frente a la succion
• Duración de lactancia diferente en madres obesas americanas o
danesas
• Modificable con una promoción y apoyo adecuado
• Retardo en lactogénesis II
Aumentan volumen una vez establecida la
lactancia
• Succión y Vaciamiento: remueven FIL: factor inhibitorio local
• Galactogogos
• Farmacológicos
• “Naturales”
• ¿Alimentos?
• Ingesta menos a 1500 – 1800 Kcal día (base de conocimiento popular de
efecto de ciertos cereales)
• Frutas y verduras
• Apoyo Psicosocial
Efecto de dieta materna
Dieta materna
Efecto
Menor energía
Menor volumen
Alta en carbohidratos
Aumento de TCM
Alta en lípidos saturados
Aumento saturados
Alta en poliinsaturados
Aumento poliinsaturados
Alta en pescado
Aumento DHA
Menor ingesta de Zinc, Yodo, Fluor
Menor contenido en la leche
Mayor consumo de frutas y verduras
Mayor duración de lactancia
Galactogogos: Domperidona, 10mg cada 6-8 hrs
C Paul, J Human Lactation 2015; 31: 57-63
Estudio
Diseño
Leche/día
(ml) DOMP
Leche/día (ml) Seguridad madre
CONTROL
Seguridad RN
Jantarasaengara
m et al. 2012 20
Doble ciego
RCT
Dia 4
191 ± 136
Dia 4
91 ± 60
D:boca seca (7 madres) Sin información
C: Sin efecto adverso
Campbell-Yeo et Doble ciego
al. 2010 12
RCT
dia 14
380 ± 201
Dia 14
250 ± 171
D: Sin efecto adverso
Sin efecto
C: Calambre abdominal adverso
leve (1 madre)
Petraglia et al.
1985 19
Doble ciego
Controlado
dia 10
673 ±44
dia 10
398 ± 45
Sin efecto adverso
Sin efecto
adverso
Da silva et al.
2001 18
Doble ciego
RCT
dia 7
183 ± 138
dia 7
66 ± 61
Sin efecto adverso
Sin efecto
adverso
Recordar que puede aumentar intervalo QT y provocar arritmias en susceptibles > 60a. recomendado x FDA ?
SE asocia a aumento de un 75% IC 55-95 del vol de leche
Galactogogo: Sulpiride dosis 50mg cada 8-12
hrs
J Pharm Pharmaceut. Sci 2010; 13 (2) 162-174
metodo
Principal resultado
RCT
Aum LM, aum PL
Doble ciego RCT
Aum LM, aum PL
Doble ciego
Aum LM, aum PL
Doble ciego RCT
Aum LM en primíparas, no
en multip
Efectos en la
madre
Transfer LM ©
Efectos en el
niño
3 mujeres cefalea
y fatiga
1 ug/l
ninguno
Aum LM diaria y aum PL
AAP no recomienda por efecto en el niño, letargo, hipoactividad, somnolencia
Galactogogos
J Pharm Pharmaceut. Sci 2010; 13 (2) 162-174
farmaco
dosis
Duracion Efectos en la madre
(semanas)
Efectos en el
niño
Recomenda
cion
Domperidona
10 mg x 3v
1-2
Mucosa seca, cefalea, alt GI,
arritmias cardiacas, muerte
súbita
No reportados
+++
Metoclorpramida
10-15 mg x
3v
1-4
Cefalea, ansiedad, insomnio,
manifest extrapiramidales
Disconfort intest
transitorio
++
Sulpiride
50 mg x 23v
1-4
Cefalea, fatiga, distonia ag,
disfunción endocrina, sint
extrapiramidales
No reportados
-
Clorpromazina
25 mg x 3v
1
Sint extrapiramidales, aum
peso
Letargia,
somnolencia,
comportamiento
reducido
-
Nombre común de la Mecanismo propuesto
Resultados de
hierba (nombre latín)Galactogogos herbales comunes
búsqueda
Shatavari (Asparagus
racemosus)
Tipo de estudio
2
1 RCT
1 Artículo
Torbangun (Coleus
amboinicus Lour)
Efecto estrogénico en glándulas
mamarias. Acción esteroidal de
saponinas en la planta.
Proliferación
de
células
mamarias secretoras
3
1 review, 1 RCT
1 Discusión focus group
Fenugreek (Trigonella
foenumgraecum)
Posiblemente
estrogénica;
estimula la producción de sudor
24
2 RCT 7 reviews, 1 caso
estudio. 1 ensayo
fitoquímico.1 comentario
Fennel (Foeniculum
vulgare)
Milk thistle (Silybum
marianum)
Chasteberry (Vitex agnus
castus)
Posiblemente estrogénico
12
Desconocido,
estrogénico
Estrogénico
hormonal)
posiblemente
255
(modulador
16
1 case report
2 reviews
4 reviews
1 RCT
3 reviews, 2 ensayos
fitoquímicos, 1 monografía
Goat´s rue (Galega
officinalis)
Desconocido
3
1 review
Hierbas como galactogogos
Systematic Review of the Efficacy of Herbal Galactogogues
J Hum Lact 2013 ; 29: 154-162
• Se analizan galactogogos :
Shatavari
Torbangun
Fenugreek
Silymarina
Galega officinalis
• Resultados contradictorios
• Problemas de diseño, definiciones y sistematización de resultados
No hay evidencia para recomendación
Tips para una Lactancia Materna exitosa
• Apego,
• Iniciar la lactancia materna antes de la primera hora después del parto, lo
que permite que el bebé esté piel a piel, en el pecho
• La mejor posición es aquella que es cómoda para la mujer y permite que
el bebé tome el pecho, succione y trague fácilmente
• Acople: bebé abre su boca grande se acopla cubriendo aréola y pezón
pezón
Tips para una Lactancia Materna exitosa
• Evaluar pérdida o ganancia de peso en relación al
peso nacimiento o control anterior
• Calcular crecimiento en peso promedio diario
• calcular aprox volumen de leche: peso pre y post
mamada, estimarlo por extracción
• Observar amamantamiento
• Evaluar prospectivamente el uso de formula de
modo que pueda ser reducida
• Estimular producción de leche materna aum fcia
de mamadas y/o extracción
• Evaluar patrón de succión: disfunción motora oral
Tips para una Lactancia Materna
exitosa
• Bajo incremento de peso porque el aporte parece
inadecuado, buscar y tratar la causa antes de indicar el
suplemento : >fcia de mamadas, cada 2-3 hrs desde que
empieza el amamantamiento, alim en la noche, corregir
patrón de succión alterado, estimular > producción de
leche
• Recomendar alimentación libre demanda
• Evitar uso de chupetes al menos durante el 1er mes de
vida
• Recomendar a la madre alimentación sana , verduras y
frutas 5-7 porciones/dia y pescado 3 veces por semana
Conclusiones
La composición de la LM es variada, así como lo es
la biología humana, puede tener alteraciones,
pero es el producto de millones de años de evolución
mas adecuado para la alimentación del recién nacido y lactante
51
Gracias
Encuesta nac LM Minsal 2014
Lactancia Materna exclusiva a 6m en prematuros
Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014
n= 11890
% RNT alimentados al pecho exclusivo, parcial
y fórmula
RNT sanos n° = 1246
Hong Kong
Primeras 24 y 48 hrs de vida
Tiempo (hrs) en que se dio la primera
suplementación con fórmula
RNT sanos n° = 1246
Hong Kong
Primeras 24 y 48 hrs de vida
Volumen de Producción de Leche
Producción 6m = 854 g/d
Primeros 8 dias post parto
Volumen de Transferencia de Leche.
Promedio obtenido por peso del niño.
Metanálisis
Pediatris Clin NA 2001
Lactancia Materna Exclusiva
en Chile: 2005-2008-2010
100
90
80
70
60
2005
50
2008
2010
40
30
20
10
0
1m
12m LM +
sólidos
3m
6m
12m
DEIS MINSAL
61
Lactancia exclusiva hasta 4m: condiciones
Eur J Pediatr (2015) 174:533–540
Juliana F. Lindau
asociadas
&
condicion
N=542
OR
(95% IC)
P
Nivel educacional
alto
Clases antenatales
Usa chupete 2 s
post parto
Fumar alguna vez
2 cond psicol
alteradas
Cesarea planif
2,38 (1,38-4,20)
0,003
Lactancia exclusiva hasta 4m: condiciones
Eur J Pediatr (2015) 174:533–540
Juliana F. Lindau
asociadas
&
CONDICIÓN
N = 542
OR (95% IC)
P
Nivel educacional alto
Clases antenatales
Usa chupete 2 S post
parto
Fumar algún vez
2 condiciones
psicológicas alteradas
Cesárea planificada
No: 363 (67.0%)
Si: 179 (33%)
1
0.52 (0.32-0.82)
0.006
No: 369 (68.1%)
Si: 173 (31.9%)
1
0.89 (0.55-1.46)
0.05
64 (11.8%)
3.52 (1.22-10.1)
0.02
No: 186 (34.3%)
Si: 356 (65.7%)
1
0.89 (0.55-1.46)
0.65
Factores relacionados con menor riesgo de
usar suplemento con formula
RNT sanos n° = 1246
Hong Kong
Primeras 24 y 48 hrs de vida
Hacer tabla con factores
asociados a menor suplemento
con fórmula
Factores relacionados con mayor riesgo de
usar suplemento con formula
RNT sanos n° = 1246
Hong Kong
Primeras 24 y 48 hrs de vida
Hacer tabla con factores
asociados a menor suplemento
con fórmula
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LM 2015 Estrategias - Fundación Lucas Sierra